Encefalopatia wątrobowa - przyczyny.

Ostre choroby i uszkodzenia wątroby.

1. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C, D, E, G.
2. Ostre wirusowe zapalenie wątroby wywołane przez wirusy opryszczki, mononukleozę zakaźną, Coxsackie, odrę, cytomegalowirus.
3. Leptospiroza żółtaczkowa (choroba Wasiliewa-Weila).
4. Uszkodzenie wątroby wywołane riketsjozą, mykoplazmą, zakażeniami grzybiczymi (w ciężkich przypadkach z uogólnionym uszkodzeniem wszystkich narządów).
5. Posocznica z ropniami wątroby i ropnym zapaleniem dróg żółciowych.
6. Zespół Reye’a to choroba wątroby, w przebiegu której u dzieci w wieku od 6 tygodni do 16 lat następuje niewydolność wątroby w ciągu 3–7 dni po przebyciu wirusowego zakażenia górnych dróg oddechowych.
7. Zatrucie alkoholowe.
8. Zapalenie wątroby wywołane lekami.
9. Uszkodzenia wątroby wywołane toksynami przemysłowymi i produkcyjnymi, toksynami mieszanymi, aflatoksynami.
10. Ostra choroba krążenia wątrobowego (ostra zakrzepica żył wątrobowych).
11. Ostre stłuszczenie wątroby w ciąży (zespół Sheehan).
12. Niewydolność serca.
13. Zatrucie grzybami trującymi.

Przewlekłe choroby wątroby.

1. Przewlekłe zapalenie wątroby (o dużym nasileniu).
2. Marskość wątroby (późne stadia choroby).
3. Dziedziczne zaburzenia metabolizmu kwasów żółciowych (postępująca cholestaza wewnątrzwątrobowa - choroba Bielera; dziedziczny obrzęk limfatyczny z nawracającą cholestazą; zespół mózgowo-wątrobowo-nerkowy; zespół Zellwegera).
4. Hemochromatoza.
5. Zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe (choroba Wilsona-Konovalova).

Złośliwe nowotwory wątroby.

Czynniki prowokujące rozwój encefalopatii wątrobowej obejmują:

• spożywanie alkoholu i leków o działaniu hepatotoksycznym i mózgowo-toksycznym (leki nasenne, uspokajające, przeciwgruźlicze, cytostatyczne, przeciwbólowe itp.);
• znieczulenie;
• operacje chirurgiczne;
• utworzenie zespolenia wrotno-żylnego – w tym przypadku amoniak i inne substancje mózgowo-toksyczne przedostają się z jelit bezpośrednio do krwiobiegu, omijając wątrobę;
• zakażenie egzogenne i endogenne - w tym przypadku dochodzi do nasilenia reakcji katabolicznych, co prowadzi do gromadzenia się endogennego azotu, zwiększonej syntezy amoniaku; ponadto do zatrucia przyczyniają się hipertermia i niedotlenienie, które są objawami zakażenia;
• krwawienie z przewodu pokarmowego – rozlana krew stanowi podłoże do powstawania amoniaku i innych cerebrotoksyn; ponadto hipowolemia, wstrząs, niedotlenienie upośledzają funkcję wydalniczą nerek związaną z azotem i przyczyniają się do wzrostu zawartości amoniaku we krwi;
• spożywanie nadmiaru białka wraz z pożywieniem, które jest substratem do syntezy amoniaku i innych cerebrotoksyn;
• paracenteza z ewakuacją dużej ilości płynu otrzewnowego - utrata elektrolitów i białek wywołuje i nasila encefalopatię wątrobową;
• nadmiernemu stosowaniu leków moczopędnych, nadmiernej diurezie towarzyszy zmniejszenie krążenia krwi w narządach witalnych, hipowolemia, hipokaliemia, zasadowica, azotemia przednerkowa; azotemia samoistna powstaje wskutek zwiększonego krążenia jelitowo-wątrobowego mocznika;
• niewydolność nerek;
• zasadowica metaboliczna, w której zwiększa się aktywna dyfuzja niezjonizowanego amoniaku przez barierę krew-mózg;
• zaparcia - synteza i wchłanianie amoniaku i innych cerebrotoksyn w jelitach wzrasta na skutek rozwoju dysbakteriozy i zaburzeń trawienia;
• rozwój zakrzepicy żyły wrotnej u chorych na marskość wątroby, współistnienie zapalenia otrzewnej, znaczna aktywacja procesu patologicznego w wątrobie.

Inne czynniki przyczyniające się do rozwoju encefalopatii

Pacjenci z encefalopatią wątrobową są wyjątkowo wrażliwi na leki uspokajające, dlatego należy unikać ich stosowania, jeśli to możliwe. Jeśli podejrzewa się u pacjenta przedawkowanie takich leków, należy podać odpowiedniego antagonistę. Jeśli pacjenta nie można utrzymać w łóżku i należy go uspokoić, przepisuje się małe dawki temazepamu lub oksazepamu. Morfina i paraldehyd są absolutnie przeciwwskazane. Chlordiazepoksyd i hemineuryna są zalecane pacjentom cierpiącym na alkoholizm z zagrażającą śpiączką wątrobową. Pacjentom z encefalopatią przeciwwskazane są leki, o których wiadomo, że powodują śpiączkę wątrobową (np. aminokwasy i leki moczopędne do stosowania doustnego).

Niedobór potasu można zrekompensować za pomocą soków owocowych i musującego lub powoli rozpuszczającego się chlorku potasu. W leczeniu doraźnym chlorek potasu można dodać do roztworów dożylnych.

Lewodopa i bromokryptyna

Jeśli encefalopatia wrotno-systemowa jest związana z zaburzeniem struktur dopaminergicznych, wówczas uzupełnienie rezerw dopaminy w mózgu powinno poprawić stan pacjentów. Dopamina nie przechodzi przez barierę krew-mózg, ale jej prekursor, lewodopa, może to zrobić. W ostrej encefalopatii wątrobowej lek ten może mieć tymczasowy efekt aktywujący, ale jest skuteczny tylko u niewielkiej liczby pacjentów.

Bromokryptyna jest specyficznym agonistą receptora dopaminy o przedłużonym działaniu. Podawana w połączeniu z dietą niskobiałkową i laktulozą poprawia stan kliniczny oraz dane psychometryczne i elektroencefalograficzne u pacjentów z przewlekłą encefalopatią wrotno-układową. Bromokryptyna może być cennym lekiem dla wybranych pacjentów z oporną na leczenie przewlekłą encefalopatią wrotną, oporną na ograniczenie białka w diecie i laktulozę, która rozwinęła się na tle stabilnej kompensacji funkcji wątroby.

Flumazenil

Ten lek jest antagonistą receptora benzodiazepinowego i powoduje tymczasową, zmienną, ale wyraźną poprawę u około 70% pacjentów z encefalopatią wątrobową związaną z niewydolnością wątroby lub marskością wątroby. Badania randomizowane potwierdziły ten efekt i wykazały, że flumazenil może zakłócać działanie ligandów agonistów receptora benzodiazepinowego, które powstają in situ w mózgu w niewydolności wątroby. Rola tej grupy leków w praktyce klinicznej jest obecnie przedmiotem badań.

Aminokwasy rozgałęzione

Rozwój encefalopatii wątrobowej wiąże się ze zmianą stosunku aminokwasów rozgałęzionych do aminokwasów aromatycznych. W leczeniu ostrej i przewlekłej encefalopatii wątrobowej stosuje się infuzje roztworów zawierających wysokie stężenie aminokwasów rozgałęzionych. Uzyskane wyniki są skrajnie sprzeczne. Wynika to prawdopodobnie ze stosowania w takich badaniach różnych rodzajów roztworów aminokwasów, różnych dróg podania oraz różnic w grupach pacjentów. Analiza badań kontrolowanych nie pozwala jednoznacznie mówić o skuteczności dożylnego podawania aminokwasów rozgałęzionych w encefalopatii wątrobowej.

Biorąc pod uwagę wysokie koszty dożylnych roztworów aminokwasów, trudno jest uzasadnić ich stosowanie w przypadku encefalopatii wątrobowej, gdy stężenie aminokwasów rozgałęzionych we krwi jest wysokie.

Choć istnieją badania wykazujące, że doustne podawanie aminokwasów rozgałęzionych jest skuteczne w leczeniu encefalopatii wątrobowej, skuteczność tej kosztownej terapii pozostaje kontrowersyjna.

Zamknięcie shuntu

Chirurgiczne usunięcie shuntu wrotno-żylnego może skutkować regresją ciężkiej encefalopatii wrotno-systemowej, która rozwinęła się po jego wszczepieniu. Aby uniknąć nawracającego krwawienia, błona śluzowa przełyku może zostać przecięta przed wykonaniem tej operacji. Alternatywnie shunt może zostać zamknięty za pomocą technik chirurgicznych rentgenowskich z wprowadzeniem balonu lub stalowej cewki. Techniki te mogą być również stosowane do zamykania spontanicznych shuntów śledzionowo-nerkowych.

Zastosowanie sztucznej wątroby

U pacjentów z marskością wątroby, którzy są w śpiączce, nie stosuje się złożonych metod leczenia z użyciem sztucznej wątroby. Tacy pacjenci są albo w stanie terminalnym, albo wybudzają się ze śpiączki bez tych metod. Leczenie sztuczną wątrobą omówiono w części dotyczącej ostrej niewydolności wątroby.

Transplantacja wątroby

Ta metoda może stać się ostatecznym rozwiązaniem problemu encefalopatii wątrobowej. U jednego pacjenta, który cierpiał na encefalopatię przez 3 lata, zaobserwowano wyraźną poprawę w ciągu 9 miesięcy po przeszczepie. U innego pacjenta z przewlekłym zwyrodnieniem wątrobowo-mózgowym i spastycznym porażeniem kończyn dolnych zaobserwowano znaczną poprawę po ortotopowym przeszczepie wątroby.

Czynniki wpływające na rozwój ostrej encefalopatii wątrobowej u chorych na marskość wątroby

Nierównowaga elektrolitowa

• Diuretyki
• Wymiotować
• Biegunka

Krwawienie

• Żylaki przełyku i żołądka
• Wrzody żołądka i dwunastnicy
• Pęknięcia w zespole Mallory’ego-Weissa

Przygotowania

• Zaprzestanie picia alkoholu

Zakażenia

• Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej
• Zakażenia układu moczowego
• Zakażenie oskrzelowo-płucne

Zaparcie

Produkty bogate w białko

Krwawienie żołądkowo-jelitowe, głównie z rozszerzonych żył przełyku, jest kolejnym częstym czynnikiem. Bogate w białko pokarmy (lub krew w krwawieniu żołądkowo-jelitowym) i zahamowanie czynności komórek wątroby spowodowane anemią i zmniejszonym przepływem krwi przez wątrobę przyczyniają się do rozwoju śpiączki.

Pacjenci z ostrą encefalopatią nie tolerują dobrze operacji chirurgicznych. Dysfunkcja wątroby pogarsza się z powodu utraty krwi, znieczulenia i wstrząsu.

Ostre nadużywanie alkoholu przyczynia się do rozwoju śpiączki z powodu zahamowania funkcji mózgu i dodania ostrego alkoholowego zapalenia wątroby. Opiaty, benzodiazepiny i barbiturany hamują aktywność mózgu, czas ich działania wydłuża się z powodu spowolnienia procesów detoksykacji w wątrobie.

Rozwojowi encefalopatii wątrobowej mogą sprzyjać choroby zakaźne, zwłaszcza gdy towarzyszą im powikłania w postaci bakteriemii i samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej.

Śpiączka może wystąpić na skutek spożycia pokarmów bogatych w białko lub długotrwałych zaparć.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunting with stents (TIPS) promuje lub pogarsza encefalopatię wątrobową u 20-30% pacjentów. Dane te różnią się w zależności od grup pacjentów i zasad doboru. Jeśli chodzi o wpływ samych shuntów, prawdopodobieństwo rozwoju encefalopatii jest tym większe, im większa jest ich średnica.

[ 1 ], [ 2 ]