Badanie ruchu gałek ocznych

Badanie ruchu gałek ocznych obejmuje ocenę kontroli ruchu gałek ocznych i ocenę ruchów sakkadowych.

1. Wersje oceniane są w 8 ekscentrycznych pozycjach wzroku. Zazwyczaj pacjent podąża za przedmiotem (długopisem lub latarką), który umożliwia ocenę odruchów rogówkowych. Ruchy w tych kierunkach mogą być wywoływane dobrowolnie, akustycznie lub za pomocą manewru „głowy lalki”.
2. Dukcje ocenia się, gdy ruchomość mięśni jest ograniczona w jednym lub obu oczach. Latarka jest potrzebna do dokładnej oceny odruchów rogówkowych. Drugie oko jest zasłonięte, a pacjent podąża za źródłem światła w różnych pozycjach wzroku. Prosty system oceny ruchomości od 0 (pełny ruch) i -1 do -4 wskazuje stopień narastającego upośledzenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Najbliższy punkt zbieżności

To punkt, w którym fiksacja jest utrzymywana obuocznie. Można ją ocenić za pomocą linijki RAF, którą przykłada się do policzków pacjenta. Obiekt jest powoli przesuwany w kierunku oczu, aż jedno z nich przestanie się na nim skupiać i zboczy na bok (obiektywny najbliższy punkt zbieżności). Subiektywny najbliższy punkt zbieżności to punkt, w którym pacjent zaczyna skarżyć się na podwójne widzenie. Zwykle najbliższy punkt zbieżności powinien być mniejszy niż 10 cm.

Najbliższy punkt zakwaterowania

To punkt, w którym zachowana jest klarowność obrazu obuocznego. Można go również ocenić za pomocą linijki RAF. Pacjent ustala linię, która następnie jest powoli przesuwana w kierunku proksymalnym, aż stanie się rozmyta. Odległość, w której obraz staje się rozmyty, określa najbliższy punkt akomodacji. Najbliższy punkt zbieżności oddala się wraz z wiekiem, a jego znacznemu przesunięciu towarzyszą trudności w czytaniu bez odpowiedniej korekcji optycznej, co wskazuje na starczowzroczność. W wieku 20 lat najbliższy punkt zbieżności wynosi 8 cm, a w wieku 50 lat może wynosić ponad 46 cm.

Amplituda fuzji

Jest to miara wydajności ruchów rozbieżnych i może być badana za pomocą pryzmatów lub synoptoforu. Pryzmaty o wzrastającej mocy umieszczane są przed okiem, które przechodzi w stan abdukcji lub addukcji (w zależności od podstawy pryzmatu: odpowiednio do wewnątrz lub na zewnątrz), aby utrzymać fiksację dwudołkową. Jeśli moc pryzmatu przekracza rezerwy fuzji, występuje podwójne widzenie lub jedno oko zbacza w stronę przeciwną. Jest to granica zdolności wergencji.

U każdego pacjenta, u którego istnieje ryzyko wystąpienia podwójnego widzenia w okresie pooperacyjnym, należy ocenić rezerwy fuzyjne.

Refrakcja i oftalmoskopia

Oftalmoskopia z szeroką źrenicą jest obowiązkowa podczas badania pacjenta z zezem, aby wykluczyć patologię dna oka, taką jak blizny plamki, hipoplazja tarczy nerwu wzrokowego lub retinoblastoma. Zez może mieć pochodzenie refrakcyjne. Możliwa jest kombinacja nadwzroczności, astygmatyzmu, anizometropii i krótkowzroczności ze zezem.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cykloplegia

Najczęstszą przyczyną zeza jest nadwzroczność. Aby dokładnie ocenić stopień nadwzroczności, konieczne jest maksymalne porażenie mięśnia rzęskowego (cykloplegia), aby zneutralizować akomodację, która maskuje prawdziwą refrakcję oka.

Cyklopentolat pozwala na osiągnięcie odpowiedniej cykloplegii u większości dzieci. Do 6 miesiąca życia należy stosować 0,5% cyklopentolatu, później - 1%. Dwie krople zakraplane w odstępie 5 minut prowadzą do maksymalnej oftalmoplegii w ciągu 30 minut z późniejszym przywróceniem akomodacji w ciągu 24 godzin. Adekwatność cykloplegii sprawdza się skiaskopowo, gdy pacjent fiksuje wzrok na odległe i bliskie obiekty. Przy odpowiedniej cykloplegii różnice będą minimalne. Jeśli różnica nadal występuje, a cykloplegia nie osiągnęła maksimum, należy odczekać kolejne 15 minut lub zakroplić dodatkową kroplę cyklopentolatu.

Przed zakropleniem cyklopentalanu zaleca się zastosowanie znieczulenia miejscowego, np. proksymetakainy, aby zapobiec podrażnieniu i odruchowemu łzawieniu, co pozwoli cyklopentalanowi pozostać w jamie spojówkowej dłużej, a tym samym zapewnić skuteczniejszą cykloplegię.

Atropina może być konieczna u dzieci poniżej 4 roku życia z dużą nadwzrocznością lub silnie pigmentowanymi tęczówkami, u których cyklopentolat może być niewystarczający. Łatwiej jest zakraplać krople z atropiną niż stosować maść. Atropinę 0,5% stosuje się u dzieci poniżej 1 roku, a 1% - powyżej 1 roku. Maksymalna cykloplegia występuje po 3 godzinach, akomodacja zaczyna się poprawiać po 3 dniach i całkowicie powraca po 10 dniach. Rodzice zakraplają dziecku atropinę 3 razy dziennie przez 3 dni przed skiaskopią. Konieczne jest przerwanie zakraplania i zwrócenie się o pomoc lekarską przy pierwszych objawach zatrucia układowego, uderzeń gorąca, gorączki lub niepokoju.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kiedy przepisać okulary?

Każda poważna wada refrakcji powinna zostać skorygowana, zwłaszcza u pacjentów z anizohiperopią lub anizoastygmatyzmem z towarzyszącym niedowidzeniem.

1. Nadwzroczność. Minimalna korekcja nadwzroczności zależy od wieku i położenia oczu. W przypadku braku zeza zbieżnego u dziecka poniżej 2 roku życia minimalna korekcja wynosi +4 D, chociaż u starszych dzieci ma sens korygowanie nadwzroczności i +2 D. Natomiast w przypadku obecności zeza zbieżnego nadwzroczność należy korygować o +2 D nawet w wieku do 2 lat.
2. Astygmatyzm. Należy przepisać soczewki cylindryczne o mocy 1 D lub większej, zwłaszcza w przypadkach anizometropii.
3. Krótkowzroczność. Konieczność korekcji zależy od wieku dziecka. Do 2 lat zaleca się korekcję krótkowzroczności -5 D lub więcej. Od 2 do 4 lat zaleca się korekcję -3 D, a dla starszych dzieci - nawet mniejszego stopnia krótkowzroczności, aby zapewnić wyraźną fiksację odległego obiektu.

Zmiana refrakcji

Ponieważ refrakcja zmienia się z wiekiem, badanie zaleca się co pół roku. Większość dzieci rodzi się z nadwzrocznością. Po 2 latach stopień nadwzroczności może się zwiększyć, a astygmatyzm może się zmniejszyć. Nadwzroczność może wzrastać do 6 roku życia, a następnie (między 6 a 8 rokiem życia) stopniowo zmniejszać się do okresu dojrzewania. Dzieci poniżej 6 roku życia z nadwzrocznością mniejszą niż +2,5 D stają się miarowe w wieku 14 lat. Jednak w przypadku zeza zbieżnego poniżej 6 roku życia z refrakcją większą niż +4,0 D prawdopodobieństwo zmniejszenia stopnia nadwzroczności jest tak małe, że prawidłowe ustawienie oczu nie jest osiągane bez okularów.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Badanie podwójnego widzenia

Test Hessa i ekran Leesa pozwalają na zobrazowanie położenia gałek ocznych w zależności od czynności mięśni zewnątrzgałkowych oraz pozwalają na odróżnienie zeza porażennego o podłożu neurookulistycznym od miopatii restrykcyjnej w oftalmopatii endokrynologicznej lub złamań oczodołu.

Próba Hessa

Ekran jest styczną siatką nałożoną na ciemnoszare tło. Czerwona latarka, której można użyć do oświetlenia każdego obiektu osobno, umożliwia identyfikację każdego mięśnia zewnątrzgałkowego w różnych pozycjach patrzenia.

1. Pacjenta sadza się przed ekranem w odległości 50 cm, zakłada okulary czerwono-zielone (czerwone szkła umieszcza się przed prawym okiem) i podaje mu się zielony wskaźnik „laserowy”.
2. Badający wyświetla pionową czerwoną szczelinę z czerwonego wskaźnika „laserowego” na ekranie, który służy jako punkt fiksacyjny. Jest on widoczny tylko dla prawego oka, które staje się zatem okiem fiksacyjnym.
3. Pacjentowi zaleca się ustawienie poziomej szczeliny zielonej lampy na pionowej szczelinie czerwonej.
4. W przypadku ortoforii dwie szczeliny mniej więcej zachodzą na siebie w zależności od pozycji patrzenia.
5. Następnie okulary odwraca się (czerwony filtr przed lewym okiem) i powtarza procedurę.
6. Kropki są połączone liniami prostymi.

Ekran Leesa

Aparat składa się z dwóch ekranów ze szkła matowego, ustawionych pod kątem prostym do siebie i podzielonych na pół dwustronnym płaskim lustrem, które oddziela dwa pola widzenia. Tylna powierzchnia każdego ekranu ma siatkę, która staje się widoczna tylko wtedy, gdy ekran jest oświetlony. Test przeprowadza się, fiksując każde oko osobno.

1. Pacjent siada przed nieoświetlonym ekranem i skupia wzrok na punktach widocznych w lustrze.
2. Badający wskazuje punkt, który pacjent powinien zaznaczyć.
3. Pacjent zaznacza wskaźnikiem punkt na nieoświetlonym ekranie, który postrzega obok punktu wskazanego przez osobę badającą.
4. Po zaznaczeniu wszystkich punktów pacjenta sadza się przed kolejnym ekranem i powtarza procedurę.

Interpretacja

1. Porównaj dwa schematy.
2. Zmniejszenie na schemacie wskazuje na niedowład mięśni (prawe oko).
3. Rozszerzenie schematu - do hiperfunkcji mięśnia tego oka (oka lewego).
4. Największe skurczenie na schemacie wskazuje główny kierunek działania porażonego mięśnia (mięsień zewnętrzny prawego oka).
5. Największe rozszerzenie mięśnia występuje w głównym kierunku działania mięśnia parzystego (mięśnia prostego wewnętrznego oka lewego).

Zmiany w czasie

Zmiany w czasie służą jako kryterium prognostyczne. Na przykład w przypadku niedowładu mięśnia prostego górnego prawego oka wzór testu Hessa wskazuje na niedoczynność dotkniętego mięśnia i nadczynność mięśnia parzystego (lewy dolny skośny). Ze względu na różnicę we wzorcach diagnoza nie budzi wątpliwości. Jeśli funkcja porażonego mięśnia zostanie przywrócona, oba wzorce powrócą do normy. Jeśli jednak niedowład utrzymuje się, wzór może się zmienić w następujący sposób:

• Wtórny przykurcz antagonisty ipsilateralnego (mięsień prosty dolny prawego oka) pojawia się na schemacie jako hiperfunkcja, co prowadzi do wtórnego (hamującego) niedowładu antagonisty parzystego mięśnia (lewego skośnego górnego), który pojawia się na schemacie jako niedoczynność. Może to prowadzić do błędnego wniosku, że uszkodzenie mięśnia skośnego górnego lewego oka jest pierwotne.
• Z czasem oba wzorce stają się coraz bardziej podobne, aż w końcu identyfikacja początkowo sparaliżowanego mięśnia staje się niemożliwa.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]