Technika próżniowego, hipotermicznego wydobycia płodu

Urządzenie Vacuum-Hypotherm-Extractor. Opracowane urządzenie i sposób jego zastosowania pozwalają na czaszkowo-mózgową hipotermię płodu w trakcie porodu, a jednocześnie, dzięki technicznym innowacjom urządzenia, na najbardziej ostrożne rozwiązanie za pomocą ekstrakcji próżniowej na tle hipotermii płodu. Urządzenie składa się z elastycznej nasadki połączonej z urządzeniem próżniowym i agregatem chłodniczym; czujniki z próżniowo-hipotermicznego ekstraktora są połączone z encefalografem i potencjometrem. W grubości ścianek nasadki, równolegle do podstawy, znajdują się kanały w kształcie pierścienia i na całej powierzchni, połączone ze źródłem chłodziwa pod ciśnieniem. Taka konstrukcja pozwala na nadanie ekstraktorowi próżniowemu funkcji hipotermy (hipotermy to specjalne kombinezony, hełmy, agregaty chłodnicze i inny sprzęt przeznaczony do hipotermii), a także na szybkie i niezawodne zamocowanie nasadki na głowie płodu, dzięki jej automatycznemu otwarciu w kanale rodnym. Podczas zabiegu możliwe jest uzyskanie informacji o stanie funkcjonalnym płodu (rejestracja bezpośredniego EKG, EEG, REG) oraz tempie spadku temperatury jego mózgu, dzięki wbudowanym czujnikom. Konstrukcja urządzenia (dzięki kontaktowi chłodzonej nasadki z chłodzonymi rurkami, przez które wchodzi środek chłodzący, wzdłuż ścian pochwy) umożliwia jednoczesną hipotermię pochwy i tym samym wpływa na wzrost aktywności skurczowej macicy (kwestia ta nie jest rozważana w tym artykule).

Agregat chłodniczy ALG-2 m, do którego podłączony jest ekstraktor próżniowo-hipotermiczny, umożliwia szybkie schłodzenie krążącego roztworu i automatycznie utrzymuje temperaturę roztworu w zakresie od -5 do -7 C.

Oprócz zastosowania elastycznego kapturka, do ekstrakcji próżniowej z równoczesną hipotermią czaszkowo-mózgową stosuje się metalowe bańki z systemem chłodzenia, przy czym krążenie schłodzonej cieczy zachodzi między podwójnymi ściankami bańki, z wbudowanymi elektrodami do rejestrowania EKG, EEG, REG i termoparą. Przygotowanie kobiety rodzącej do operacji nie różni się niczym od innych operacji położniczych - konieczne jest opróżnienie pęcherza i jelit, potraktowanie zewnętrznych narządów płciowych i ud alkoholem i 2% roztworem jodu oraz pokrycie pola operacyjnego jałową pościelą.

Często podczas próżniowego usuwania płodu za pomocą konwencjonalnego seryjnego ekstraktora próżniowego AVE-1, kielich zostaje oderwany od główki płodu - często dzieje się tak z powodu niewystarczającej siły przylegania między kielichem a główką. Siła trakcyjna, jaką może wytworzyć położnik, jest równa i przeciwna do siły przylegania między kielichem a główką. Siłę trakcyjną tę oblicza się za pomocą wzoru zaproponowanego przez Malmstroma. Zgodnie z tym wzorem, dla kielicha typu Malmstrom nr 7 o średnicy 60 mm, przy ciśnieniu ujemnym 0,8 kg/cm2 ^, maksymalna siła trakcyjna będzie równa 22,6 kg. Podjęto próbę określenia siły trakcyjnej wytworzonej przez położnika za pomocą dynamometru i wyrażono ją jako około 25 kg. Przy takiej sile trakcyjnej nie ma gwarancji, że kielich nie zsunie się z główki płodu.

Siłę trakcyjną można zwiększyć na dwa sposoby - zwiększając podciśnienie pod nasadką-kubeczkiem lub zwiększając powierzchnię powierzchni kubeczka stykającą się z głową (powierzchnia robocza). Nie można zwiększyć podciśnienia powyżej 0,7-0,8 atm, ponieważ doprowadzi to do głębokiego urazu czaszki i mózgu płodu. Zwiększenie powierzchni roboczej metalowych kubków powyżej nr 7 (średnica 60 mm) jest również niemożliwe. W konstrukcji ekstraktora próżniowo-hipotermicznego z nasadką elastyczną, który można włożyć do kanału rodnego w formie złożonej, istnieje możliwość zwiększenia powierzchni roboczej - odpowiednio zwiększa się siła przyczepności. Ryzyko zsunięcia się nasadki podczas trakcji jest znacznie zmniejszone. Zgodnie ze wzorem Malma-Strohma maksymalna siła trakcyjna, a zatem siła przyczepności uwzględniająca średnicę nasadki elastycznej, równą 10 cm, przy podciśnieniu powietrza 0,8 atm będzie równa 62,8 kg.

W rezultacie maksymalną siłę pociągową przy użyciu proponowanego przez nas ekstraktora próżniowo-hipotermicznego można zwiększyć prawie 3-krotnie, chociaż nie ma takiej potrzeby, ale należy zauważyć, że ryzyko zerwania nasadki podczas trakcji jest również zmniejszone prawie 3-krotnie. Snoeck, Dragotesku, Roman przeprowadzili dokładne badanie podstaw mechanicznych metody ekstrakcji próżniowej i stosowania kleszczy położniczych do zawartości czaszki płodu. Autorzy wykazali, że podczas trakcji ciśnienie wewnątrzczaszkowe płodu podczas ekstrakcji próżniowej osiąga 75 g/cm2 ^, a w przypadku nawet najbardziej udanego zastosowania kleszczy położniczych - 1480-1500 g/cm2 ^, czyli ciśnienie na mózg podczas ekstrakcji próżniowej, nawet w mniej sprzyjających warunkach, wynosi tylko połowę ciśnienia podczas stosowania kleszczy położniczych.

Przy zastosowaniu zaproponowanego przez nas elastycznego ekstraktora próżniowo-hipotermicznego, którego powierzchnia styku z główką płodu zwiększa się prawie dwukrotnie, rozkład podciśnienia w trakcie trakcji następuje na dwukrotnie większej powierzchni, dlatego ciśnienie śródczaszkowe płodu w trakcie trakcji wynosi zaledwie 35-40 g/ ^cm2.

Używaliśmy ekstraktora próżniowo-hipotermicznego z elastyczną nakładką głównie w przypadkach, gdy główka płodu znajdowała się w jamie macicy lub przy wylocie miednicy małej.

Wskazania do stosowania ekstraktora próżniowo-hipotermicznego:

• osłabienie akcji porodowej, zagrażające uduszeniem płodu;
• wystąpienie wewnątrzporodowego niedotlenienia płodu;
• zatrucie drugiej połowy ciąży, zagrożenie niedotlenienia płodu w trakcie porodu;
• wąska miednica, nieprawidłowe ustawienie główki, długotrwałe ustawienie głowy w jednej płaszczyźnie miednicy małej;
• patologia pozagenitalna;
• przedwczesne odklejenie się łożyska przodującego;
• wypadnięcie pępowiny (po jej repozycji).

Przeciwwskazania do stosowania ekstraktora próżniowo-hipotermicznego:

• klinicznie wąska miednica, uniemożliwiająca poród naturalnym kanałem rodnym;
• centralne łożysko przodujące:
• prezentacja twarzy i czoła;
• wodogłowie;
• głębokie wcześniactwo płodu.

Warunki użytkowania ekstraktora próżniowo-hipotermicznego.

Warunkiem koniecznym do zastosowania ekstraktora próżniowo-hipotermicznego jest brak worka owodniowego i otwarcie szyjki macicy na co najmniej 6 cm, co jest wystarczające do wprowadzenia kapturka-nasadki z zamocowaną główką.

Technika zabiegu ekstrakcji próżniowej z jednoczesną hipotermią czaszkowo-mózgową płodu

Rodzącą kobietę układa się na stole operacyjnym lub łóżku Rachmanowa w pozycji ogólnie przyjętej do manipulacji pochwy. Po odpowiednim przygotowaniu zewnętrznych narządów płciowych otwiera się pochwę za pomocą wzierników (dopuszcza się również nakładanie nasadki próżniowo-hipotermicznej-ekstraktorowej pod kontrolą palca), wysterylizowaną nasadkę-kubeczek przykłada się do główki płodu, bliżej punktu przewodzącego. Za pomocą ręcznej lub elektrycznej pompki powietrze spod nasadki nałożonej na główkę płodu jest odprowadzane do 0,1-0,2 atm w celu przymocowania jej do główki płodu. Następnie usuwa się wzierniki. Następnie włącza się krążenie schłodzonej cieczy - temperatura powierzchni hipotermicznej spada do -5 °C i automatycznie utrzymuje się na tym poziomie.

Umiarkowana hipotermia czaszkowo-mózgowa płodu, w której temperatura skóry głowy płodu pod nasadką ekstraktora próżniowo-hipotermicznego spada do +27 - +28°C (podczas gdy temperatura na poziomie kory mózgowej płodu wynosi +29 - +30°C) osiągana jest w tym trybie w ciągu 20-30 minut. Po osiągnięciu umiarkowanej hipotermii, jeśli istnieją wskazania do próżniowego wydobycia płodu, powietrze spod nasadki wypompowuje się do 0,5-0,7 atm (powietrze należy wypompowywać powoli (!) przez 3-5 minut) i wykonuje się trakcje wraz ze skurczami lub parciem. Podczas całej operacji wskazane jest dynamiczne monitorowanie stanu funkcjonalnego płodu (monitorowanie pracy serca, rejestrowanie EKG, EEG, REG płodu itp.).

Ze względu na terapeutyczne działanie hipotermii na płód w warunkach niedotlenienia, zwiększoną odporność jego mózgu na warunki ekstremalne oraz stabilizację lub poprawę jego stanu funkcjonalnego, odstęp czasu na ekstrakcję próżniową na tle hipotermii czaszkowo-mózgowej płodu ulega wydłużeniu, tj. położnik zyskuje czas, dlatego nie należy forsować operacji, lecz monitorując stan funkcjonalny płodu, ostrożnie, przy użyciu pociągnięć o niskiej sile, ekstrakcję próżniową na tle hipotermii płodu. Po odcięciu głowy próżnia w systemie ekstraktora próżniowo-hipotermicznego zostaje wyeliminowana, a czapka zostaje zdjęta z głowy. Średni czas ekstrakcji próżniowej z jednoczesną hipotermią czaszkowo-mózgową płodu wynosi 30-40 minut, podczas gdy czas konwencjonalnej ekstrakcji próżniowej wynosi średnio 15-20 minut. Dlatego technika ekstrakcji próżniowej na tle hipotermii czaszkowo-mózgowej płodu składa się z dwóch punktów.

Pierwszy moment nazywamy „hipotermią próżniową płodu”, kiedy wykonuje się jedynie hipotermię czaszkowo-mózgową płodu (czaszkę ekstraktora do hipotermii próżniowej mocuje się do główki płodu nieszkodliwym podciśnieniem 0,1-0,2 atm), a trakcji nie wykonuje się.

Drugim punktem jest samo trakcyjne działanie na tle hipotermii płodu (próżnia pod czaszą ekstraktora próżniowo-hipotermicznego zostaje doprowadzona do 0,5-0,7 atm).

Całą operację, składającą się z pierwszego i drugiego momentu, nazwaliśmy „próżniowo-hipotermiczną-ekstrakcją płodu”. Pierwszy moment trwa średnio 20-30 minut, drugi zaś 10-20 minut. Cała operacja trwa średnio 30-40 minut.

Podsumowując, należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:

1. Temperaturę skóry głowy płodu pod czepkiem podczas sesji hipotermii mierzy się za pomocą termopary wbudowanej w czepek. Ustawiona temperatura skóry głowy (+27° - +28° C) jest utrzymywana na tym poziomie za pomocą przekaźnika poprzez włączanie i wyłączanie obiegu chłodziwa. Ponieważ temperatura mózgu powraca powoli po zakończeniu hipotermii (do 48 godzin), praktycznie nie ma potrzeby powtarzania sesji hipotermii próżniowej do zakończenia porodu.
2. W przypadku powikłanego porodu i rozwoju wewnątrzporodowego niedotlenienia płodu, po pierwszym momencie operacji (maksymalny czas hipotermii próżniowej wynosi 1,5 godziny), należy przystąpić do zakończenia porodu. Jeśli warunki są spełnione, ekstrakcję próżniową wykonuje się na tle hipotermii płodu lub kończy się zastosowaniem kleszczy położniczych, w zależności od wskazań. Jeśli szyjka macicy nie rozwarła się całkowicie, wówczas poród przyspiesza się zarówno lekami, jak i stosując stymulację próżniową płodu.
3. Maksymalny czas trwania hipotermii czaszkowo-mózgowej płodu z następowym wyciągiem próżniowym na jego tle (tj. 1. i 2. moment operacji) wynosi 2 godziny. Obecność nasadki wyciągu próżniowo-hipotermicznego na głowie płodu wewnątrzmacicznego, przy temperaturze cieczy chłodzącej i odpowiednio powierzchni -5° C, przez ponad 2 godziny może mieć negatywne skutki. Próżnia 0,1-0,2 atm, mocująca nasadkę-kubeczek na określony czas, jest nieszkodliwa, ale samo chłodzenie przez ponad 2 godziny może prowadzić do martwicy obszarów skóry i przejścia hipotermii ze stadium umiarkowanego do głębokiego, co jest niepożądane.
4. W przypadku pogorszenia się stanu funkcjonalnego płodu (najczęściej związanego z leżącą u jego podłoża patologią) w trakcie operacji, niezwłocznie rozpoczyna się dokończenie porodu.
5. Podciśnienie pod nasadką-kubeczkiem nie powinno przekraczać 0,1-0,2 atm podczas sesji hipotermii próżniowej, tj. w pierwszej chwili operacji, i nie powinno przekraczać 0,5-0,7 atm podczas trakcji na tle hipotermii płodu, tj. w drugiej chwili, ponieważ nie wykonuje się wymuszonych trakcji, położnik, mając zapas czasu, usuwa główkę płodu delikatnymi pociągnięciami, powodując mniejszy uraz zarówno dla ciała płodu, jak i kanału rodnego matki.