Hepatosplenomegalia: co to jest, jak leczyć?

Jednoczesne patologiczne powiększenie takich narządów trzewnych jak wątroba (po łacinie – hepar) i śledziona (po grecku – splen) jest w medycynie określane jako hepatosplenomegalia. W sekcji objawów i oznak ICD-10 jej kod to R16.2.

Epidemiologia

Hepatosplenomegalia nie jest postacią nozologiczną i ma charakter objawowy. Zazwyczaj nie ma oficjalnych statystyk dotyczących występowania objawów, ale mogą one być odnotowane w poszczególnych badaniach klinicznych.

Wiadomo zatem, że w około 30% przypadków powiększenie śledziony jest spowodowane hepatomegalią; w mononukleozie hepatosplenomegalię obserwuje się w 30-50% przypadków, a w durze brzusznym u jednej trzeciej chorych obserwuje się powiększenie wątroby z ciężką żółtaczką i w mniejszym stopniu obrzęk śledziony. W ostrym zapaleniu wątroby typu A u ponad 65% chorych powiększona jest tylko wątroba, podczas gdy częstość występowania zespołu wątrobowo-śledzionowego nie przekracza 15-18%. [ 1 ]

Według WHO przewlekła hepatosplenomegalia u dzieci często występuje na terenach wiejskich Afryki Subsaharyjskiej, a dwiema najczęstszymi infekcjami prowadzącymi do tej choroby są malaria i schistosomatoza.

Przyczyny hepatosplenomegalia

Zespół hepatosplenomegalii, zwany także zespołem powiększenia wątroby i śledziony (od łacińskiego lienem – śledziona), może być spowodowany przez wiele różnych chorób.

Przede wszystkim przyczyny powiększenia wątroby i śledziony wiążą się z zakażeniami hepatotropowymi i ogólnoustrojowymi, które je dotykają.

To jest hepatosplenomegalia w zapaleniu wątroby typu A, B, C, D i E, o którym wiadomo, że ma pochodzenie wirusowe. Hepatocyty wątroby są uszkadzane przez replikację wirusowego DNA i odpowiedź immunologiczną organizmu na ich antygeny.

Hepatosplenomegalia w mononukleozie jest związana z uszkodzeniem makrofagów śledziony i komórek Kupffera wątroby przez wirus opryszczki typu IV (wirus Epsteina-Barr). W tym przypadku występuje powiększenie węzłów chłonnych (często uogólnione) - ze znacznym wzrostem poziomu limfocytów we krwi - oraz obrzęk zapalny śledziony i wątroby, definiowany przez lekarzy jako przedłużająca się limfadenopatia, hepatosplenomegalia w połączeniu z bezwzględną limfocytozą.

Zapalenie wątroby z następczą hepatosplenomegalią może wystąpić również w przypadku zakażenia wirusem opryszczki typu V - cytomegalowirusem; w szczególności hepatosplenomegalia występuje w przypadku zapalenia płuc wywołanego zakażeniem cytomegalowirusem.

Hepatosplenomegalia jest możliwa przy zakażeniu adenowirusem, który powoduje ostre zapalenie układu oddechowego, a serotypy F40-41 - adenowirusowe zapalenie żołądka i jelit (szczególnie u dzieci). Patogeneza jest związana ze zdolnością DNA adenowirusów do przenikania do węzłów chłonnych i krwiobiegu układowego, powodując zatrucie. Przeczytaj - Objawy zakażenia adenowirusem.

Hepatosplenomegalia jest jednym z późnych objawów salmonellozy (w przypadku zakażenia bakterią jelitową Salmonella enterica); w przypadku zakażenia pasożytami z rodziny Schistosomatidae i rozwoju schistosomatozy; w przypadku echinokokozy wątroby, trzewnej postaci leiszmaniozy, u chorych na opistorchiozę.

Hepatosplenomegalia prawie zawsze rozwija się wraz z malarią, której czynnikiem sprawczym jest malaryczny zarodźce malaryczne (Plasmodium malariae). Specjaliści od chorób zakaźnych tłumaczą mechanizm rozwoju tym, że zarodźce zarażają erytrocyty i przedostają się do wątroby z krwią, w komórkach których się rozmnażają. Jednak bolesne powiększenie wątroby i śledziony rozpoczyna się w fazie erytrocytowej. W tej chorobie (często przewlekłej, z nawrotami) obserwuje się cykliczną gorączkę w połączeniu z hepatosplenomegalią, nudnościami i wymiotami; z powodu obumierania erytrocytów (hemolizy) może wystąpić zażółcenie skóry. [ 2 ]

Hepatosplenomegalia w durze brzusznym jest również spowodowana krwiopochodnym rozprzestrzenianiem się bakterii Salmonella typhi enterobacter, które atakują regionalne węzły chłonne, komórki wątroby i śledziony, powodując ogniskowe nacieki krążących we krwi komórek jednojądrowych z tworzeniem się ziarniniaków duru brzusznego w tkankach narządów i ich zapalną proliferację.

W jaki sposób dochodzi do hepatosplenomegalii w gruźlicy (ostra rozsiana postać) opisano szczegółowo w następujących publikacjach:

• Gruźlica i choroby wątroby
• Gruźlicze zapalenie wątroby
• Marskość wątroby i hepatosplenomegalia patrz - Wtórna żółciowa marskość wątroby.

W przypadku przewlekłego alkoholizmu lub ciężkiego zatrucia rozwija się marskość wątroby o podłożu toksycznym oraz hepatosplenomegalia.

Wiele chorób hematologicznych prowadzi do powiększenia wątroby i śledziony. Ponad 70% pacjentów ma limfadenopatię i hepatosplenomegalię w białaczce, w tym ostrej białaczce (białaczce limfoblastycznej), gdy komórki białaczkowe - zmutowane niedojrzałe białe krwinki (blasty) - wnikają i gromadzą się w węzłach chłonnych, wątrobie i śledzionie.

Przewlekła białaczka szpikowa lub przewlekła białaczka szpikowa i hepatosplenomegalia występują, gdy komórki mieloidalne szpiku kostnego (mieloblasty) zgromadzone w śledzionie i wątrobie przedostają się do krwiobiegu. Jednak, jak twierdzą eksperci, w przypadku tej choroby najczęściej występuje powiększenie śledziony - splenomegalia. [ 3 ]

Hepatosplenomegalia rozwija się wraz z niedokrwistością, głównie sierpowatą i złośliwą, a u dzieci - z wrodzoną niedokrwistością hemolityczną i talasemią. Żółtaczka i hepatosplenomegalia (czyli powstawanie licznych guzkowatych formacji w miąższu wątroby i śledziony), charakterystyczne dla niedokrwistości hemolitycznej, są często podobne do chorób wątroby. [ 4 ]

Lekarze nie wykluczają możliwości wystąpienia hepatosplenomegalii w niewydolności serca spowodowanej poważnymi chorobami serca ze zmianami patologicznymi w budowie serca, zaburzeniami krążenia i niedokrwieniem.

Przejściowe powiększenie śledziony (przejściowa splenomegalia) jest możliwe w ciężkich przypadkach ostrego zapalenia trzustki - ze zwężeniem żyły śledzionowej i/lub jednoczesnym ostrym zapaleniem śledziony. Natomiast zapalenie trzustki i hepatosplenomegalia mogą być obserwowane u pacjentów z reaktywnym typem zapalenia trzustki, a także jego rzadką postacią - autoimmunologiczną.

Czynniki ryzyka

Przewlekłe choroby układu wątrobowo-żółciowego i wszystkie wyżej wymienione choroby i patologie są czynnikami ryzyka rozwoju zespołu hepatosplenomegalii. Eksperci zaliczają do nich narażenie na promieniowanie, uzależnienie od alkoholu i obniżoną odporność – nie tylko w zespole nabytego niedoboru odporności, ale nawet w czasie ciąży.

Hepatosplenomegalia związana z infekcją może występować łatwiej w czasie ciąży, ponieważ fizjologiczna immunosupresja naraża kobiety w ciąży na zwiększone ryzyko infekcji. Ponadto w niektórych przypadkach ciąża powoduje częściowe zablokowanie przepływu krwi w żyle wrotnej wątroby ze zwiększonym ciśnieniem w niej - nadciśnienie wrotne - w połączeniu z zespołem wątrobowo-śledzionowym.

Objawy hepatosplenomegalia

W obrazie klinicznym chorób prowadzących do powiększenia wątroby i śledziony lub którym towarzyszy zespół wątrobowo-śledzionowy, pierwsze jego objawy - stałe uczucie ciężkości po prawej stronie w podżebrzu, ból przy palpacji, utrata masy ciała, napady osłabienia - nie pojawiają się od razu.

Ponadto w pierwszym stadium – przy łagodnym powiększeniu narządów – badania krwi mogą wykazać spadek hemoglobiny i leukocytów.

W miarę dalszego powiększania się wątroby (o 20-40 mm) i śledziony (o 10-20 mm) obserwuje się umiarkowaną hepatosplenomegalię, a następnie wyraźną, znaczną hepatosplenomegalię, w której powiększenie wątroby przekracza 40 mm, a śledziony - 20 mm.

I w zależności od tego objawy takie jak ból brzucha w prawym górnym rogu; nudności, wymioty i wzdęcia; zaburzenia dyspeptyczne; sucha i blada skóra, a w chorobach wątroby i amyloidozie - żółtaczka ze świądem; bóle mięśni i stawów; powiększone węzły chłonne. W niektórych przypadkach można zaobserwować ból w lewym podżebrzu i hipertermię.

Hepatosplenomegalia i nadciśnienie wrotne są etiologicznie powiązane i rozwijają się z zapaleniem wątroby, marskością wątroby, wrodzonym zwłóknieniem, guzami i zakażeniami pasożytniczymi wątroby, a także podbiałakową mielozyą (mielofibrozą). [ 5 ] Wczesne wystąpienie objawów nadciśnienia wrotnego jest zwykle charakterystyczne dla uszkodzenia żył wrotnych i śledzionowych. Więcej informacji w materiale - Nadciśnienie wrotne - Objawy.

Często przy tych samych chorobach, na tle nadciśnienia wrotnego i zakrzepicy zarostowej wątroby (zespół Budda-Chiariego), obserwuje się hepatosplenomegalię i wodobrzusze (gromadzenie się płynu w jamie brzusznej).

Hepatosplenomegalia i trombocytopenia (niska liczba płytek krwi) to oznaka zwiększonej aktywności funkcjonalnej śledziony (hipersplenizm) z niszczeniem tych komórek krwi. Najczęściej występuje u pacjentów z marskością wątroby. Więcej informacji można znaleźć w artykule - Trombocytopenia i dysfunkcja płytek krwi

Czarny stolec – smolisty stolec w przypadku hepatosplenomegalii – jest charakterystyczny dla wrodzonego włóknienia wątroby i tyrozynemii u noworodków.

U niemowląt obserwuje się występowanie takich objawów, jak uogólnione złuszczające zapalenie skóry z erytrodermią, powiększenie węzłów chłonnych, łysienie oraz hepatosplenomegalia, w przypadku uwarunkowanego genetycznie zespołu Omenna i pierwotnego niedoboru odporności.

Jeżeli powiększeniu wątroby i śledziony (wraz z ich zagęszczeniem) u noworodka towarzyszy ogniskowe łysienie, wysypka plamisto-guzkowa (w tym na błonach śluzowych), deformacja kości cewkowych szkieletu, to jest to dowód na obecność wrodzonej kiły.

U starszych dzieci zespół wątrobowo-śledzionowy i utrata włosów mogą być częścią objawów klinicznych autoimmunologicznego zapalenia wątroby. U dorosłych ta kombinacja objawów występuje w takiej chorobie autoimmunologicznej jak sarkoidoza.

Hepatosplenomegalia u dzieci

Hepatosplenomegalia jest częstsza u dzieci niż u dorosłych. W dzieciństwie powiększenie wątroby i śledziony może być związane z zapaleniem wątroby i infekcjami wymienionymi powyżej. Tak więc przekrwienie skóry i błon śluzowych, hepatosplenomegalia są charakterystyczne dla zakaźnej różyczki wywołanej wirusem różyczki, lub kiły wrodzonej - kiły wrodzonej.

Rozwój zespołu wątrobowo-śledzionowego obserwuje się w przypadku ostrej białaczki, wrodzonego włóknienia wątroby i zakrzepicy żyły wrotnej, dziedzicznej sferocytozy (choroby Minkowskiego-Chauffarda) oraz dziedzicznej rodzinnej angiomatozy krwotocznej.

Jednym z objawów choroby hemolitycznej noworodka, hipoplazji przewodowej (zespół Alagille'a), dziedzicznej cerebrozydozy (mutacji genu glukocerebrozydazy) - choroby Gauchera, a także dziedzicznej sfingolipidozy (choroby Niemanna-Picka) jest hepatosplenomegalia u noworodków i dzieci w pierwszym roku życia. Przeczytaj także - Hepatomegalia u dzieci [ 6 ], [ 7 ]

Zespół genetyczny dysplazji tkanki łącznej z hepatosplenomegalią u dzieci może być spowodowany mieszaną chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym, w której organizm wytwarza przeciwciała przeciwko rybonukleoproteinie U1 (U1-RNP). Choroba objawia się objawami charakterystycznymi dla tocznia rumieniowatego układowego, twardziny układowej i zapalenia wielomięśniowego.

Rozwój zespołu hepatosplenomegalii występuje u dzieci z wrodzonymi (dziedzicznymi mutacjami genów kodujących określone enzymy) zaburzeniami metabolizmu węglowodanów – mukopolisacharydozami, które są lizosomalnymi chorobami spichrzeniowymi, w tym przypadku – gromadzeniem glikozaminoglikanów (mukopolisacharydów). Do chorób tych zalicza się:

• zespół Hurlera (Hurler-Scheie) lub mukopolisacharydoza typu I;
• Zespół Sanfilippo - mukopolisacharydoza typu 3;
• Zespół Maroteaux-Lamy'ego - mukopolisacharydoza typu VI;
• Zespół Sly'a - mukopolisacharydoza typu VII.

U niemowląt i małych dzieci powiększenie wątroby i śledziony (z okresową gorączką) może być wynikiem tyrozynemii, wrodzonego błędu metabolizmu, w którym odziedziczone mutacje w różnych genach zapobiegają katabolizmowi aminokwasu tyrozyny.

Dwa takie poważne objawy jak hepatosplenomegalia i trombocytopenia występują u dorosłych chorych na chłoniaki nieziarnicze T-komórkowe i niektóre inne nowotwory złośliwe, rozrost naczynio-grudkowy węzłów chłonnych (choroba Castlemana), a u dzieci - z dziedziczną chorobą Niemanna-Picka, a także z chorobą mięśnia sercowego - kardiomiopatią rozstrzeniową.

Komplikacje i konsekwencje

Do najczęstszych powikłań i konsekwencji związanych z zespołem hepatosplenomegalii zalicza się krwawienie, krew w stolcu i wymiocinach, czynnościową niewydolność wątroby oraz encefalopatię wątrobową (w cięższych przypadkach – z cytotoksycznym obrzękiem mózgu).

Diagnostyka hepatosplenomegalia

Oprócz badania palpacyjnego i opukiwania wątroby i śledziony, pełnego wywiadu medycznego (w tym wywiadu z członkami rodziny) i skarg pacjenta, diagnostyka chorób prowadzących do hepatosplenomegalii obejmuje szeroki zakres badań laboratoryjnych i instrumentalnych.

Wymagane są następujące badania: ogólne kliniczne i biochemiczne badanie krwi, na zawartość bilirubiny we krwi; na poziom białka całkowitego, albumin, białka C-reaktywnego, aminotransferaz, fosfatazy alkalicznej, żelaza w surowicy; na krzepnięcie krwi; na obecność przeciwciał IgM i IgG (przeciwko wirusom zapalenia wątroby, LSP, LKM itp.) - tzw. badanie krwi na próby wątrobowe. Oznacza się aktywność niektórych enzymów w osoczu krwi. Wykonuje się ogólne badanie moczu, a także coprogram - w celu wykrycia bakterii jelitowych i robaków. Może być wymagana biopsja aspiracyjna wątroby, węzłów chłonnych lub szpiku kostnego.

Wykonuje się diagnostykę instrumentalną, w szczególności USG śledziony i wątroby, Dopplerografię naczyń wątroby. Jednak bardziej informatywny od badania USG jest obraz TK hepatosplenomegalii, uwidoczniony za pomocą tomografii komputerowej jamy brzusznej z kontrastem, TK i scyntygrafii śledziony i wątroby. [ 8 ]

W tym przypadku można wykryć hepatosplenomegalię, rozproszone zmiany w wątrobie i reaktywne zmiany w trzustce. W większości przypadków pacjenci z marskością wątroby, autoimmunologicznym zapaleniem wątroby i stłuszczeniem wątroby mają hepatosplenomegalię i rozproszone zmiany w wątrobie. Często obserwuje się zmiany morfologiczne w wątrobie i śledzionie, takie jak hiperplazja luźnych komórek tkanki łącznej (histocytów), obumieranie hepatocytów i włóknienie.

Diagnostyka różnicowa pozwala ustalić prawdziwą przyczynę powiększenia wątroby i śledziony. [ 9 ]

Leczenie hepatosplenomegalia

W przypadku hepatosplenomegalii leczenie prowadzi się w kierunku chorób, które doprowadziły do wystąpienia tego objawu.

Oczywiste jest, że stosowane metody terapeutyczne i przepisywane leki zależą od postawionej diagnozy. [ 10 ]

Czytaj więcej:

• Hepatomegalia
• Powiększona wątroba
• Leki do leczenia i regeneracji wątroby
• Jak leczyć zapalenie wątroby, zobacz publikację - Ostre wirusowe zapalenie wątroby

W rzadkich przypadkach może być również stosowane leczenie chirurgiczne – usunięcie śledziony i części wątroby. Pacjenci z ciężkimi i zagrażającymi życiu schorzeniami związanymi z hepatosplenomegalią mogą wymagać przeszczepu wątroby.

W zależności od diagnozy zalecana jest dieta, np.:

• Dieta na zapalenie wątroby typu B
• Dieta przy przewlekłym zapaleniu wątroby
• Dieta na marskość wątroby

W przypadku mukopolisacharydoz dieta lecznicza ma charakter eliminacyjny (wykluczający laktozę i galaktozę).

Zapobieganie

Przyczyny hepatosplenomegalii są różne, więc nie zawsze można jej zapobiegać. A zapobieganie zespołowi hepatosplenicowemu polega przede wszystkim na zwalczaniu przyczyn chorób wątroby i śledziony.

Prognoza

Konkretne wyniki i rokowanie w przypadku hepatosplenomegalii zależą od wielu czynników, w tym etiologii, ciężkości choroby i leczenia.