Przepuklina przeponowa

Przepuklina otworu przełykowego przepony (przepuklina przeponowa) jest przewlekłą nawracającą chorobą układu pokarmowego związaną z przemieszczeniem przełyku brzusznego, wpustu, górnej części żołądka, a czasami pętli jelitowych przez otwór przełykowy przepony do klatki piersiowej (śródpiersia tylnego). Jest to wypuklina żołądka przez otwór przełykowy przepony. Większość przepuklin jest bezobjawowa, ale postęp refluksu kwasu może powodować objawy choroby refluksowej przełyku (GERD). Diagnozę ustala się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego z połknięciem baru. Leczenie jest objawowe, jeśli występują objawy GERD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Przepuklina otworu przełykowego przepony (przepuklina przeponowa) jest bardzo powszechną chorobą. Występuje u 0,5% całej populacji dorosłych, a u 50% chorych nie daje żadnych objawów klinicznych i dlatego nie jest diagnozowana.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny przepuklina przeponowa

Przyczyna przepukliny przeponowej jest nieznana, ale uważa się, że przepuklina rozworu przełykowego może wystąpić z powodu rozciągnięcia więzadeł powięziowych między przełykiem a rozworem przeponowym (otwór w przeponie, przez który przechodzi przełyk). W przypadku przepukliny rozworu przełykowego ślizgowego najczęstszym typem jest ten, w którym połączenie żołądkowo-przełykowe i część żołądka wychodzą ponad przeponą. W przypadku przepukliny rozworu przełykowego przyprzełykowego połączenie żołądkowo-przełykowe znajduje się w swojej normalnej pozycji, ale część żołądka przylega do przełyku. Przepukliny mogą również wychodzić przez inne defekty w przeponie.

Przesuwna przepuklina przeponowa jest powszechna i jest przypadkowo diagnozowana na zdjęciu rentgenowskim u ponad 40% populacji. Dlatego związek przepukliny z objawami jest niejasny. Chociaż większość pacjentów z GERD ma pewien odsetek przepuklin rozworu przełykowego, mniej niż 50% pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego ma GERD.

Patogeneza

Jak wiadomo, przełyk przechodzi przez otwór przełykowy przepony przed wejściem do części sercowej żołądka. Otwór przełykowy przepony i przełyk są połączone bardzo cienką błoną tkanki łącznej, która hermetycznie oddziela jamę brzuszną od klatki piersiowej. Ciśnienie w jamie brzusznej jest wyższe niż w klatce piersiowej, więc w pewnych dodatkowych warunkach błona ta rozciąga się, a część brzuszna przełyku z częścią części sercowej żołądka może przesunąć się do jamy klatki piersiowej, tworząc przepuklinę przeponową.

W rozwoju przepukliny otworu przełykowego przepony (przepukliny przeponowej) decydującą rolę odgrywają trzy grupy czynników:

• osłabienie struktur tkanki łącznej, które wzmacniają przełyk w miejscu otwarcia przepony;
• wzrost ciśnienia śródbrzusznego;
• pociąganie przełyku ku górze w przypadku dyskinezy przewodu pokarmowego i chorób przełyku.

Osłabienie struktur tkanki łącznej wzmacniających przełyk w miejscu otwarcia przepony

Osłabienie aparatu więzadłowego i tkanek otworu przełykowego przepony rozwija się wraz z wiekiem człowieka na skutek procesów inwolucyjnych, dlatego przepuklina otworu przełykowego przepony (przepuklina przeponowa) jest obserwowana głównie u pacjentów powyżej 60 roku życia. Zmiany dystroficzne zachodzą w strukturach tkanki łącznej, które wzmacniają przełyk w otworze przepony, tracą elastyczność i zanikają. Taka sama sytuacja może wystąpić u osób niewytrenowanych, astenicznych, a także u osób z wrodzonym osłabieniem struktur tkanki łącznej (na przykład płaskostopie, zespół Marfana itp.).

W wyniku procesów dystroficznych inwolucyjnych w aparacie więzadłowym i tkankach otworu przełykowego przepony dochodzi do jej znacznego rozszerzenia i powstania „otworu przepuklinowego”, przez który część brzuszna przełyku lub sąsiednia część żołądka może przedostać się do jamy klatki piersiowej.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne

Zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne odgrywa ogromną rolę w rozwoju przepukliny przeponowej i może być uważane w niektórych przypadkach za bezpośrednią przyczynę choroby. Wysokie ciśnienie wewnątrzbrzuszne przyczynia się do realizacji osłabienia aparatu więzadłowego i tkanek otworu przełykowego przepony i penetracji brzusznej części przełyku przez otwór przepuklinowy do jamy klatki piersiowej.

Wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego obserwuje się przy silnych wzdęciach, ciąży, niekontrolowanych wymiotach, silnym i uporczywym kaszlu (przy przewlekłych nieswoistych chorobach płuc), wodobrzuszu, obecności dużych guzów w jamie brzusznej, przy nagłym i długotrwałym napięciu mięśni przedniej ściany brzucha oraz znacznej otyłości.

Wśród powyższych przyczyn szczególnie ważną rolę odgrywa uporczywy kaszel. Wiadomo, że 50% pacjentów z przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli ma przepuklinę otworu przełykowego przepony.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Trakcja przełyku w górę w przypadkach dyskinezy żołądkowo-jelitowej i chorób przełyku

Dyskineza przewodu pokarmowego, w szczególności przełyku, jest szeroko rozpowszechniona wśród populacji. W hipermotorycznej dyskinezie przełyku jego podłużne skurcze powodują trakcję (ciągnięcie) przełyku w górę i mogą w ten sposób przyczynić się do rozwoju przepukliny otworu przełykowego przepony, zwłaszcza w przypadku osłabienia jej tkanek. Choroby czynnościowe przełyku (dyskineza) bardzo często obserwuje się w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, przewlekłym zapaleniu trzustki i innych chorobach układu pokarmowego. Być może dlatego przepukliny otworu przełykowego przepony często obserwuje się w wyżej wymienionych chorobach.

Rozróżnia się triadę Kastena (przepuklina przełykowa przepony, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, wrzód dwunastnicy) i triadę Sainta (przepuklina przełykowa przepony, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, uchyłek jelita grubego).

Mechanizm trakcyjny powstawania przepukliny otworu przełykowego przepony jest ważny w takich chorobach przełyku, jak chemiczne i termiczne owrzodzenia przełyku, wrzód trawienny przełyku, refluksowe zapalenie przełyku itp. W tym przypadku przełyk skraca się w wyniku bliznowaciejącego procesu zapalnego i jest trakcyjny ku górze („wciągany” do jamy klatki piersiowej).

W procesie rozwoju przepukliny ujścia przełykowego przepony obserwuje się sekwencję penetracji różnych odcinków przełyku i żołądka do jamy klatki piersiowej - najpierw brzusznego odcinka przełyku, następnie wpustu, a następnie górnego odcinka żołądka. W początkowych stadiach przepuklina ujścia przełykowego przepony jest wślizgowa (przejściowa), tj. przejście brzusznej części przełyku do jamy klatki piersiowej następuje okresowo, z reguły w momencie gwałtownego wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Z reguły przemieszczenie brzusznej części przełyku do jamy klatki piersiowej przyczynia się do rozwoju osłabienia dolnego zwieracza przełyku, a w konsekwencji refluksu żołądkowo-przełykowego i refluksowego zapalenia przełyku.

Objawy przepuklina przeponowa

Większość pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego jest bezobjawowa, ale mogą występować bóle w klatce piersiowej i inne objawy refluksu. Przepukliny rozworu przełykowego są zazwyczaj bezobjawowe, ale w przeciwieństwie do przepukliny rozworu przełykowego mogą ulec uduszeniu i powikłaniom przez uduszenie. Utajone lub masywne krwawienie z przewodu pokarmowego może powikłać każdy rodzaj przepukliny.

W 50% przypadków przepuklina przeponowa może przebiegać utajona lub z bardzo niewielkimi objawami i być po prostu przypadkowym znaleziskiem podczas badania rentgenowskiego lub endoskopowego przełyku i żołądka. Dość często (u 30-35% pacjentów) na pierwszy plan obrazu klinicznego wysuwają się zaburzenia rytmu serca (ekstrasystolia, tachykardia napadowa) lub ból w okolicy serca (kardialia niewieńcowa), co powoduje błędy diagnostyczne i nieskuteczne leczenie przez kardiologa.

Poniżej przedstawiono najbardziej charakterystyczne objawy kliniczne przepukliny przeponowej.

[ 26 ]

Ból

Najczęściej ból jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza i rozprzestrzenia się wzdłuż przełyku; rzadziej ból promieniuje do pleców i okolicy międzyłopatkowej. Czasami obserwuje się ból o charakterze pasowym, co prowadzi do błędnego rozpoznania zapalenia trzustki.

U około 15-20% pacjentów ból jest zlokalizowany w okolicy serca i mylony jest z dusznicą bolesną lub nawet zawałem mięśnia sercowego. Należy również wziąć pod uwagę, że możliwe jest połączenie przepukliny przeponowej i choroby wieńcowej, zwłaszcza że przepukliny przeponowe często występują w podeszłym wieku, który również charakteryzuje się chorobą wieńcową.

W diagnostyce różnicowej bólu powstającego w wyniku przepukliny przeponowej bardzo ważne jest uwzględnienie następujących okoliczności:

• ból pojawia się najczęściej po jedzeniu, zwłaszcza dużych posiłków, w czasie wysiłku fizycznego, podnoszenia ciężarów, kaszlu, wzdęć, w pozycji leżącej;
• ból ustępuje lub zmniejsza się po odbijaniu, wymiotach, wzięciu głębokiego oddechu, przyjęciu pozycji pionowej, a także po przyjęciu środków alkalicznych i wody;
• bóle są rzadko bardzo silne, najczęściej umiarkowane i tępe
• Ból nasila się przy pochylaniu się do przodu.

Przyczyną bólu w przepuklinie przeponowej są następujące główne mechanizmy:

• ucisk zakończeń nerwowych i naczyniowych wpustu i dna żołądka w okolicy ujścia przełyku przepony w momencie ich penetracji do klatki piersiowej;
• agresywne działanie kwasu żołądkowego na treść żołądka i dwunastnicy;
• rozciąganie ścian przełyku w refluksie żołądkowo-przełykowym;
• hipermotoryczna dyskineza przełyku, rozwój skurczu serca;
• W niektórych przypadkach rozwija się skurcz odźwiernika.

W przypadku powikłań zmienia się charakter bólu w przepuklinie przeponowej. Na przykład, wraz z rozwojem solaritis, ból w nadbrzuszu staje się uporczywy, intensywny, nabiera charakteru piekącego, nasila się przy nacisku na obszar projekcji splotu słonecznego, słabnie w pozycji kolanowo-łokciowej i przy pochyleniu do przodu. Po jedzeniu nie ma istotnych zmian w zespole bólowym. Wraz z rozwojem perivisceritis, bóle stają się tępe, tępe, ciągłe, lokalizują się wysoko w nadbrzuszu i okolicy wyrostka mieczykowatego mostka.

W przypadku uwięźnięcia worka przepuklinowego w otworze przepuklinowym charakterystyczny jest stały, silny ból za mostkiem, czasami o charakterze kłującym, promieniujący do okolicy międzyłopatkowej.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Niewydolność serca, refluks żołądkowo-przełykowy, refluksowe zapalenie przełyku

W przypadku przepukliny przeponowej naturalnie rozwija się choroba refluksowa przełyku.

Do tej grupy zaliczają się następujące objawy przepukliny przeponowej:

• odbijanie kwaśnej treści żołądkowej, często zmieszanej z żółcią, co powoduje gorzki smak w ustach. Możliwe jest odbijanie powietrza. Odbijanie występuje wkrótce po jedzeniu i jest często bardzo wyraźne. Według V. Kh. Vasilenko i AL Grebenev (1978) nasilenie odbijania zależy od rodzaju przepukliny przeponowej. Przy utrwalonej przepuklinie sercowo-rdzeniowej odbijanie jest bardzo wyraźne. Przy nieutrwalonej przepuklinie sercowo-rdzeniowej lub utrwalonej przepuklinie przeponowej serca odbijanie jest mniej wyraźne;
• regurgitacja (odbijanie) - występuje po jedzeniu, zwykle w pozycji poziomej, często w nocy („objaw mokrej poduszki”). Najczęściej regurgitacja występuje po niedawno spożytym jedzeniu lub przy kwaśnej treści żołądkowej. Czasami objętość zwróconych mas jest dość duża i może prowadzić do rozwoju zachłystowego zapalenia płuc. Regurgitacja jest najbardziej typowa dla przepuklin sercowo-rdzeniowych i przeponowych serca. Regurgitacja jest spowodowana skurczami własnymi przełyku, nie jest poprzedzona nudnościami. Czasami zwrócona treść jest żuta i ponownie połykana;
• dysfagia - trudności w przechodzeniu pokarmu przez przełyk. Dysfagia nie jest objawem stałym, może pojawiać się i znikać. Charakterystyczną cechą przepukliny przeponowej jest to, że dysfagia najczęściej występuje przy spożywaniu płynnych lub półpłynnych pokarmów i jest prowokowana przez picie zbyt gorącej lub zbyt zimnej wody, jedzenie zbyt szybko lub przez czynniki psychotraumatyczne. Pokarm stały przechodzi przez przełyk nieco lepiej (paradoksalna dysfagia Lichtensterna). Jeśli dysfagia staje się stała i traci swój „paradoksalny” charakter, należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z rakiem przełyku i podejrzewać powikłania przepukliny przeponowej (uwięzienie przepukliny, rozwój wrzodu trawiennego przełyku, zwężenie przełyku);
• ból zamostkowy przy połykaniu pokarmu - pojawia się, gdy przepuklina przeponowa jest powikłana refluksowym zapaleniem przełyku; w miarę ustępowania zapalenia przełyku ból zmniejsza się;
• zgaga jest jednym z najczęstszych objawów przepukliny przeponowej, zwłaszcza przepukliny osiowej. Zgaga występuje po jedzeniu, w pozycji poziomej i szczególnie często występuje w nocy. U wielu pacjentów zgaga jest bardzo wyraźnie wyrażona i może stać się wiodącym objawem przepukliny przeponowej;
• czkawka - może wystąpić u 3-4% chorych z przepukliną przeponową, głównie z przepukliną osiową. Cechą charakterystyczną czkawki jest jej czas trwania (kilka godzin, a w najcięższych przypadkach nawet kilka dni) i zależność od przyjmowania pokarmów. Pochodzenie czkawki tłumaczy się podrażnieniem nerwu przeponowego przez worek przepuklinowy i zapaleniem przepony (diaphragmatitis);
• pieczenie i ból języka - nietypowy objaw przepukliny przeponowej, może być spowodowany cofaniem się treści żołądkowej lub dwunastniczej do jamy ustnej, a czasem nawet do krtani (rodzaj „palenia żołądkowego” języka i krtani). Zjawisko to powoduje ból języka i często chrypkę;
• częste połączenie przepukliny przeponowej z patologią układu oddechowego - zapalenie tchawicy i oskrzeli, obturacyjne zapalenie oskrzeli, ataki astmy oskrzelowej, zachłystowe zapalenie płuc (zespół oskrzelowo-przełykowy). Spośród powyższych objawów szczególnie ważne jest zachłyśnięcie treścią żołądkową do dróg oddechowych. Z reguły obserwuje się to w nocy, podczas snu, jeśli pacjent krótko przed snem zjadł obfitą kolację. Występuje atak uporczywego kaszlu, często z towarzyszącym duszeniem się i bólem za mostkiem.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Badanie przedmiotowe pacjenta

Gdy sklepienie żołądka z pęcherzykiem powietrza w środku znajduje się w jamie klatki piersiowej, podczas opukiwania można usłyszeć dźwięk bębenkowy w przestrzeni przykręgosłupowej po lewej stronie.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Zespół anemiczny

Wskazane jest wyodrębnienie tego zespołu jako najważniejszego w obrazie klinicznym, ponieważ często wysuwa się na pierwszy plan i maskuje inne objawy przepukliny przeponowej. Z reguły niedokrwistość wiąże się z powtarzającymi się ukrytymi krwawieniami z dolnego przełyku i żołądka spowodowanymi przez refluksowe zapalenie przełyku, nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka, a czasami wrzody trawienne dolnego przełyku. Niedokrwistość jest niedoborem żelaza i objawia się wszystkimi charakterystycznymi dla niej objawami. Najważniejsze objawy kliniczne niedokrwistości z niedoboru żelaza: osłabienie, zawroty głowy, ciemnienie oczu, blada skóra i widoczne błony śluzowe, zespół syderopenii (suchość skóry, zmiany troficzne paznokci, zaburzenie smaku, węchu), niska zawartość żelaza we krwi, hipochromia erytrocytów, anizocytoza, poikilocytoza, zmniejszona hemoglobina i erytrocyty, niski wskaźnik barwy.

[ 47 ], [ 48 ]

Formularze

Nie ma jednej klasyfikacji przepuklin otworu przełykowego przepony (przepuklina przeponowa). Najbardziej istotne są następujące:

[ 49 ]

Klasyfikacja oparta na cechach anatomicznych

Istnieją trzy różne opcje:

1. Przepuklina ślizgowa (osiowa). Charakteryzuje się tym, że część brzuszna przełyku, wpust i dno żołądka mogą swobodnie przedostać się do jamy klatki piersiowej przez poszerzony otwór przełykowy przepony i powrócić z powrotem do jamy brzusznej (przy zmianie pozycji pacjenta).
2. Przepuklina przyprzełykowa. W tej odmianie końcowa część przełyku i wpust pozostają pod przeponą, ale część dna żołądka wnika do klatki piersiowej i znajduje się obok piersiowej części przełyku (przepuklina przyprzełykowa).
3. Mieszana odmiana przepukliny. W mieszanej odmianie przepukliny przeponowej obserwuje się połączenie przepuklin osiowych i przyprzełykowych.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Podział ze względu na objętość penetracji żołądka do klatki piersiowej

Klasyfikacja ta opiera się na objawach radiologicznych choroby. Istnieją trzy stopnie przepukliny przeponowej.

• Przepuklina przeponowa I stopnia - część brzuszna przełyku położona jest w jamie klatki piersiowej (nad przeponą), a wpust znajduje się na wysokości przepony, żołądek jest uniesiony i bezpośrednio przylega do przepony.
• Przepuklina przeponowa II stopnia - część brzuszna przełyku położona jest w jamie klatki piersiowej, a bezpośrednio w okolicy ujścia przełykowego przepony znajduje się już część żołądka.
• Przepuklina przeponowa III stopnia – część brzuszna przełyku, wpust i część żołądka (dno i trzon, a w cięższych przypadkach nawet część odźwiernikowa) znajdują się powyżej przepony.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Klasyfikacja kliniczna

A. Rodzaj przepukliny

• stałe lub niestałe (w przypadku przepuklin osiowych i okołoprzełykowych);
• osiowe - przełykowe, sercowo-podstawne, subtotalne i całkowite żołądkowe;
• przyprzełykowe (dnoprzełykowe, odźwiernikowe);
• wrodzony krótki przełyk z "żołądkiem piersiowym" (wada rozwojowa);
• inne rodzaje przepuklin (jelita cienkiego, sieciowej itp.).

B. Powikłania przepukliny przeponowej

1. Refluksowe zapalenie przełyku
   1. cechy morfologiczne - nieżytowe, nadżerkowe, wrzodziejące
   2. wrzód trawienny przełyku
   3. zwężenie zapalno-bliznowaciejące i/lub skrócenie przełyku (nabyte skrócenie przełyku), stopień ich nasilenia
2. Ostre lub przewlekłe krwawienie przełyku (przełykowo-żołądkowe)
3. Wsteczne wypadanie błony śluzowej żołądka do przełyku
4. Wpuklenie przełyku do części przepuklinowej
5. Perforacja przełyku
6. Dławica odruchowa
7. Przepuklina uwięźnięta (w przepuklinach okołoprzełykowych)

B. Podejrzewana przyczyna przepukliny przeponowej

Dyskineza przewodu pokarmowego, wzrost ciśnienia śródbrzusznego, osłabienie struktur tkanki łącznej związane z wiekiem itp. Mechanizm powstawania przepukliny: pulsacyjny, trakcyjny, mieszany.

G. Choroby współistniejące

D. Stopień zaawansowania refluksowego zapalenia przełyku

• Postać łagodna: słabe objawy, czasami ich brak (w tym przypadku obecność zapalenia przełyku potwierdza się na podstawie danych rentgenowskich przełyku, ezofagoskopii i biopsji celowanej).
• Stopień umiarkowany: objawy choroby są wyraźne, obserwuje się pogorszenie ogólnego samopoczucia i spadek zdolności do pracy.
• Stopień ciężki: nasilone objawy zapalenia przełyku z domieszką powikłań - głównie struktur trawiennych i bliznowaciejącego skrócenia przełyku.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Komplikacje i konsekwencje

• Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka i wrzód przepuklinowej części żołądka rozwijają się wraz z długotrwałą przepukliną przeponową. Objawy tych powikłań są oczywiście maskowane przez objawy samej przepukliny. Diagnozę ostatecznie weryfikuje gastroskopia i badanie rentgenowskie przełyku i żołądka. Znany jest zespół Kaya - przepuklina otworu przełykowego przepony, zapalenie błony śluzowej żołądka i wrzód w części żołądka, która znajduje się w jamie klatki piersiowej.
• Krwawienie i niedokrwistość. Ciężkie ostre krwawienie żołądka obserwuje się w 12-18% przypadków, ukryte - w 22-23% przypadków. Krwawienie jest spowodowane wrzodami trawiennymi, nadżerkami przełyku i żołądka. Przewlekła ukryta utrata krwi najczęściej prowadzi do rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza. Rzadziej niedokrwistość z niedoboru witaminy _B12 rozwija się z powodu zaniku dna żołądka i ustania produkcji gastromukoproteiny.
• Uwięźnięcie przepukliny ujścia przełyku przepony jest najpoważniejszym powikłaniem. Obraz kliniczny uwięźnięcia przepukliny przeponowej obejmuje następujące objawy:
  • silny, kurczowy ból w nadbrzuszu i lewym podżebrzu (ból nieco ustępuje w pozycji leżącej na lewym boku);
  • nudności, wymioty z krwią;
  • duszność, sinica, tachykardia, spadek ciśnienia krwi;
  • wypukłość dolnej części klatki piersiowej, opóźnienie oddechu;
  • odgłos pudełkowy lub zapalenie błony bębenkowej i gwałtowne osłabienie lub brak oddechu w dolnych partiach płuc po stronie dotkniętej chorobą; czasami określa się odgłos perystaltyki jelit;
  • Radiologicznie możliwe jest stwierdzenie przesunięcia śródpiersia w stronę zdrową.

W przypadku uwięźnięcia przepukliny okołoprzełykowej rozwija się zespół Borriego - podwyższone toniczne brzmienie dźwięku podczas opukiwania przestrzeni przykręgosłupowej po lewej stronie na poziomie kręgów piersiowych, duszność, dysfagia i opóźnione przechodzenie kontrastu przez przełyk.

• Zapalenie przełyku refluksowe jest naturalnym i częstym powikłaniem przepukliny przeponowej.

Inne powikłania przepukliny przeponowej - wsteczne wypadanie błony śluzowej żołądka do przełyku, wgłobienie przełyku do części przepuklinowej występują rzadko i diagnozuje się je za pomocą zdjęć rentgenowskich i badania endoskopowego przełyku i żołądka.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnostyka przepuklina przeponowa

Diagnostyka opiera się na wykorzystaniu metod instrumentalnych, metod badania klinicznego pacjenta oraz diagnostyki różnicowej tej choroby.

Diagnostyka rentgenowska przepukliny przeponowej

Duża, ustalona przepuklina przeponowa charakteryzuje się następującymi charakterystycznymi cechami radiologicznymi:

• Przed pobraniem środka kontrastowego stwierdza się obecność nagromadzenia gazu w tylnym śródpiersiu, które jest otoczone wąskim paskiem ściany worka przepuklinowego;
• po pobraniu siarczanu baru określa się wypełnienie części żołądka, która opadła do jamy klatki piersiowej;
• Położenie otworu przełykowego przepony powoduje powstawanie „wcięć” na konturach żołądka.

Mała przepuklina przeponowa osiowa jest wykrywana głównie, gdy pacjent leży poziomo na brzuchu. Jej główne objawy to:

• wysokie umiejscowienie górnego zwieracza przełyku (miejsce, w którym część cewkowa przełyku przechodzi w bańkę);
• położenie wpustu powyżej otworu przełykowego przepony; obecność kilku krętych fałdów błony śluzowej żołądka w tworze nadprzeponowym (fałdy przełykowe są węższe i jest ich mniej);
• wypełnienie przepukliny osiowej kontrastem z przełyku.

Przepuklina przeponowa okołoprzełykowa charakteryzuje się następującymi cechami charakterystycznymi:

• przełyk jest dobrze wypełniony masą kontrastową, następnie kontrast przechodzi przez przepuklinę i dociera do wpustu, który znajduje się na poziomie ujścia przełyku lub poniżej niego;
• zawiesina baru z żołądka przedostaje się do przepukliny (części żołądka), czyli z jamy brzusznej do klatki piersiowej, co jest wyraźnie widoczne w pionowej, a zwłaszcza poziomej pozycji pacjenta;
• W przypadku uwięźnięcia przepukliny okołoprzełykowej dna przełyku pęcherzyk gazu w śródpiersiu gwałtownie się powiększa, a na jego tle pojawia się poziomy poziom zawartości płynnej przepukliny.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

W badaniu przełykowo-gardłowym stwierdza się niewydolność wpustu, wyraźnie widoczna jest jama przepuklinowa, objawem przepukliny przeponowej jest również zmniejszenie odległości siekaczy przednich od wpustu (mniej niż 39-41 cm).

Błona śluzowa przełyku jest zazwyczaj zapalona, mogą występować nadżerki i wrzody żołądka.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Ezofagomanometria

Przepukliny przeponowe osiowe charakteryzują się rozszerzeniem dolnej strefy zwiększonego ciśnienia ponad przeponę; dolna strefa zwiększonego ciśnienia jest przesunięta proksymalnie do otworu przełykowego przepony. Lokalizacja otworu przełykowego przepony jest ustalana przez zjawisko odwrócenia fal oddechowych, tj. przez zmianę kierunku szczytów zębów oddechowych z dodatnich na ujemne (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Duże przepukliny sercowo-rdzeniowe i częściowe żołądka mają dwie strefy zwiększonego ciśnienia: pierwsza występuje, gdy balon przechodzi przez otwór przełykowy przepony, druga odpowiada położeniu dolnego zwieracza przełyku, który jest przemieszczony proksymalnie.

[ 82 ], [ 83 ]

Diagnostyka różnicowa

Przepuklinę przeponową różnicuje się ze wszystkimi chorobami narządów trawiennych, objawiającymi się bólem w nadbrzuszu i za mostkiem, zgagą, odbijaniem, wymiotami, dysfagią. Tak więc przepuklinę przeponową należy różnicować z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka, chorobą wrzodową żołądka, przewlekłym zapaleniem trzustki, chorobami jelita grubego, chorobami zapalnymi dróg żółciowych. W takim przypadku należy dokładnie przeanalizować objawy tych chorób (są one opisane w odpowiednich rozdziałach) i wykonać FGDS oraz prześwietlenie żołądka, które prawie zawsze pozwalają na pewne rozpoznanie lub wykluczenie przepukliny przeponowej.

Czasami przepuklinę przeponową należy odróżnić od rozluźnienia lub porażenia przepony (choroby Petita). Gdy przepona się rozluźnia, jej opór maleje, a narządy jamy brzusznej przesuwają się do klatki piersiowej, ale w przeciwieństwie do przepukliny przeponowej, znajdują się one nie nad, ale pod przeponą.

Rozluźnienie przepony może być wrodzone lub nabyte, prawo- lub lewostronne, częściowe lub całkowite. Przy przepuklinie przeponowej zwykle należy różnicować rozluźnienie lewej kopuły przepony. W tym przypadku żołądek i jelito grube (kąt śledziony, czasami część okrężnicy poprzecznej) przesuwają się ku górze, a żołądek ulega znacznemu zniekształceniu, następuje jego wygięcie, przypominające żołądek kaskadowy.

Główne objawy rozluźnienia lewej kopuły przepony są następujące:

• uczucie ciężkości w nadbrzuszu po jedzeniu;
• dysfagia;
• bekanie;
• nudności, czasami wymioty;
• zgaga;
• kołatanie serca i duszność;
• suchy kaszel;
• Badanie rentgenowskie ujawnia trwałe zwiększenie wysokości lewej kopuły przepony. Podczas oddychania lewa kopuła przepony wykonuje zarówno ruchy normalne (opada przy wdechu, unosi się przy wydechu), jak i ruchy paradoksalne (unosi się przy wdechu, opada przy wydechu), jednak zakres ruchu jest ograniczony;
• obserwuje się zaciemnienie dolnego pola płuca lewego i przesunięcie cienia serca w prawo;
• Pęcherzyk gazu w żołądku i zagięcie śledzionowe okrężnicy, mimo że przemieszczone do jamy klatki piersiowej, znajdują się pod przeponą.

Dość często przepuklinę przeponową różnicuje się z chorobą niedokrwienną serca (w przypadku bólu w klatce piersiowej, zaburzeń rytmu serca). Charakterystycznymi cechami charakterystycznymi dla choroby niedokrwiennej serca (w przeciwieństwie do przepukliny przeponowej) są występowanie bólu w szczytowym momencie stresu fizycznego lub psychoemocjonalnego, częste promieniowanie bólu do lewego ramienia, lewej łopatki, zmiany niedokrwienne w EKG. Dla bólu zamostkowego spowodowanego przepukliną przeponową charakterystyczne jest jego występowanie w pozycji poziomej, łagodzenie bólu w pozycji pionowej i po zażyciu alkaliów, występowanie silnej zgagi występującej po jedzeniu, brak zmian niedokrwiennych w EKG. Nie należy jednak zapominać, że możliwe jest połączenie choroby niedokrwiennej serca i przepukliny przeponowej, a przepuklina przeponowa może powodować zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca.

[ 84 ], [ 85 ]

Leczenie przepuklina przeponowa

Bezobjawowa przepuklina ślizgowa ujścia przełyku przepony (przepuklina przeponowa) nie wymaga żadnej szczególnej terapii. Pacjenci z towarzyszącą GERD wymagają leczenia. Przepuklina okołoprzełykowa przełyku wymaga leczenia operacyjnego ze względu na ryzyko uduszenia.