Mikroangiopatia zakrzepowa - leczenie

Leczenie mikroangiopatii zakrzepowej obejmuje stosowanie świeżo mrożonej osocza, którego celem jest zapobieganie lub ograniczanie powstawania zakrzepów wewnątrznaczyniowych i uszkodzeń tkanek, oraz leczenie wspomagające mające na celu wyeliminowanie lub ograniczenie nasilenia głównych objawów klinicznych. Jednak stosunek tych rodzajów leczenia w zespole hemolityczno-mocznicowym i zakrzepowej plamicy małopłytkowej jest różny.

Leczenie typowego zespołu hemolityczno-mocznicowego

Podstawą leczenia zespołu hemolityczno-mocznicowego pobiegunkowego jest terapia wspomagająca: korygowanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, niedokrwistości, niewydolności nerek. W przypadku ciężkich objawów krwotocznego zapalenia jelit u dzieci konieczne jest żywienie pozajelitowe.

Kontrola bilansu wodnego

W przypadku hipowolemii konieczne jest uzupełnienie BCC poprzez dożylne podawanie roztworów koloidowych i krystaloidowych. W warunkach bezmoczu podawanie dużych objętości płynów wymaga ostrożności ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia hiperhydratacji, dlatego konieczne jest terminowe leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek. W przypadku obecności skąpomoczu dożylne podawanie krystaloidów z dużymi dawkami furosemidu w niektórych przypadkach pomaga uniknąć kłębuszkowego zapalenia nerek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Korekta anemii

Transfuzje krwinek czerwonych są wskazane w leczeniu anemii. Konieczne jest utrzymanie hematokrytu na poziomie 33-35%, szczególnie w przypadkach uszkodzenia OUN.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie ostrej niewydolności nerek

Hemodializa, zwana także dializą otrzewnową, jest stosowana w leczeniu ostrej niewydolności nerek.

Dializa w połączeniu z korygowaniem niedokrwistości i zaburzeń wodno-elektrolitowych odgrywa zasadniczą rolę w zmniejszaniu śmiertelności w ostrej fazie choroby.

Aby zapobiec procesowi mikroangiopatycznemu w biegunce z zespołem hemolityczno-mocznicowym lub go ograniczyć, nie zaleca się stosowania specyficznej terapii z wykorzystaniem świeżo mrożonego osocza ze względu na wysoki wskaźnik samoistnego wyleczenia i nieudowodnioną skuteczność.

W leczeniu typowego zespołu hemolityczno-mocznicowego antybiotyki są przeciwwskazane, ponieważ mogą powodować masowy napływ toksyn do krwiobiegu z powodu obumierania mikroorganizmów, co nasila uszkodzenia mikroangiopatyczne, oraz leki przeciwbiegunkowe, które hamują motorykę jelit. Należy zachować ostrożność podczas podawania koncentratu płytek krwi ze względu na możliwość zwiększonego tworzenia się skrzepów wewnątrznaczyniowych z powodu pojawienia się świeżych płytek krwi w krwiobiegu.

W celu wiązania werotoksyny w jelicie zaproponowano doustne stosowanie sorbentów na bazie żywic syntetycznych, ale metody te są nadal przedmiotem badań.

Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego/zakrzepowej plamicy małopłytkowej

Podstawą leczenia zakrzepowej plamicy małopłytkowej i atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego, w tym wtórnych postaci zakrzepowej mikroangiopatii, jest świeżo mrożone osocze. Istnieją dwa tryby terapii świeżo mrożonym osoczem - infuzje i plazmafereza. Celem terapii jest zatrzymanie powstawania wewnątrznaczyniowego zakrzepu poprzez wprowadzenie do osocza naturalnych składników, które wykazują aktywność proteolityczną w stosunku do superdużych multimerów czynnika von Willebranda, antykoagulantów i składników układu fibrynolizy. Podczas plazmaferezy, oprócz uzupełnienia niedoboru tych czynników, uzyskuje się również mechaniczne usuwanie mediatorów wspomagających proces mikroangiopatyczny i multimerów czynnika von Willebranda. Uważa się, że wysoka skuteczność plazmaferezy w porównaniu z infuzjami świeżo mrożonego osocza wiąże się z możliwością wprowadzania dużych objętości osocza w trakcie zabiegu bez ryzyka przewodnienia. W tym względzie bezwzględnymi wskazaniami do plazmaferezy są bezmocz, poważne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i serca z rozwojem niewydolności krążenia.

Podczas leczenia wlewami FFP osocze podaje się w dawce 30-40 mg/kg masy ciała pierwszego dnia i w dawce 10-20 mg/kg w kolejnych dniach. Tak więc schemat infuzji pozwala na podanie około 1 litra osocza na dobę. Podczas wykonywania plazmaferezy u pacjentów z TMA należy usunąć 1 objętość osocza na sesję (40 ml/kg masy ciała), zastępując ją odpowiednią objętością świeżo mrożonego osocza. Zastępowanie usuniętego osocza albuminą i krystaloidami jest nieskuteczne. Częstotliwość zabiegów plazmaferezy i całkowity czas trwania leczenia nie są dokładnie określone, ale zaleca się codzienną wymianę osocza w pierwszym tygodniu, a następnie sesje co drugi dzień. Leczenie świeżo mrożonym osoczem można zintensyfikować, zwiększając objętość wymiany osocza. U pacjentów z mikroangiopatią zakrzepową oporną na leczenie świeżo mrożonym osoczem metodą z wyboru jest plazmafereza z wymianą 1 objętości osocza dwa razy dziennie w celu skrócenia czasu recyrkulacji podanego osocza. Leczenie świeżo mrożonym osoczem należy kontynuować aż do wystąpienia remisji, o czym świadczy ustąpienie trombocytopenii i ustanie hemolizy. Dlatego terapię świeżo mrożonym osoczem należy monitorować poprzez codzienne oznaczanie liczby płytek krwi i poziomu LDH we krwi. Ich stabilna normalizacja, która utrzymuje się przez kilka dni, pozwala na przerwanie leczenia osoczem. Terapia świeżo mrożonym osoczem jest skuteczna u 70-90% pacjentów z mikroangiopatią zakrzepową, w zależności od jej postaci.

Stosowanie leków przeciwzakrzepowych (heparyny) w mikroangiopatii zakrzepowej nie zostało udowodnione. Ponadto istnieje wysokie ryzyko powikłań krwotocznych, gdy są stosowane u pacjentów z HUS/TTP.

Monoterapia lekami przeciwpłytkowymi jest nieskuteczna w ostrej fazie choroby i wiąże się również z ryzykiem krwawienia. Leki przeciwpłytkowe mogą być zalecane w fazie rekonwalescencji, gdy występuje tendencja do trombocytozy, której może towarzyszyć zwiększona agregacja płytek krwi, a zatem ryzyko zaostrzenia. Skuteczność leczenia lekami prostacyklinowymi, których celem jest zmniejszenie dysfunkcji śródbłonka, nie została jeszcze udowodniona.

W przypadku wtórnych postaci mikroangiopatii zakrzepowej wywołanych lekami konieczne jest odstawienie odpowiednich leków. Rozwój mikroangiopatii zakrzepowej w chorobach autoimmunologicznych wymaga aktywnego leczenia procesu leżącego u podłoża, przede wszystkim przepisania lub nasilenia terapii immunosupresyjnej, na tle której przeprowadza się terapię świeżo mrożonym osoczem. Leczenie glikokortykosteroidami klasycznych postaci zespołu hemolityczno-mocznicowego i zakrzepowej plamicy małopłytkowej jest nieskuteczne, gdy leki te są stosowane w monoterapii, a ich stosowanie w połączeniu ze świeżo mrożonym osoczem utrudnia ocenę ich skuteczności, dlatego w tych postaciach mikroangiopatii zakrzepowej prednizolon jest nieodpowiedni. Leczenie lekami cytostatycznymi nie jest stosowane w przypadku klasycznych postaci mikroangiopatii zakrzepowej. Istnieją jedynie izolowane opisy skuteczności winkrystyny w zakrzepowej plamicy małopłytkowej. W ostatnich latach podejmowano próby leczenia zakrzepowej plamicy małopłytkowej dożylnym podawaniem IgG, jednak dotychczas nie udowodniono skuteczności takiej terapii.

W przewlekłych nawracających postaciach mikroangiopatii zakrzepowej zaleca się splenektomię, która – jak się uważa – zapobiega nawrotom choroby w przyszłości.

W leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z HUS/TTP lekiem z wyboru są inhibitory ACE. Jednak w złośliwym, opornym na leczenie nadciśnieniu tętniczym lub w przypadku występowania encefalopatii nadciśnieniowej wskazana jest obustronna nefrektomia.

Przeszczep nerki

Udany przeszczep nerki jest możliwy u pacjentów z HUS/TTP. Jednak u tych pacjentów występuje wysokie ryzyko nawrotowej mikroangiopatii zakrzepowej w przeszczepie, które jest dodatkowo zwiększone przez stosowanie cyklosporyny A. W związku z tym zaleca się unikanie przepisywania Sandimmune pacjentom z HUS/TTP.