Mediastinotomia

Jednym z zabiegów w chirurgii klatki piersiowej jest mediastinotomia (łac. mediastinum – mediastinum ₊ gr. tome – sekcja), która polega na otwarciu bezpośredniego dostępu do struktur anatomicznych położonych w centralnych częściach klatki piersiowej.

Wskazania do zabiegu

Dostęp bezpośredni wymaga nacięcia (cięcia chirurgicznego, rozcięcia tkanek), a mediastinotomia polega na wykonaniu takiego nacięcia w górnej części klatki piersiowej, w wyniku którego powstaje mały otwór prowadzący do śródpiersia.

Główne wskazania do tego zabiegu chirurgicznego są związane z diagnostyką. Po pierwsze, konieczne jest uwidocznienie formacji patologicznych i węzłów chłonnych za pomocą endoskopu wprowadzonego do przestrzeni śródpiersia lub badania palpacyjnego przez lekarza. A taki zabieg nazywa się mediastinoskopią. [ 1 ]

Po drugie, jest to badanie histologiczne (morfologiczne) tkanek – biopsja, do której konieczne jest pobranie wycinka (biopsja). Tylko biopsja pozwala określić charakter nowotworów śródpiersia, a jej wykonanie metodą aspiracji przezklatkowej nie zawsze jest skuteczne. [ 2 ]

Zatem mediastinotomia może okazać się konieczna w celu histologicznego potwierdzenia rozpoznania lub w celu wykrycia podejrzewanych chorób i potencjalnych stanów patologicznych, w tym:

• rak płuc – z określeniem stopnia zaawansowania, stopnia przerzutów do węzłów chłonnych i resekcji guza (zgodnie z ogólnie przyjętą nomenklaturą zmian w węzłach chłonnych – mapą stadiów MD-ATS);
• chłoniaki zlokalizowane w śródpiersiu (limfoblastyczne, T-komórkowe, Hodgkina);
• rak oskrzeli;
• powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia (co może świadczyć o nowotworze złośliwym);
• sarkoidoza płucna;
• poszerzenie śródpiersia o niejasnej etiologii;
• ropne zapalenie śródpiersia;
• hiperplazja i guz grasicy;
• guzy neurogenne zlokalizowane w bruździe przykręgowej (w pobliżu kręgosłupa).

Ponadto dostęp mediastinotomii stosuje się w celu resekcji zajętych węzłów chłonnych, a także leczenia (poprzez usuwanie wydzieliny i drenaż) ropni śródpiersia i zakażeń przestrzeni zagardłowej, które często rozprzestrzeniają się do śródpiersia – do jego odcinka przedniego i tylnego. [ 3 ]

Poprzez mediastinotomię w okolicy szyi usuwa się grasicę (tymektomia przezszyjkowa), a przednia mediastinotomia służy do zainstalowania elektrod rozrusznika serca.

Przygotowanie

Zabieg ten przeprowadza się planowo, a przygotowanie do niego polega na przejściu ogólnego klinicznego badania krwi i koagulogramu. Mediastinotomię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym (intubacja), więc pacjenci przechodzą elektrokardiografię.

Wykonuje się także przedoperacyjną tomografię komputerową lub pozytonową tomografię emisyjną (PET) klatki piersiowej w celu wyjaśnienia indywidualnych cech lokalizacji struktur anatomicznych śródpiersia, określenia przerzutów (jeśli u pacjenta występuje nowotwór złośliwy) oraz doboru optymalnej techniki wykonania badania w zależności od rozpoznania (ustalonego lub podejrzewanego). [ 4 ]

Zaleca się, aby tydzień przed zabiegiem nie przyjmować leków przeciwzakrzepowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a także zaprzestać spożywania posiłków na 6-10 godzin przed zabiegiem.

Technika mediastinotomie

Istnieje kilka podstawowych technik chirurgicznego otwierania bezpośredniego dostępu do śródpiersia.

Przednia lub przymostkowa mediastinotomia: wykonuje się niewielkie poprzeczne nacięcie w górnej lewej okolicy przymostkowej, powyżej drugiej przestrzeni międzyżebrowej, z resekcją chrząstki żebrowej. Umożliwia to dostęp do przestrzeni pozaopłucnowej (okno aortalno-płucne) i przednich obszarów śródpiersia poniżej łuku aorty. Alternatywnie, można zastosować podejście przednie w górnej prawej okolicy przymostkowej w celu oceny węzłów chłonnych po prawej stronie, węzłów chłonnych śródpiersia przedniego lub wnękowych. [ 5 ]

Po wykonaniu wszystkich niezbędnych manipulacji nacięcie zszywa się warstwą po warstwie i nakłada opatrunek.

Mediastinotomia szyjna – mediastinotomia szyjna nadmostkowa wg Razumowskiego lub kołnierzowa, czyli mediastinotomia kołnierzowa – wykonywana jest przez dyssekcję poprzeczną nad mostkiem – wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego do przedniej powierzchni tchawicy, równolegle do brzegu dołu nadmostkowego (szyjnego). Preparuje się powięź powierzchowną i płatek powierzchowny właściwej powięzi szyi, rozsuwa się mięśnie mostkowo-gnykowy i mostkowo-tarczowy, a płatek głęboki właściwej powięzi rozwarstwia się (palcem lub tępym narzędziem), wchodząc w szczelinowatą przestrzeń z luźną tkanką i przesuwając się w dół – bezpośrednio do przedniej części śródpiersia. [ 6 ]

Mediastinotomię tylną wykonuje się najczęściej po prawej stronie kręgosłupa – po stronie mięśni przykręgosłupowych.

Przeciwwskazania do zabiegu

Mediastinotomia jest przeciwwskazana u pacjentów, u których w wywiadzie stwierdzono:

• tętniaki lub rozwarstwienia aorty wstępującej;
• radioterapia w obrębie śródpiersia;
• operacje chirurgiczne obejmujące rozwarstwienie mostka (sternotomię).

Przeciwwskazania względne obejmują zespół żyły głównej górnej, znaczne powiększenie tarczycy (wole), zapalenie śródpiersia w wywiadzie, wcześniejszą mediastinoskopię i tracheostomię. [ 7 ]

Powikłania po zabiegu

Mediastinotomia może być skomplikowana przez krwawienie, trudności w połykaniu, infekcję i stan zapalny – z zaczerwienieniem i obrzękiem tkanki. Zakażeniu może towarzyszyć gorączka i tworzenie się nacieku zapalnego, który po powiększeniu może uciskać aortę lub tętnicę płucną.

Podczas zabiegu może dojść do uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych, co objawia się chrypką (przemijającą z czasem). [ 8 ]

Ryzyko wystąpienia powikłań zwiększa się przy otyłości, cukrzycy, paleniu tytoniu i nadmiernym spożyciu alkoholu.

Po zabiegu mediastinotomii i mediastinoskopii mogą wystąpić następujące powikłania:

• odma opłucnowa (jeśli opłucna jest uszkodzona i do jamy opłucnej dostaje się powietrze);
• chylotorax (wyciek płynu limfatycznego do klatki piersiowej spowodowany uszkodzeniem przewodu piersiowego i opłucnej);
• uszkodzenie narządów klatki piersiowej - perforacja tchawicy lub przełyku;
• duszność i porażenie przepony (w przypadku podrażnienia lub uszkodzenia nerwu przeponowego splotu szyjnego).

Opieka po zabiegu

Czas trwania zabiegu, w zależności od celu mediastinotomii i rozpoznania, waha się od 30 minut do dwóch godzin.

Po jego zakończeniu – jeśli nie ma powikłań – pacjenci pozostają w placówce medycznej przez 24-48 godzin. Opieka pooperacyjna obejmuje sprzętowy monitoring oddechu, tętna i akcji serca, a także kontrolę temperatury ciała. W przypadku silnego bólu stosuje się środki przeciwbólowe lub NLPZ. [ 9 ]

W domu, zgodnie z zaleceniami lekarza, należy przestrzegać zasad antyseptyki i utrzymywać opatrunek w czystości. Do czasu zagojenia się szwu w miejscu nacięcia, przeciwwskazane są gorące kąpiele, wzmożona aktywność fizyczna i wszelkie sporty. [ 10 ]

Recenzje

Mediastinotomia z biopsją może dostarczyć ważnych informacji o chorobach płuc i klatki piersiowej, których nie można uzyskać innymi metodami. A recenzje onkologów potwierdzają znaczenie histologicznego potwierdzenia regionalnego rozprzestrzenienia się złośliwego guza płuca w węzłach chłonnych, wykonanego podczas mediastinotomii z mediastinoskopią - dla wyboru najbardziej odpowiedniej strategii leczenia.