Glukagonoma trzustki

Glukagonoma to guz trzustki z komórek A, który produkuje glukagon i objawia się klinicznie połączeniem charakterystycznych zmian skórnych i zaburzeń metabolicznych. Zespół glukagonoma został rozszyfrowany w 1974 roku przez CN Mallinsona i in. W 95% przypadków guz jest zlokalizowany wewnątrztrzustkowo, w 5% pozatrzustkowo. Zaobserwowano jedynie przypadki pojedynczych guzów.

U ponad 60% pacjentów jest złośliwy. Czasami glukagonoma produkuje inne peptydy - insulinę, PP. Diagnozę ustala się na podstawie wzrostu poziomu glukagonu i badań instrumentalnych. Guz identyfikuje się za pomocą TK i endoskopowego USG. Leczenie glukagonoma polega na resekcji chirurgicznej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Objawy glukagonoma

Ponieważ glukagonoma wydziela glukagon, objawy glukagonoma są podobne do objawów cukrzycy. Utrata masy ciała, niedokrwistość normochromowa, hipoaminoacidemia i hipolipidemia są powszechne, ale główną cechą charakterystyczną kliniczną jest przewlekła wysypka obejmująca kończyny, często powiązana z gładkim, błyszczącym, jaskrawoczerwonym językiem i zapaleniem warg. Łuszczenie się, hiperpigmentacja, zmiany rumieniowe z powierzchniową martwicą nazywane są nekrolitycznym rumieniem wędrującym.

W większości przypadków u pacjentów występuje charakterystyczny rumień nekrolityczny wędrujący. Zaczyna się jako rumień plamisto-grudkowy, a następnie przechodzi w dermatozy bulwiaste. Ponadto pęcherzowe, wznoszące się górne warstwy naskórka ulegają zniszczeniu. Nowe elementy pojawiają się obok starych. Gojenie następuje poprzez hiperpigmentację. Wysypki skórne pojawiają się częściej na brzuchu, udach i podudziach. Patogeneza zmian skórnych jest niejasna. Nie wyklucza się ich związku z hiperglikemią i hipokwasicą obserwowanymi u pacjentów z glukagonomą. Zarówno hiperglikemia, jak i hipokwasica są konsekwencją zwiększonej glukoneogenezy w wątrobie spowodowanej zwiększonym poziomem glukagonu, a aminokwasy osocza są również przekształcane w glukozę.

Patologiczna tolerancja glukozy jest spowodowana hiperglikemicznym działaniem glukagonu na skutek zarówno powstawania glukozy, jak i zwiększonej glikogenolizy.

U pacjentów często rozwija się bardzo bolesne zapalenie języka i jamy ustnej. Ich patogeneza jest niejasna. Występuje również wyraźny zastój w jelicie cienkim i grubym, związany z hamowaniem motoryki jelit przez peptyd.

Rozpoznanie glukagonoma

Decydującym dowodem glukagonoma (przy obecności odpowiednich objawów klinicznych) jest wykrycie wysokich stężeń glukagonu w osoczu (prawidłowa wartość wynosi poniżej 30 pmol/l). Jednak umiarkowane zwiększenie stężenia hormonu można zaobserwować w niewydolności nerek, ostrym zapaleniu trzustki, ciężkim stresie i głodowaniu. Konieczna jest korelacja z objawami. Pacjenci powinni przejść tomografię komputerową jamy brzusznej i endoskopowe badanie USG; jeśli tomografia komputerowa jest nieinformatywna, można zastosować MRI.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie glukagonoma

Radykalne usunięcie glukagonomy jest możliwe tylko u jednego na trzech pacjentów z glukagonomą. Resekcja guza powoduje regresję objawów. Leczenie glukagonomy streptozotocyną i/lub 5-fluorouracylem bez wcześniejszej interwencji chirurgicznej daje rozczarowujące wyniki.

Nieoperacyjne guzy, obecność przerzutów lub nawrotowe guzy podlegają skojarzonemu leczeniu streptozocyną i doksorubicyną, które obniżają poziom krążącego immunoreaktywnego glukagonu, prowadzą do regresji objawów i poprawy stanu (50%), ale jest mało prawdopodobne, aby wpłynęły na czas przeżycia. Iniekcje oktreotydu częściowo hamują wydzielanie glukagonu i zmniejszają rumień, ale tolerancja glukozy może również się zmniejszyć z powodu zmniejszonego wydzielania insuliny. Oktreotyd dość szybko prowadzi do zaniku anoreksji i utraty wagi spowodowanej katabolicznym działaniem nadmiaru glukagonu. Jeśli lek jest skuteczny, pacjentów można przenieść na przedłużony oktreotyd w dawce 20-30 mg domięśniowo raz w miesiącu. Pacjenci przyjmujący oktreotyd powinni dodatkowo przyjmować enzymy trzustkowe z uwagi na supresyjne działanie oktreotydu na wydzielanie enzymów trzustkowych.

Istnieją doniesienia o skutecznej redukcji przerzutów do wątroby z zastosowaniem embolizacji tętnic wątrobowych pianką żelatynową wstrzykiwaną bezpośrednio podczas cewnikowania.

Preparaty cynku są przepisywane w celu leczenia zmian skórnych. Cynk miejscowy, doustny lub pozajelitowy powoduje regresję rumienia, ale rumień może ustąpić po prostym nawodnieniu lub dożylnym podaniu aminokwasów lub kwasów tłuszczowych, co sugeruje, że rumień zdecydowanie nie jest spowodowany niedoborem cynku.

Jakie są rokowania w przypadku glukagonoma?

Glukagonoma jest rzadka, ale podobnie jak inne guzy komórek wysepek, guz pierwotny i zmiany przerzutowe rosną powoli: przeżycie wynosi zwykle około 15 lat. Osiemdziesiąt procent glukagonoma jest złośliwych. Średni wiek wystąpienia objawów wynosi 50 lat; 80% stanowią kobiety. Niektórzy pacjenci mają wiele nowotworów endokrynnych typu I.