Ostre post-paciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek - przegląd informacji

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek jest jedną z postaci kłębuszkowego zapalenia nerek, charakteryzującą się nagłym rozwojem krwiomoczu, białkomoczu, nadciśnienia tętniczego i obrzęku, które w niektórych przypadkach są połączone z przemijającą dysfunkcją nerek. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek jest często związane z chorobami zakaźnymi. Jednym z takich poinfekcyjnych zapaleń nerek jest ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek rozlane proliferacyjne (APSGN), które różni się od innych ostrych kłębuszkowych zapaleń nerek typowymi objawami serologicznymi i histologicznymi.

Ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek występuje sporadycznie lub epidemicznie. Ostre rozlane proliferacyjne popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek występuje znacznie częściej u dzieci niż u dorosłych; szczyt zapadalności przypada na wiek od 2 do 6 lat; około 5% u dzieci poniżej 2 roku życia i 5 do 10% u dorosłych powyżej 40 roku życia. Postacie subkliniczne wykrywa się 4-10 razy częściej niż postacie z objawami klinicznymi, przy czym wyraźny obraz kliniczny zwykle obserwuje się u mężczyzn. Ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek często rozwija się w miesiącach zimowych i głównie po zapaleniu gardła.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek po paciorkowcach jest wywoływane przez paciorkowce grupy A, w szczególności przez niektóre typy. Paciorkowce grupy A są typizowane przy użyciu specyficznych antysurowic skierowanych na białka ściany komórkowej drobnoustrojów (białka M i T). Najbardziej znane szczepy nefrytogenne obejmują typy M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 i 60. Jednak wiele przypadków ostrego rozlanego proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach jest związanych z serotypami paciorkowców, którym brakuje białek M lub T.

Ryzyko wystąpienia ostrego postpaciorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek po zakażeniu nefrytogennym szczepem paciorkowca zależy od umiejscowienia zakażenia. Na przykład, w przypadku zakażenia paciorkowcem serotypu 49 ryzyko wystąpienia kłębuszkowego zapalenia nerek z infekcją skóry jest 5 razy wyższe niż w przypadku zapalenia gardła.

Spadek częstości występowania kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach odnotowano w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i Europie Środkowej, gdzie w niektórych regionach praktycznie zanikło. Przyczyna tego zjawiska nie jest do końca jasna, ale uważa się, że jest ono związane z poprawą warunków życia i zwiększoną naturalną odpornością populacji. Jednak kłębuszkowe zapalenie nerek po paciorkowcach pozostaje powszechną chorobą w innych krajach: w Wenezueli i Singapurze ponad 70% dzieci hospitalizowanych z powodu ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek ma etiologię paciorkowcową.

W przypadkach sporadycznych i epidemicznych, kłębuszkowe zapalenie nerek po paciorkowcowym zapaleniu nerek rozwija się po infekcji górnych dróg oddechowych lub skóry. Ryzyko wystąpienia kłębuszkowego zapalenia nerek po infekcji paciorkowcowej wynosi średnio około 15%, ale podczas epidemii wskaźnik ten waha się od 5 do 25%.

Sporadyczne przypadki występują jako skupiska w biednych obszarach miejskich i wiejskich. Ogniska epidemii rozwijają się w zamkniętych społecznościach lub na gęsto zaludnionych obszarach. W niektórych obszarach o złych warunkach społeczno-ekonomicznych i higienicznych epidemie te stają się cykliczne; najbardziej znane są nawracające epidemie w rezerwacie indiańskim Red Lake w Minnesocie, Trynidadzie i Maracaibo. Ograniczone ogniska odnotowano u członków drużyny rugby z zakażonymi zmianami skórnymi, gdy chorobę nazywano „nerką wojownika”.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co jest przyczyną ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek wywołanego paciorkowcami?

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek po paciorkowcach zostało po raz pierwszy opisane przez Shicka w 1907 r., kiedy zauważył on okres utajony między szkarlatyną a rozwojem kłębuszkowego zapalenia nerek i zasugerował wspólną patogenezę zapalenia nerek po szkarlatynie i doświadczalnej chorobie posurowiczej. Po zidentyfikowaniu paciorkowcowej przyczyny szkarlatyny, zapalenie nerek, które nastąpiło po niej, uznano za reakcję „alergiczną” na wprowadzenie bakterii. Chociaż zidentyfikowano i scharakteryzowano paciorkowce nerkowe, sekwencja reakcji prowadzących do tworzenia złogów immunologicznych i stanu zapalnego w kłębuszkach nerkowych nie została jeszcze w pełni zbadana. Uwaga wielu badaczy skupiła się na charakterystyce tych paciorkowców nerkowych i ich produktów, co zaowocowało trzema głównymi teoriami patogenezy ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach.

Przyczyny i patogeneza ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach

Objawy ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach

Objawy ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach wywołanego przez paciorkowce hemolityczne grupy A są dobrze znane. Rozwój zapalenia nerek jest poprzedzony pewnym okresem utajonym, który po zapaleniu gardła wynosi średnio 1-2 tygodnie, a po zakażeniu skóry zwykle 3-6 tygodni. W tym okresie utajonym u niektórych pacjentów może wystąpić mikrohematuria, poprzedzająca pełny obraz kliniczny zapalenia nerek.

U niektórych pacjentów jedynym objawem ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek może być mikrohematuria, podczas gdy u innych rozwija się makrohematuria, białkomocz, czasami osiągający poziom nerczycowy (>3,5 g/dobę/1,73 m2 ⁾, nadciśnienie tętnicze i obrzęk.

Objawy ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach

Rozpoznanie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach

Ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek zawsze towarzyszy zmianom patologicznym w moczu. Rozpoznanie ostrego popaciorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek wykazuje obecność krwiomoczu i białkomoczu, zwykle występują wałeczki.

Świeżo pobrane próbki moczu często zawierają wałeczki czerwonych krwinek, a mikroskopia fazowo-kontrastowa może ujawnić dysmorficzne („zmienione”) czerwone krwinki, co wskazuje na kłębuszkowe pochodzenie krwiomoczu. Często obecne są również komórki nabłonka cewkowego, wałeczki ziarniste i pigmentowe oraz leukocyty. Wałki leukocytarne są czasami znajdowane u pacjentów z ciężkim wysiękowym zapaleniem kłębuszków nerkowych. Białkomocz jest charakterystycznym objawem klinicznym ostrego postpaciorkowcowego zapalenia kłębuszków nerkowych; jednak zespół nerczycowy występuje na początku choroby tylko u 5% pacjentów.

Rozpoznanie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach

Biorąc pod uwagę związek ostrego zapalenia nerek z zakażeniem paciorkowcowym, leczenie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcowym polega na przepisaniu antybiotyku z grupy penicylin (fenoksymetylopenicyliny - 125 mg co 6 godzin przez 7-10 dni) w pierwszych dniach choroby, a w przypadku uczulenia na nie erytromycyny (250 mg co 6 godzin przez 7-10 dni). Takie leczenie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcowym jest wskazane przede wszystkim, jeśli ostre kłębuszkowe zapalenie nerek po paciorkowcowym występuje po zapaleniu gardła, migdałków, zmianach skórnych, zwłaszcza przy dodatnich wynikach posiewów ze skóry i gardła, a także przy wysokich mianach przeciwciał przeciwpaciorkowcowych we krwi. Długotrwałe leczenie przeciwbakteryjne ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek wywołanego paciorkowcami jest konieczne w przypadku rozwoju ostrego zapalenia nerek w kontekście sepsy, w tym septycznego zapalenia wsierdzia.

Leczenie i zapobieganie ostremu kłębuszkowemu zapaleniu nerek wywołanemu przez paciorkowce

Rokowanie w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek po paciorkowcach

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w przypadku ostrego popaciorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek jest dość korzystne. U dzieci jest bardzo dobre, progresja do terminalnej przewlekłej niewydolności nerek występuje w mniej niż 2% przypadków. U dorosłych rokowanie jest dobre, ale niektórzy mogą mieć objawy niekorzystnego przebiegu choroby:

• szybko postępująca niewydolność nerek;
• duża liczba półksiężyców w biopsji nerki;
• niekontrolowane nadciśnienie tętnicze.

Zgon w ostrej fazie lub terminalna niewydolność nerek są obserwowane u mniej niż 2% pacjentów. Jest to spowodowane korzystnym naturalnym przebiegiem choroby i nowoczesnymi opcjami leczenia powikłań ostrego rozlanego proliferacyjnego poststreptokokowego kłębuszkowego zapalenia nerek. Rokowanie jest lepsze u dzieci niż u dorosłych.

Rokowanie jest gorsze u pacjentów powyżej 40 roku życia z szybko postępującą niewydolnością nerek i pozawłośniczkowym kłębuszkowym zapaleniem nerek. Nie wydaje się, aby istniały jakiekolwiek istotne różnice w wynikach między postaciami sporadycznymi i epidemicznymi. Trwałe zmiany w moczu i wzorcach morfologicznych są dość powszechne i mogą utrzymywać się przez kilka lat. Ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek zwykle kończy się pomyślnie, a częstość występowania przewlekłej niewydolności nerek jest wyjątkowo niska. Jednak w jednym badaniu (Baldwin i in.) znaczny odsetek pacjentów rozwinął trwałe nadciśnienie i/lub schyłkową niewydolność nerek wiele lat po epizodzie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek. Badanie to nie ustaliło, czy postępująca niewydolność nerek była związana z rozwojem stwardnienia nerek z powodu złej kontroli ciśnienia krwi, czy z ukrytym procesem sklerotycznym w kłębuszkach nerkowych.