Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: przyczyny, objawy, leczenie

Zgodnie z terminologią medyczną zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych nazywane jest bardziej poprawnie zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, ponieważ w tej chorobie zakaźnej proces zapalny obejmuje nie tylko błony mózgu, ale także jego substancję. [ 1 ]

Epidemiologia

Jak pokazują statystyki kliniczne, w połowie przypadków nie udaje się ustalić czynnika etiologicznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

Zapalenie opon mózgowych i mózgu wywołane przez bakterię Listeria występuje u 20% noworodków i osób starszych, a śmiertelność wynosi 22%.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu o podłożu gruźliczym stanowi około 6% wszystkich przypadków gruźlicy pozapłucnej, jest to jednak najcięższa pozapłucna postać tej choroby, charakteryzująca się wysoką śmiertelnością. [ 2 ]

W przypadku różyczki, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest uważane przez specjalistów za powikłanie neurologiczne, którego częstość występowania nie przekracza jednego przypadku na pięć tysięcy chorych.

Herpeswirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych stanowi około 10% wszystkich przypadków tej choroby. Roczna zapadalność na opryszczkowe zapalenie mózgu wynosi około 2 do 4 przypadków na 1 000 000 mieszkańców na całym świecie. Tylko jedna trzecia przypadków uszkodzenia błony i tkanki mózgowej jest wynikiem pierwotnego zakażenia wirusem HSV typu 1 i 2; w pozostałych przypadkach zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest związane z aktywacją utajonej infekcji już obecnej w organizmie. [ 3 ]

Przyczyny zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Główną przyczyną zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych są zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze i pasożytnicze. [ 4 ]

Zapalenie wirusowe opon mózgowych (mózgu) z równoczesnym procesem zapalnym w substancji mózgowej (cerebrum materia) może być wywołane przez:

• wirusy opryszczki pospolitej HSV1 i HSV2 (genitalne); [ 5 ]
• Wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV3) – wirus ospy wietrznej; [ 6 ]
• Wirus różyczki (RuV) z rodziny Matonaviridae – wirus różyczki; [ 7 ]
• wirus odry (wirus Morbilli ); [ 8 ]
• Arbowirus RNA z rodziny Flaviviridae – wirus kleszczowego zapalenia mózgu (lub arbowirus). [ 9 ], [ 10 ]

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może być wywołane przez meningokoki (Neisseria meningitidis), bakterie listerii (Listeria monocytogenes), bakterie Mycobacterium tuberculosis (czynnik wywołujący gruźlicę), a także przez Treponema blada (Treponema pallidum), co prowadzi do rozwoju kiły. Jednocześnie stopniowo rozwijające się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w gruźlicy jest w istocie jedną z jej pozapłucnych postaci – gruźlicą układu nerwowego, a uszkodzenie mózgu przez T. pallidum można określić jako kiłowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, kiłę naczyniowo-mózgową lub kiłę układu nerwowego. [ 11 ], [ 12 ]

Zakażenia grzybicze związane z uszkodzeniem mózgu obejmują naturalnie występujące kryptokoki (Cryptococcus neoformans) oraz, w rzadkich przypadkach, endemiczne zakażenia grzybicze, takie jak Histoplasma capsulatum, które najczęściej powodują grzybicę płuc. Jednak według niektórych danych uszkodzenie OUN obserwuje się w 5-10% przypadków rozsianej histoplazmozy. [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pierwotniaki pasożytnicze, które mogą zakażać ludzi i powodować zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, obejmują:

• mieszkaniec wód słodkich Naegleria fowleri - jednokomórkowa ameba Naegleria fowleri z typu Percolozoa;
• Toxoplasma gondii, którą można się zarazić poprzez kontakt z żywnością lub odchodami kotów zawierającymi oocysty tego wewnątrzkomórkowego pasożyta.

Czynniki ryzyka

Głównymi czynnikami ryzyka rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu są problemy z układem odpornościowym: osłabienie sił obronnych organizmu.

Z kolei odporność organizmu obniża się przy częstych infekcjach o różnej lokalizacji, przy obecności ognisk przewlekłego zakażenia (np. w uchu środkowym, zatokach przynosowych) lub postępujących nowotworach, bezpośrednio po szczepieniach, w związku z terapią przeciwnowotworową i immunosupresyjną.

Ryzyko wystąpienia takiego stanu zapalnego jest większe u noworodków i dzieci w pierwszych latach życia, osób starszych, kobiet w ciąży, pacjentów zakażonych wirusem HIV, a także u osób z istniejącymi chorobami autoimmunologicznymi, ciężką dysfunkcją narządów i cukrzycą.

Ryzyko wystąpienia kiły układu nerwowego, podobnie jak gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, wzrasta w przypadkach, gdy choroba nie jest leczona we wczesnym stadium.

Kąpiel w słodkiej wodzie (w tym w aquaparkach) zwiększa ryzyko inwazji ameby Naegleria fowleri i rozwoju pierwotniakowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zwłaszcza u dzieci.

Patogeneza

Odpowiadając na pytanie, czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest zaraźliwe, czy nie, eksperci wskazują, że człowiek może zarazić się wirusami (o których wspomniano wcześniej) od innej osoby, ale samo zapalenie mózgu nie jest przenoszone z osoby na osobę.

Ale meningokoki (Neisseria meningitidis) mogą być przenoszone od osoby chorej - w okresie prodromalnym zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (który trwa 4-6 dni). W kiłowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych uszkodzenie błon i tkanek mózgu jest wynikiem reaktywacji treponema podczas nieleczonej kiły (która jest przenoszona drogą płciową i przez kontakty domowe). Chociaż patogeneza kiły układu nerwowego nie została w pełni zbadana, zakłada się, że infekcja, rozprzestrzeniająca się przez krew i limfę, może gromadzić się w tkankach sąsiadujących z naczyniami, a następnie powodować zapalenie i obliterację (zwężenie światła) naczyń, które dostarczają krew do mózgu i jego błon.

Listerią można zarazić się poprzez zanieczyszczone produkty spożywcze. Bakterie te zakażają leukocyty krwi i limfy, a wraz z nimi, pokonując barierę krew-mózg, wnikają do mózgu. Tam się rozmnażają, tworząc ziarniniaki, co prowadzi do ogniskowej martwicy tkanek.

Wiriony wirusowe po zetknięciu się z komórkami błon śluzowych przyłączają się do receptorów na ich powierzchni i poprzez fagocytozę, bezpośrednie uwolnienie kwasów nukleinowych genomu lub fuzję kapsydu wirusa z błoną komórkową gospodarza, uszkadzają tkanki, wywołując ochronną reakcję antygenową w postaci stanu zapalnego.

Wirus kleszczowego zapalenia mózgu przenoszony jest drogą transmisji: przez ukąszenia kleszczy ixodidowych. A patogeneza polega na dystrofii neuronów mózgowych i ich martwicy w wyniku wniknięcia wirusa do ogólnego krwiobiegu przez śródbłonek naczyniowy, którego komórki są uszkadzane przez wirusowe enzymy cytolityczne. Po wniknięciu do płynu mózgowo-rdzeniowego wirus atakuje opony mózgowe i neuroglej.

Kryptokoki, podobnie jak zarodniki histoplazmy, dostają się do organizmu wraz z wdychanym powietrzem, a mechanizm ich działania polega na uszkodzeniu komórek żernych, w których patogen przechodzi przez barierę krew-mózg (mikrobiolodzy nazywają tę drogę mechanizmem konia trojańskiego), przenika do krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego, a następnie do mózgu, gdzie grzyby dalej się namnażają, tworząc kolonie.

Kiedy woda zakażona trofozoitami Naegleria fowleri dostanie się do jamy nosowej, infekcja utrzymuje się na nabłonku węchowym, oddziałując na jego receptory i przenikając przez nerw węchowy czaszki za blaszką sitową kości między jamą nosową a czaszkową, a następnie do błon i tkanek mózgowych. Trofozoity amebowe wchłaniają komórki tkanki mózgowej, niszcząc je całym zestawem swoich enzymów.

Objawy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

W zależności od patogenu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, jego pierwsze objawy pojawiają się po różnym czasie i są wyrażone z różną intensywnością. Najczęściej są to osłabienie, ogólne złe samopoczucie, ból głowy i gwałtowny wzrost temperatury (˂ +39°C).

Następnie pojawia się sztywność mięśni szyi, wrażliwość na jasne światło, niewyraźne i podwójne widzenie, problemy z mową lub słuchem.

Objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych odkleszczowego zaczynają się po upływie jednego do trzech tygodni od ukąszenia kleszcza (często ludzie po prostu tego nie zauważają) i mogą obejmować ból głowy, gorączkę, bóle mięśni i stawów, nudności, dezorientację. Następnie występują drgawki, utrata czucia lub paraliż niektórych obszarów twarzy lub ciała; pacjenci mogą zapaść w śpiączkę. [ 16 ]

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu wywołane przez wirus HSV1 rozpoczyna się bólem głowy i gorączką trwającymi 5–6 dni, po których następują drżenia i drgawki, osłabienie mięśni, halucynacje oraz zaburzenia świadomości i zachowania.

Krwotoczne zapalenie błon i tkanek mózgowych w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu wywołanym przez pełzaka rozwija się szybko i w większości przypadków kończy się zgonem.

W przypadku obecności Listeria monocytogenes może rozwinąć się ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z ropniami podkorowymi w takich strukturach jak wzgórze i rdzeń przedłużony.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci w pierwszym roku życia objawia się takimi objawami, jak gorączka, letarg, brak wybudzania się na karmienie, wymioty, spastyczność mięśni szkieletowych ciała, drażliwość i uwypuklenie ciemiączka przedniego. [ 17 ]

Komplikacje i konsekwencje

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest niebezpieczne ze względu na powikłania i konsekwencje, [ 18 ] do których należą:

• wodogłowie prowadzące do nadciśnienia wewnątrzczaszkowego;
• uszkodzenie nerwów czaszkowych, co prowadzi do problemów z mową, połykaniem, wzrokiem, słuchem, koordynacją ruchów, pamięcią;
• powstanie torbieli śródmózgowej;
• drgawki o różnym nasileniu, w tym uogólnione;
• zatrzymanie funkcji kory mózgowej i rozwój zespołu apalicznego.
• problemy z pamięcią, zmiany osobowości i zachowania, problemy z mową i językiem

U dzieci występują zaburzenia rozwoju umysłowego i psychologicznego, a w przypadku zapalenia o etiologii opryszczkowej często dochodzi do zajęcia tkanek płatów czołowych mózgu, co powoduje zmiany w zachowaniu i osobowości.

Konsekwencjami kiłowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (kiły nerwów) są: więzadło krzyżowe, niedowład ogólny, porażenie spastyczne i postępujące, zaburzenia okulistyczne oraz częściowa utrata zdolności poznawczych.

Uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego i pajęczynówka rdzenia kręgowego — oprócz zaburzeń chodu i zmian poznawczych — stanowią poważne powikłania kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

W zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych na skutek silnego obrzęku i uszkodzenia mózgu rozwija się śpiączka, więcej szczegółów można znaleźć w artykule – Śpiączka mózgowa.

Diagnostyka zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Im wcześniej rozpozna się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, tym szybciej można rozpocząć leczenie, zwiększając szanse pacjenta na wyzdrowienie.

Przede wszystkim przeprowadza się badanie, zbiera wywiad i identyfikuje objawy kliniczne. Wykonuje się następujące badania: ogólne badanie krwi, badanie krwi na obecność przeciwciał (IgM i IgG) przeciwko wirusom, na RW; analizę serologiczną surowicy krwi; ogólną, PCR i mikrobiologiczną analizę płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) - w celu ustalenia rodzaju zakażenia patogennego.

Stosuje się diagnostykę instrumentalną: neuroobrazowanie z wykorzystaniem tomografii komputerowej mózgu lub obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) oraz elektroencefalografię (EEG) do monitorowania aktywności elektrycznej mózgu. [ 19 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa obejmuje wirusowe zapalenie mózgu i rdzenia, autoimmunologiczne zapalenie mózgu, karcynomatozę opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego itp. Ważne jest również różnicowanie wirusowego i bakteryjnego (lub grzybiczego) zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

Leczenie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Leczenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, podobnie jak leczenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, polega na wyeliminowaniu przyczyny leżącej u podłoża choroby, łagodzeniu objawów i wspomaganiu funkcji organizmu. Zazwyczaj zapalenie błon i tkanek mózgu leczy się na oddziale intensywnej terapii. [ 20 ]

Jak leczyć meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przeczytaj w publikacji - Zakażenie meningokokowe

Więcej o leczeniu listeriozy i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych antybiotykami można przeczytać w artykule - Listerioza

W przypadku zapalenia o etiologii gruźliczej stosuje się antybiotyk ryfampicynę ( Macox ), a w przypadku kiły układu nerwowego penicylinę i ceftriakson (Cefamed, Triaxone).

W przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii wirusowej podaje się glikokortykosteroidy, np. deksametazon. A jeśli zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest wywołane przez wirusy HSV1, HSV2 lub Varicella zoster, podaje się pozajelitowo lek przeciwwirusowy Acyclovir lub Ganciclovir.

Leczenie kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu przebiega w ten sam sposób, co leczenie kryptokokowego zapalenia opon mózgowych: antybiotykiem polienowym - amfoterycyną B i fungicydem - flucytozyną.

Liposomalną amfoterycynę B stosuje się również w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez Histoplasma; w takim przypadku zaleca się długotrwałe podawanie leku grzybobójczego Itrakonazolu (Itracon, Sporagal) w postaci kapsułek lub tabletek Ketokonazolu.

Roczna zapadalność na opryszczkowe zapalenie mózgu wynosi około 2 do 4 przypadków na 1 000 000 osób na całym świecie. Tylko jedna trzecia przypadków uszkodzenia błony i tkanki mózgowej jest wynikiem pierwotnego zakażenia wirusem HSV typu 1 i 2; w pozostałych przypadkach zapalenie opon mózgowych jest związane z aktywacją już utajonej infekcji w organizmie.

Ponadto, w celu podtrzymania funkcji organizmu i złagodzenia objawów, stosuje się intensywną terapię poprzez infuzje dożylne.

Zapobieganie

Na szczęście profilaktyka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych nie ogranicza się do przestrzegania zasad higieny osobistej i stosowania środków odstraszających kleszcze, co może zapobiec zakażeniu. [ 21 ]

Istnieją skuteczne szczepionki, dlatego należy zaszczepić się przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu, ospie wietrznej i zakażeniu meningokokowemu.

Prognoza

Nie wszystkie przypadki zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych mają dobre rokowanie: zależy ono od rodzaju zakażenia, ciężkości choroby i czasu wdrożenia leczenia.

W łagodnych przypadkach, przy niewielkich objawach lub ich braku, pacjenci wracają do zdrowia w ciągu kilku tygodni, chociaż ustąpienie następstw neurologicznych może potrwać kilka miesięcy. [ 22 ]

W ciężkich przypadkach możliwe jest nieodwracalne uszkodzenie mózgu lub śmierć. Śmiertelność w przypadkach zapalenia błon i tkanek mózgowych szacuje się na około 10%, w przypadkach zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez HSV - na 20%, a w przypadkach uszkodzenia mózgu przez amebę Naegleria fowleri - na prawie 98%.