Podciśnieniowa hipotermia - ekstrakcja płodu

Ryzyko uszkodzenia płodu podczas porodu operacyjnego przez naturalny kanał rodny jest zawsze obecne, ale ryzyko to gwałtownie wzrasta na tle niedotlenienia płodu (asfiksji). Ponadto same operacje położnicze powodują odruchowe zmiany w czynności serca płodu, wyrażone w różnym stopniu i przypominające te w asfiksji. Dane z literatury i praktyka położnicza pokazują, że interwencje chirurgiczne w trakcie porodu są często łączone z asfiksją płodu. W wielu przypadkach operacje są stosowane w przypadku zagrażającej lub początkowej asfiksji płodu wewnątrzmacicznego, a także w takich stanach matki (późna zatrucie, krwotok itp.), które same w sobie grożą płodowi asfiksją.

Przez długi czas wielu położników uważało, że główną przyczyną urazów okołoporodowych, mogących skutkować uduszeniem, krwotokiem mózgowym lub objawami neurologicznymi u noworodków, są urazy mechaniczne powstałe w trakcie operacji położniczych.

Obecnie coraz częściej pojawiają się doniesienia, że główną przyczyną uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego płodu jest niedotlenienie wewnątrzmaciczne, do którego dochodzi z różnych przyczyn, mogące prowadzić do poważnych zaburzeń krążenia, aż do wystąpienia krwotoków mózgowych i pęknięcia namiotu móżdżku.

W ostatnich latach opracowana metoda kraniomózgowej hipotermii płodu w czasie porodu jest z powodzeniem stosowana w leczeniu niedotlenienia płodu.

We współczesnej biologii i medycynie, aby zwiększyć odporność tkanki mózgowej (która, jak wiadomo, cierpi przede wszystkim na niedotlenienie organizmu) na niedobór tlenu, aby zapobiec rozwojowi niedotlenienia i wyeliminować jego patologiczne konsekwencje, za niezawodną metodę uważa się obniżenie temperatury mózgu - „hipotermię”, która pozwala na czasowe i odwracalne przestawienie organizmu na obniżony poziom aktywności życiowej. Liczne badania udowodniły, że w warunkach umiarkowanego obniżenia temperatury mózgu, zużycie tlenu przez jego tkanki zmniejsza się o 40-75%.

Podczas procesu chłodzenia człowieka, zużycie tlenu przez organizm zmniejsza się o 5% z każdym stopniem obniżenia temperatury. Pod wpływem hipotermii zwiększa się połączenie tlenu z hemoglobiną, a rozpuszczalność dwutlenku węgla we krwi wzrasta.

Hipotermia czaszkowo-mózgowa, w porównaniu z hipotermią ogólną, pozwala zmniejszyć ryzyko powikłań ze strony układu oddechowego i sercowo-naczyniowego przy takim samym lub nawet głębszym schłodzeniu mózgu, ponieważ osiąga się znaczny gradient między temperaturą mózgu a ciałem. Eksperymenty Parkinsa i in. (1954) wykazały, że na tle hipotermii mózgu (32°) zwierzęta bezboleśnie znoszą 30-minutowe wyłączenie serca z krążenia krwi. Podobne wyniki uzyskali również Allen i in. (1955). Według Duan-Hao-Shen (1960), przy schłodzeniu głowy (30°) u zwierząt doświadczalnych, zatrzymanie przepływu krwi do mózgu przez tętnice szyjne-mózgowe na 40-60 minut nie prowadziło do nieodwracalnych zmian. Przy temperaturze mózgu wynoszącej 30,1-27,1°C (odpowiednio w odbycie 33-34°C) wypełnienie krwią zmniejsza się o 40-50%, przy głębokiej hipotermii zmniejsza się o 65-70%.

Badania wskazują na zmniejszenie szybkości przepływu krwi w naczyniach mózgowych podczas hipotermii czaszkowo-mózgowej. Podczas tego procesu na elektroencefalogramie stopniowo pojawiają się wolne potencjały, a aktywność bioelektryczna mózgu zostaje stłumiona. Według autora, przy umiarkowanej hipotermii, czyli obniżeniu temperatury mózgu do 28°C, natężenie przepływu krwi w naczyniach głównych zmniejsza się o połowę. Ilość krwi dopływającej do mózgu zmniejsza się im szybciej spada temperatura. Najważniejszym rezultatem działania hipotermii czaszkowo-mózgowej jest jej zdolność do znacznego wydłużenia czasu wykorzystania rezerw tlenu i utrzymania aktywności funkcjonalnej w warunkach jej niewydolności. Warunki stworzone przez hipotermię czaszkowo-mózgową należy uznać za łagodne, przełączając aktywność funkcji życiowych organizmu na nowy, bardziej ekonomiczny poziom.

Prowadzenie hipotermii czaszkowo-mózgowej w warunkach niedotlenienia w warunkach klinicznych ma kilka celów:

• zmniejszając zapotrzebowanie organizmu, a w szczególności mózgu, na tlen;
• zapobieganie lub likwidacja obrzęku mózgu poprzez przywrócenie przepływu krwi i mikrokrążenia w naczyniach mózgowych;
• przywrócenie równowagi pomiędzy powstawaniem i usuwaniem jonów H ⁺.

Hipotermia, powodująca zmniejszenie zużycia tlenu przez tkankę mózgową, nie zmniejsza jej zdolności do wchłaniania tlenu. Pozytywną jakość hipotermii kraniocerebralnej należy rozważyć jako możliwość szybkiej, skutecznej hipotermii w stosunkowo krótkim okresie czasu.

Podstawą opracowania i wprowadzenia do praktyki klinicznej metody kranio-mózgowej hipotermii płodu i noworodka w warunkach niedotlenienia były obserwacje dużej liczby autorów, którzy udowodnili nieszkodliwość schładzania płodu podczas hipotermii ciała matki, dzięki czemu obniżono temperaturę płodu. Hipotermię wykonywano u kobiet w ciąży, gdy istniały wskazania do operacji z powodu ciężkich chorób układu sercowo-naczyniowego i mózgu. Bezpieczeństwo schładzania ciała matki dla płodu wykazały badania eksperymentalne, które wykazały, że ustanie krążenia krwi u matki i spadek temperatury poniżej 0° są zgodne z prawidłowym rozwojem płodu, z wyjątkiem etapu ciąży, gdy tworzy się łożysko hemokosmówkowe. Zwierzęta poddane schładzaniu podczas rozwoju wewnątrzmacicznego miały następnie normalne potomstwo. Eksperymenty na psach wykazały, że spadek krążenia krwi w macicy podczas ogólnej hipotermii nie pogarsza stanu płodu. Autorzy doszli do wniosku, że hipotermia zwiększa odporność płodu na niedotlenienie, gdyż wskutek obniżenia temperatury gwałtownie spada aktywność metaboliczna i zużycie tlenu.

Nowonarodzone zwierzęta są znacznie bardziej odporne na zimno. Wykazano to w eksperymentach Fairfielda (1948), który obniżył temperaturę ciała nowonarodzonych szczurów do +2,5", podczas gdy w niektórych obserwacjach nie miały one skurczów serca przez godzinę i nie obserwowano zużycia tlenu, podczas gdy zwierzęta przeżyły. Według Davey'a i in. (1965), Kamrina, Mashalda (1965), Herhe'a i in. (1967), podczas operacji wewnątrzczaszkowych u kobiet w ciąży w warunkach ogólnej hipotermii ciąża i poród przebiegały bez powikłań. Po operacjach nie obserwowano żadnych negatywnych skutków dla płodu i jego dalszego rozwoju. Hess, Davis (1964) przeprowadzili ciągłą rejestrację EKG matki i płodu podczas operacji u kobiety w ciąży w warunkach ogólnej hipotermii. Obserwacja trwała 16 godzin - od początku hipotermii do powrotu normalnej temperatury. Wraz ze spadkiem temperatury nastąpił spadek ciśnienia krwi i spowolnienie tętna matki, spadek częstości akcji serca płodu. Po rozpoczęciu ogrzewania, parametry początkowe stopniowo powracały do poziomu początkowego. Miesiąc po operacji nastąpił termin porodu. Dziecko urodziło się z wynikiem Apgar 7. Barter i in. (1958) opisali 10 przypadków hipotermii podczas cięcia cesarskiego z powodu rzucawki, z korzystnym wynikiem dla matki i płodu. Herhe, Davey (1967) nie stwierdzili żadnych odchyleń w rozwoju psychomotorycznym dziecka podczas specjalnego badania psychologicznego 4-letniego dziecka, którego matka przeszła operację wewnątrzczaszkową w warunkach ogólnej hipotermii w 36 tygodniu ciąży. Zastosowanie metody kranio-mózgowej hipotermii płodu podczas porodu, podjęte po raz pierwszy w położnictwie przez KV Chachavę, P. Ya. Kintrayę i in. (1971), umożliwiło przeprowadzenie krioterapii płodu w czasie jego niedotlenienia, gdy inne metody oddziaływania na płód w celu poprawy jego stanu funkcjonalnego były nieskuteczne. Zgodnie z danymi P. Ya. Kintraya i in. (1971) stwierdzili, że stosowanie tej metody w powikłanych porodach zmniejszyło śmiertelność okołoporodową o 24,3%. AA Lominadze (1972) stwierdził, że podczas hipotermii czaszkowo-mózgowej płodu w trakcie porodu poprawia się stan czynnościowy jego układu sercowo-naczyniowego, normalizuje się opór i napięcie naczyń mózgowych, zmniejsza się ciśnienie śródczaszkowe, a krążenie mózgowe ulega poprawie. Badania kliniczne, neurologiczne i elektrofizjologiczne (EKG, EEG, REG) dzieci, które doznały niedotlenienia wewnątrzmacicznego na tle hipotermii czaszkowo-mózgowej potwierdziły, że stosowanie tej metody zapobiega rozwojowi nieodwracalnych zmian w mózgu płodu, pomagając przyspieszyć procesy zdrowienia w ośrodkowym układzie nerwowym noworodka. Jednocześnie w okresie noworodkowym nastąpił stopniowy wzrost temperatury ciała po hipotermii (w ciągu 48 godzin). Można to ocenić pozytywnie,ponieważ normalizacja procesów metabolicznych w tkankach ośrodkowego układu nerwowego po uduszeniu zachodzi stosunkowo wolniej. Niższa temperatura mózgu zmniejsza zatem zapotrzebowanie tkanek na tlen nie tylko w czasie uduszenia, ale również w następującym po nim okresie powrotu do zdrowia po zaburzonych funkcjach.

W przypadkach niedotlenienia płodu podczas porodu i konieczności operacyjnego porodu przez naturalny kanał rodny, współczesne położnictwo stosuje kleszcze położnicze lub próżniowe wydobycie płodu. Instrumentalne wydobycie płodu jest ekstremalnym zabiegiem położniczym. Jak pisał K. V. Chaczawa (1969), położnik sięga po instrumenty w przypadkach, gdy zagrożone jest zdrowie i życie matki i płodu. Jeśli mówimy o wskazaniach do operacji ze względu na zagrażający stan płodu, to jest to przede wszystkim niedotlenienie, zaburzenia krążenia. Kleszcze i próżniowy ekstraktor są tak zaprojektowane, aby niezawodnie unieruchomić główkę w celu późniejszego wyciągnięcia. A takie unieruchomienie nie pozostaje bez śladu dla noworodka i samo w sobie może spowodować niedotlenienie i zaburzenia krążenia mózgowego.

W przypadku porodu operacyjnego, w porównaniu do porodu siłami natury, częstość zachorowań i śmiertelności okołoporodowej naturalnie wzrasta. Tak więc, według Friedbeiga (1977), wyniki analizy 14 000 urodzeń wykazały, że w przypadku porodu przez cesarskie cięcie w ciąży donoszonej, częściej rodzą się dzieci z niską punktacją w skali Apgar (21,5%). Operacja cięcia cesarskiego nie tylko negatywnie wpływa na adaptację dziecka do życia pozamacicznego w pierwszych minutach życia, ale także na przebieg całego wczesnego okresu noworodkowego. Tak więc częstość śmiertelności okołoporodowej u kobiet urodzonych przez cesarskie cięcie wyniosła 3,8%, w przypadku porodu siłami natury - 0,06%.

Operacje położnicze wykonywane w celu porodu przez naturalny kanał rodny są szczególnie niebezpieczne dla płodu. Spośród metod operacyjnego porodu przez naturalny kanał rodny jedną z najczęściej stosowanych obecnie jest metoda próżniowego wydobywania płodu. Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach, w celu uzyskania żywego dziecka, próżniowe wydobywanie płodu jest jedyną możliwą operacją porodową. Według Altaian i in. (1975) śmiertelność okołoporodowa przy użyciu kleszczy położniczych wynosiła 2,18%, a przy próżniowym wydobywaniu - 0,95%. Częstość ciężkich urazów matki wynosi 16,4% przy użyciu kleszczy położniczych i 1,9% przy użyciu ekstraktora próżniowego. Według MA Mchedlishvili (1969) najwyższą śmiertelność stwierdzono w grupie dzieci urodzonych kleszczami (7,4%), następnie w grupie urodzonych przez cesarskie cięcie (6,3%), a najniższą - przy użyciu ekstraktora próżniowego (4,4%). Identyczny wzór znaleziono w pracach VN Aristova (1957, 1962). Według G.S. Muchieva i G.O. Frolovej (1979) wskaźnik śmiertelności okołoporodowej u kobiet, których poród zakończył się użyciem kleszczy, wynosił 87,8%, a w przypadku próżniowego wydobycia płodu – 61%. Według Plauche (1979) przy użyciu ekstraktora próżniowego krwiaki podpowięziowe występują w 14,3% przypadków, otarcia i urazy czaszki – w 12,6%, cefalohematoma – w 6,6%, krwotoki wewnątrzczaszkowe – w 0,35% przypadków. Oceniając częstość wczesnych i późnych zaburzeń neurologicznych u dzieci, odnotowano jedynie niewielką różnicę między porodami z użyciem ekstraktora próżniowego a porodami naturalnymi. Stwierdzono, że jeśli jest technicznie poprawny i wskazany w każdym indywidualnym przypadku, ekstraktor próżniowy jest skuteczny i mniej traumatyczny w porównaniu z innymi instrumentalnymi metodami porodu.

Ekstraktor próżniowy okazał się skutecznym narzędziem, gdy był stosowany zgodnie z zaleceniami i powodował mniej skutków ubocznych niż kleszcze położnicze. Dzieci badano przy użyciu Brazelton Neonatal Behavior Scale i standardowych badań nefrologicznych w 1. i 5. dniu po porodzie. Dzieci ekstrahowane za pomocą ekstraktora próżniowego reagowały słabiej na bodźce zewnętrzne w 1. dniu w testach behawioralnych i dawały mniej optymalnych odpowiedzi w badaniu neurologicznym niż grupy kontrolne. Te różnice między grupami zanikły 5. dnia. Stwierdzono, że najniższą śmiertelność okołoporodową (1,5%) i zachorowalność (1,6-2,1%) dzieci obserwowano w przypadkach, gdy przy braku wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu wskazaniami do zastosowania kleszczy były choroby serca u matki lub osłabienie porodu. Gdy kleszcze stosowano w przypadku późnej zatrucia ciążowego lub zagrażającego wewnątrzmacicznego niedotlenienia lub kombinacji tych wskazań, śmiertelność okołoporodowa i zachorowalność dzieci wzrastały 3-4 razy. Ta ostatnia również wzrastała wraz ze wzrostem czasu trwania niedotlenienia wewnątrzmacicznego. Śmiertelność okołoporodowa również wzrastała wraz ze wzrostem czasu trwania porodu i okresu bezwodnego, ale takiego związku z zachorowalnością dzieci w trakcie ich późniejszego rozwoju nie udało się ustalić.

Według K. V. Chaczawy (1962), który jako pierwszy zastosował ekstrakcję próżniową w krajach WNP, podczas badania kliniczno-neurologicznego i elektrofizjologicznego dzieci ekstrahowanych kleszczami położniczymi i ekstraktorem próżniowym, kleszcze położnicze są bardziej brutalną interwencją i wraz z powikłaniami neurologicznymi często powodują znaczne zmiany w aktywności elektrycznej mózgu, a przy użyciu ekstraktora próżniowego, który znacznie zmniejsza możliwość uszkodzenia mózgu, elektroencefalogram w większości przypadków charakteryzuje się prawidłowym obrazem. Badając noworodki ekstrahowane kleszczami położniczymi i ekstraktorem próżniowym, naukowcy doszli do wniosku, że ich stan kliniczno-neurologiczny, wskaźniki elektrofizjologiczne (EKG, EEG) wskazują na większe szkodliwe działanie kleszczy położniczych w porównaniu z ekstraktorem próżniowym. Podczas badania równowagi kwasowo-zasadowej krwi matki i płodu podczas ekstrakcji próżniowej, kwasica krwi matki i płodu została ujawniona podczas porodów samoistnych i operacyjnych, a ekstrakcja próżniowa nie ma negatywnego wpływu na równowagę kwasowo-zasadową krwi matki i płodu. Wielu badaczy zauważyło wzrost liczby noworodków z krwotokami siatkówkowymi podczas próżniowego usuwania płodu w porównaniu do porodów samoistnych. Tak więc, zgodnie z danymi badawczymi, krwotoki siatkówkowe stwierdzono u 31% noworodków po porodach samoistnych i u 48,9% po próżniowym usuwaniu. Uważa się, że pojawienie się krwotoków siatkówkowych jest związane nie tyle z samą operacją próżniowego usuwania, co z sytuacją położniczą, która wymagała tej interwencji. Próżniowe usuwanie płodu jest obecnie najczęstszą operacją położniczą.

Należy zauważyć, że wielu autorów, porównując długoterminowe skutki operacji kleszczowych i próżniowych, nie bierze pod uwagę położenia głowy w miednicy, dlatego też szereg badań porównuje operację próżniowego wydobycia płodu z głową dociśniętą do wejścia do miednicy w porównaniu z jamą lub kleszczami położniczymi. Porównując operacje wykonywane z tych samych wskazań i schorzeń, wielu badaczy dochodzi do wniosku, że operacja próżniowego wydobycia płodu jest łagodniejszą operacją dla dzieci niż zastosowanie kleszczy położniczych, a większość niekorzystnych wyników przy jej użyciu tłumaczy się naruszeniem zasad wykonywania operacji (szybkie tworzenie się próżni, ciągła trakcja, ich odchylenie od osi miednicy i zerwanie miseczki urządzenia).

Aby ocenić najbardziej subtelne odchylenia w psychice dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, przeprowadza się u nich badanie psychologiczne. W tym celu stosuje się różne testy, aby określić poziom rozwoju umysłowego dziecka, rodzaj przeżyć osobowościowych i fantazję dziecka. Nie stwierdzono związku między współczynnikiem rozwoju umysłowego a sposobem porodu. Nie stwierdzono również związku między współczynnikiem rozwoju umysłowego a częstością późnej toksykozy w czasie ciąży, przedłużonym porodem ani oceną stanu dziecka według skali Apgar. Poziom rozwoju umysłowego (56% dzieci zaczęło mówić średnio w 18,4 miesiąca życia) i fizycznego (65% dzieci zaczęło chodzić w 12,8 miesiąca życia) dzieci był taki sam.

Podsumowując, należy zaznaczyć, że ekstrakcja próżniowa i zabieg zastosowania kleszczy położniczych nie są operacjami wzajemnie się wykluczającymi, jak wskazują niektórzy współcześni autorzy, a każda z nich ma swoje uwarunkowania, wskazania i przeciwwskazania.

Jak wiadomo, nie ma bezpiecznych operacji porodu dla płodu i matki. Jeśli płód nie jest narażony na szkodliwe skutki niedotlenienia, krótkotrwałe operacje porodowe, takie jak ekstrakcja próżniowa lub kleszcze, z reguły nie powodują uszkodzeń płodu w sprzyjających warunkach porodu (normalne rozmiary miednicy i głowy, położenie głowy w jamie miednicy). W przypadku niedotlenienia płodu prawdopodobieństwo uszkodzenia wzrasta przy każdej metodzie interwencji chirurgicznej, której stopień zależy bezpośrednio zarówno od czasu trwania i ciężkości niedotlenienia, jak i czasu trwania operacji. Nowoczesne metody operacyjnego porodu przez naturalny kanał rodny, pomimo dużych osiągnięć w praktycznym położnictwie, są nadal dość niedoskonałe. Dlatego też wynalezienie i wprowadzenie do praktyki położniczej nowych instrumentów porodowych, które umożliwiają najbardziej ostrożne, atraumatyczne wydobycie płodu, ma niemałe znaczenie.

Analiza danych literaturowych oraz własne badania pokazują, że hipotermia czaszkowo-mózgowa płodu w trakcie porodu jest nową, skuteczną metodą walki z niedotlenieniem, pozwalającą chronić OUN płodu przed urazem wewnątrzczaszkowym, którego ryzyko jest szczególnie wysokie podczas porodu instrumentalnego. Ponadto większość autorów dochodzi do wniosku, że w przypadku niedotlenienia płodu, w połączeniu z innymi wskazaniami do porodu operacyjnego, które, jak wiadomo, często się łączą, ekstrakcja próżniowa jest łagodniejszą, a w niektórych przypadkach jedyną możliwą operacją.

Z uwagi na brak w literaturze krajowej prac monograficznych na temat zastosowania metody hipotermii płodu w operacjach położniczych porodu oraz brak danych na temat oceny porównawczej operacji cięcia cesarskiego, kleszczy położniczych i ekstraktora próżniowo-hipotermicznego w opiece okołoporodowej nad płodem, przedstawiamy szczegółowy opis urządzenia ekstraktora próżniowo-hipotermicznego, a także techniki operacji, wskazań i przeciwwskazań do tej operacji.