Gruźlica prosówkowa

Gdy rozlanemu rozprzestrzenianiu się bakterii gruźlicy w organizmie towarzyszy pojawienie się wielu bardzo małych ognisk w postaci guzków - guzków lub ziarniniaków - guzków wielkości ziarna prosa (po łacinie - milim), rozpoznaje się gruźlicę prosówkową).

Takie ogniska gruźlicze w tego typu chorobie mogą znajdować się nie tylko w płucach, ale także w innych narządach. [1]

Epidemiologia

Według danych WHO za 2018 r. Gruźlicę zdiagnozowano u prawie 10 mln osób, a zmarło na nią około 1,6 mln pacjentów. Jednocześnie, zdaniem ekspertów, w skali globalnej około jedna trzecia populacji może mieć utajoną infekcję (szczególnie w krajach rozwijających się). [2]

Prosówkowa gruźlica płuc stanowi 1-2% wszystkich przypadków gruźlicy tej lokalizacji. A jego formy pozapłucne stanowią co najmniej 20% wszystkich statystyk dotyczących gruźlicy. [3]

Przyczyny gruźlica prosówkowa

Wiadomo, że gruźlica jest wywoływana przez zakażenie bakterią Mycobacterium tuberculosis. Ten sam patogenny mikroorganizm z rodzaju promieniowców, który wnika do organizmu przez unoszące się w powietrzu kropelki, powoduje również mnogą gruźlicę małoogniskową lub rozsianą prosówkową.

Ta postępująca choroba może wystąpić podczas pierwotnego krwiotwórczego lub limfogennego rozsiewu (rozprzestrzeniania) prątków w całym organizmie lub zaatakowania innych narządów, jeśli istniejąca gruźlica nie była leczona.

Zobacz także –  Rozsiana gruźlica płuc .

Gruźlica prosówkowa jest zaraźliwa czy nie? W odniesieniu do zakaźności tego typu zmiany prątkami gruźlicy istnieje opinia, że stopień jej zarażania na innych jest mniejszy, ponieważ rozprzestrzenia się ona przez przepływ krwi (lub limfy). 

Bakterie gruźlicy są przenoszone od osób chorych, a gruźlica jest zaraźliwa, gdy występują objawy kliniczne wskazujące na aktywność patogenu. Ale jeśli prątki nie prowadzą do rozwoju choroby, to znaczy infekcja u osoby jest utajona (bezobjawowa), nie może zarażać innych.

Jednocześnie, jak pokazuje doświadczenie kliniczne, wynik skórnego testu tuberkulinowego - testu  Mantoux  - jest często fałszywie ujemny, a w dziesięciu przypadkach na sto forma utajona w końcu staje się aktywna (zakaźna). A kiedy tak się stanie, nie da się przewidzieć. [4]

Czynniki ryzyka

Niewątpliwymi czynnikami ryzyka rozwoju gruźlicy prosówkowej są kontakt z chorymi oraz stany prowadzące do immunosupresji – osłabienia odporności immunologicznej organizmu.

A odporność jest osłabiona:

• w przypadku HIV i AIDS gruźlicę prosówkową obserwuje się u 10% pacjentów z AIDS (patrz - Gruźlica w zakażeniu HIV );
• ze złym odżywianiem i przewlekłym alkoholizmem;
• u pacjentów onkologicznych, w tym po chemioterapii;
• z przewlekłą niewydolnością nerek i stałą dializą;
• z powodu zespołu niedoboru przeciwciał (hipogammaglobulinemia);
• w przypadku długotrwałego stosowania leków immunosupresyjnych i kortykosteroidów.

W cukrzycy zwiększa się również ryzyko przejścia od utajonego zakażenia do czynnej gruźlicy.

Patogeneza

Gruźlica jest chorobą podstępną i złożoną i mimo że patogeneza M. Tuberculosis jest dobrze znana fitzyatrom, dokładny mechanizm jej uszkodzenia w postaciach prosówkowych nie został w pełni wyjaśniony.

U osób zakażonych początkowo połkniętymi prątkami zwykle dochodzi do zajęcia górnych lub tylnych segmentów płatów płuc, a aktywacja makrofagów pęcherzykowych prowadzi do fagocytozy prątków. Oznacza to, że odporność ogranicza ich dalszą reprodukcję i zwykle nie ma objawów klinicznych z taką infekcją.

Ale nawet w postaci utajonej, ogniska Gona (pierwotne kompleksy gruźlicy z zamkniętymi w kapsułkach nieaktywnymi bakteriami) mogą również zawierać pałeczki, które zachowały swoją żywotność i są w stanie spoczynku. A jeśli odporność słabnie, następuje endogenna reaktywacja M. Tuberculosis: zaczynają się namnażać w makrofagach, rozprzestrzeniając się na pobliskie komórki i inne narządy drogą krwiopochodną.

Ogniska gruźlicy prosówkowej mają postać jednorodnych mikroguzek (o średnicy 1-3 mm) o gęstej konsystencji rozproszonych w płucach. [5]

Jednocześnie destrukcyjne zmiany w płucach w gruźlicy prosówkowej przejawiają się w postaci naciekania tkanek tymi guzkami, które mogą się łączyć, tworząc większe ogniska zmian i powodując zwłóknienie tkanek płucnych.

Objawy gruźlica prosówkowa

Pierwsze oznaki gruźlicy prosówkowej objawiają się pogorszeniem stanu ogólnego i osłabieniem.

Połączenie objawów, jak również oznak pozapłucnej lokalizacji zmian, zależy od postaci choroby.

Kliniczne postacie gruźlicy prosówkowej obejmują przede wszystkim prosówkową gruźlicę płuc, którą wykrywa się u 1-7% pacjentów ze wszystkimi postaciami gruźlicy. Wraz z nim obserwuje się inne typowe  objawy gruźlicy , w szczególności nocną nadmierną potliwość (nadmierne pocenie się); utrata apetytu i utrata wagi; kaszel (suchy lub z plwociną śluzową) i postępującą duszność.

Najczęściej objawy choroby są podostre lub przewlekłe; rzadko występuje ostra gruźlica prosówkowa.

W ostrym przebiegu gruźlicy uogólnionej obserwuje się dreszcze i wysoką gorączkę wątrobową (ze skokami temperatury); cardiopalmus; ciężki oddech; sinica skóry; nudności i wymioty (wskazujące na zatrucie), zaburzenia świadomości. Taki stan – ze względu na podobieństwo do objawów duru brzusznego – można określić jako dur brzuszny lub gruźlicę prosówkową dur brzuszny, która najczęściej rozwija się w trakcie pierwotnego zakażenia.

W przypadku pozapłucnej postaci choroby infekcja może zaatakować kilka narządów jednocześnie. Następnie u pacjentów diagnozuje się gruźlicę prosówkową o wielu lokalizacjach, która objawia się różnymi, często niespecyficznymi objawami i prowadzi do dysfunkcji dotkniętego narządu lub określonego układu narządów.

Tak więc prosówkowa gruźlica wątroby może przebiegać bezobjawowo lub może towarzyszyć jej gorączka i nadmierna potliwość i prowadzić do przerostu narządu - powiększenia wątroby.

Przeczytaj także:

• Gruźlica jelita
• Gruźlica trzustki
• Gruźlica nerek
• Gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych (gruźlicze zapalenie opon mózgowych)

Jedną z rzadko rozpoznawanych postaci  gruźlicy o lokalizacji pozapłucnej  jest gruźlica prosówkowa skóry, która u dorosłych uważana jest za wtórną postać choroby (w wyniku hematogennego rozprzestrzeniania się zakażenia z ogniska pierwotnego), a w dzieciństwie i młodości - forma pierwotna, z infekcją skóry przez kontakt. Najczęściej dotknięte obszary to twarz, szyja, prostowniki kończyn i tułów. Na tle konstytucyjnych objawów gruźlicy na skórze pojawia się wiele małych czerwonych guzków, które nie powodują swędzenia ani bólu, ale bardzo szybko przekształcają się w owrzodzenia, dlatego diagnozę można określić jako gruźlicę prosówkowo-wrzodową skóry i tkanki podskórnej. [6]

Komplikacje i konsekwencje

Niedobór tlenu (zespół niewydolności oddechowej) związany z patologiczną zmianą w ścianach pęcherzyków i naruszeniem dyfuzji tlenu do krwi; ropniak opłucnej z włóknieniem opłucnowym; powstanie przetoki oskrzelowo-opłucnowej jest powikłaniem prosówkowej gruźlicy płuc.

Gruźlica prosówkowa wątroby może być powikłana wzrostem poziomu bilirubiny we krwi i rozwojem żółtaczki, a także stłuszczeniem wątroby i zwyrodnieniem amyloidu. Niedrożność jelit jest najczęstszym powikłaniem gruźlicy prosówkowej jelit.

Gruźlica prosówkowa opon mózgowo-rdzeniowych (która jest zagrożona u dzieci) może prowadzić do zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, wodogłowia i porażenia nerwów czaszkowych. Konsekwencją uogólnionej postaci choroby jest niewydolność wielonarządowa. [7]

Diagnostyka gruźlica prosówkowa

Wczesna diagnoza przyczynia się do skutecznego leczenia gruźlicy prosówkowej i ograniczenia dalszego przenoszenia zakażenia, jednak specjaliści przeprowadzający  badania chorych na gruźlicę dostrzegają pewne trudności – ze względu na wiele odmian choroby i niespecyficzne objawy kliniczne wiele form.

Wymagane są standardowe badania: izolacja M tuberculosis z plwociny i popłuczyn oskrzelowych, analiza PCR DNA prątków gruźlicy, analiza poziomu deaminazy adenozynowej we krwi, OB. Wykonywana jest również histologia próbek z biopsji tkanek. [8]

Więcej:

• Diagnostyka laboratoryjna gruźlicy
• Gruźlica: wykrywanie Mycobacterium tuberculosis
• Metody wykrywania gruźlicy

Jak przeprowadzana jest diagnostyka instrumentalna, której główną metodą jest radiografia, a ultradźwięki, CT i MRI o wysokiej rozdzielczości mogą być wykorzystane do wyjaśnienia diagnozy, szczegóły w publikacji -  Instrumentalna diagnostyka gruźlicy .

Gruźlicę prosówkową na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej uwidacznia małoogniskowe rozproszenie obu płuc - nagromadzenie wielu wyraźnie określonych rozproszonych zmętnień włóknisto-guzkowych. Niektórzy pacjenci mogą mieć jednostronny wysięk opłucnowy z pogrubieniem opłucnej trzewnej i ciemieniowej.

Diagnostyka różnicowa

Istotna jest diagnostyka różnicowa: prosówkową gruźlicę płuc należy odróżnić od kryptokokozy i sarkoidozy płuc, od złośliwego międzybłoniaka opłucnej; gruźlica prosówkowa mózgu - od meningokokowego lub gronkowcowego zapalenia opon mózgowych; gruźlica prosówkowa skóry wymaga szczególnie starannego odróżnienia od chorób dermatologicznych, z wysypką na kiłę (kiła gruźlicy) itp. 

Więcej informacji w materiałach:

• Diagnostyka gruźlicy lokalizacji pozapłucnej
• Diagnoza guzka opon mózgowych

Leczenie gruźlica prosówkowa

Głównym  sposobem leczenia gruźlicy  w dowolnej postaci jest etiotropowe, trwające 6-12 miesięcy; główne leki to przeciwgruźlicze leki przeciwbakteryjne:  Isoniazid , Rifampicyna,  Macrozid 500  (Pyrazinamide, Pyrazydin), para-aminosalicylan sodu itp.

Przeczytaj więcej o ich skutkach ubocznych, przeciwwskazaniach, sposobach stosowania i dawkowaniu w publikacji -  Tabletki na gruźlicę .

W przypadku powstania zmian ropnych i martwicy tkanek wykonuje się leczenie chirurgiczne.

Zapobieganie

Głównym środkiem zapobiegawczym jest szczepienie BCG lub  szczepienie przeciwko gruźlicy .

Przeczytaj także:

• Sanitarno-społeczna profilaktyka gruźlicy
• Chemioprofilaktyka gruźlicy

W przypadku wykrycia infekcji utajonej  możliwe jest profilaktyczne leczenie gruźlicy .

Prognoza

Gruźlica prosówkowa jest chorobą zagrażającą życiu; zgony z powodu gruźlicy prosówkowej obserwuje się w prawie 27% przypadków wśród dorosłych pacjentów, au dzieci - ponad 15% przypadków. [9], [10]

Korzystne rokowanie można osiągnąć tylko przy jak najwcześniejszym wykryciu infekcji i skutecznej antybiotykoterapii.