Enkopreza u dzieci i dorosłych

Oprócz znanych problemów, takich jak zaparcia i biegunka, mogą wystąpić mimowolne wypróżnienia, zwane enoprezą. W części dotyczącej objawów i oznak ICD-10 tej anomalii wypróżniania przypisano kod R15. Jednocześnie w sekcji V (w podtytule zaburzeń zachowania i emocji, które występują głównie u dzieci i młodzieży) enopreza o etiologii nieorganicznej ma kod F98.1.

Oznacza to, że to odchylenie może być oznaką różnych stanów patologicznych.

Epidemiologia

Naukowcy szacują, że częstość nietrzymania moczu lub nietrzymania moczu w populacji wynosi 0,8-7,8%; [1] enopreza u dorosłych często występuje w starszym wieku (na tle poważnych zaburzeń fizycznych i / lub psychicznych). U mężczyzn enoprezę obserwuje się 3-6 razy częściej niż u kobiet. W Stanach Zjednoczonych w retrospektywnym przeglądzie czterystu osiemdziesięciu dwóch dzieci w wieku od 4 do 17 lat, które uczęszczały do poradni podstawowej opieki zdrowotnej, stwierdzono 4% częstość występowania czynnościowego nietrzymania stolca. Enkopreza była związana z zaparciami u 95% dzieci w tym badaniu. [2], [3]

Enkopreza czynnościowa występuje częściej u małych dzieci (chorobowość 4,1% u dzieci w wieku od 5 do 6 lat i 1,6% u dzieci w wieku od 11 do 12 lat), a większość dzieci zgłasza się do lekarza w wieku od 7 do 12 lat. [4]

W przewlekłych zaparciach u dzieci poniżej 12 roku życia w 25-40% przypadków występują pewne problemy w okolicy odbytu, a enopreza neurotyczna stanowi 15 do 20% przypadków. Enkopreza występuje zwykle w ciągu dnia, a przyczyny organiczne należy wziąć pod uwagę, jeśli lekarz styka się z pacjentem tylko z nietrzymaniem stolca nocnego. [5]

Przyczyny encopresa

Kluczowe przyczyny mimowolnego wypróżniania (w nieodpowiednich lub nieodpowiednich miejscach) lub  nietrzymania stolca , zwanego przez lekarzy także nietrzymaniem stolca, nietrzymaniem stolca lub odbytu, należy rozpatrywać w świetle typów lub typów enoprezy sklasyfikowanych w różnych wariantach. [6]

W ten sposób wyróżnia się funkcjonalną lub prawdziwą enoprezę, której etiologia jest związana z wrodzonymi lub nabytymi patologiami odbytnicy (negatywnie wpływającymi na napięcie zwieraczy odbytnicy), zaburzeniami funkcji motorycznej ewakuacji jelita grubego, atonią dna miednicy mięśnie lub problemy z unerwieniem odbytnicy i kanału odbytu, w których osłabia się odruchowa kontrola zwieraczy. [7]

Enkopreza jako konsekwencja zaparcia jest definiowana jako fałszywa enkopreza (lub retencja), która polega na gromadzeniu się mas kałowych w odbytnicy w czasie.

Wraz z wiekiem istnieje ryzyko zaburzeń neurologicznych i chorób zwyrodnieniowych (otępienie starcze), schorzeń jelitowego układu nerwowego z częściową lub całkowitą utratą zdolności regulowania prawidłowych stolców, a także problemów trawiennych i rozwoju uporczywych zaparć, z powodu których nietrzymanie stolca może również wystąpić u osób starszych, zwiększa się. [8]

Przeczytaj także -  Wpływ wieku na rozwój zaparć

Możliwe psychologiczne przyczyny niekontrolowanych wypróżnień. W takich przypadkach rozpoznaje się je niezwiązane z funkcjonowaniem któregokolwiek narządu - nieorganiczne nietrzymanie stolca czy przewlekłe nietrzymanie nerwicowe. Za ten typ uważa się stan zachowania, gdy dziecko uczy się nocnika zbyt wcześnie (przed ukończeniem drugiego roku życia) lub błędy rodziców, którzy uczą dzieci korzystania z toalety w stylu kategorycznie imperatywnym, a także w przypadku ogólnie niekorzystnego środowiska na psychikę dziecka (ciągły stres, nieostrożne obchodzenie się, lęk przed karą itp.). [9]

Przyjmuje się, że w obecności tych czynników u dzieci powyżej 4. Roku życia mogą wystąpić objawy, takie jak nietrzymanie moczu (moczenie), zaparcia z nietrzymaniem moczu, nietrzymanie stolca psychogennego lub psychicznego (w niektórych przypadkach z obsesyjnym lękiem przed wypróżnieniem). Więcej informacji w materiałach:

• Neurologiczne i psychiczne przyczyny zaparć
• Zaparcia psychogenne
• Zaburzenia zachowania u dzieci

Ponadto nietrzymanie stolca u dzieci może wystąpić w przypadku wrodzonych wad rozwojowych, takich jak  rozszczep kręgosłupa  , potworniaki kości krzyżowo-guzicznej lub torbiel skórna; z urazami kręgosłupa i dysfunkcją mózgu - z mózgowym porażeniem dziecięcym (mózgowym porażeniem dziecięcym) lub zespołami z deficytem poznawczym. U takich dzieci z reguły obserwuje się nocną enoprezę.

W przypadku braku anomalii anatomicznych, problemów neurologicznych i behawioralnych przyczyną nietrzymania stolca w dzieciństwie są  przewlekłe zaparcia u dzieci .

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka, które mogą prowadzić do częstych niekontrolowanych wypróżnień, określanych jako uporczywa enopreza, to:

• obecność przewlekłych hemoroidów w ciężkiej postaci - z upośledzonym skurczem zwieraczy odbytu;
• zapalenie odbytu , a także powstawanie szczelin w odbycie, przetoka okołoodbytnicza (przetoka) lub blizny w dystalnej części odbytnicy (kanał odbytu);
• wypadanie i wypadanie odbytnicy ;
• choroba zapalna jelit i  zespół jelita drażliwego ;
• wcześniejsze zabiegi chirurgiczne w okolicy odbytu (przede wszystkim hemoroidektomia i sfinkterotomia);
• złamania miednicy;
• uraz kręgosłupa z uciskiem lub uszczypnięciem korzeni nerwowych krzyżowego rdzenia kręgowego, na przykład z  zespołem ogona końskiego ;
• złośliwe guzy kręgosłupa i przerzuty do kręgosłupa;
• Rdzeniowy zanik mięśni;
• udar,  stwardnienie rozsiane ;
• zaburzenia psychiczne. [10]

Ryzyko wystąpienia enoprezy u mężczyzn wzrasta po radioterapii z powodu raka prostaty lub prostatektomii, a u kobiet po urazie położniczym lub perineotomii (rozwarstwieniu krocza) podczas porodu. [11]

Patogeneza

Najlepiej zbadana jest patogeneza czynnościowego i przewlekłego nietrzymania stolca w zaparciach.

Głównym problemem zaparć jest nadmierne rozciągnięcie odbytnicy odchodami, które nagromadziły się w jej rozszerzonej (ampułkowej) części. Z tego powodu napięcie mięśniowe jego ściany i mięśni zwieraczy odbytu zmniejsza się, a receptory nerwowe stają się mniej wrażliwe - wraz z rozwojem ogólnej nadwrażliwości odbytnicy i osłabieniem lub otępieniem trzewnego odczucia rozciągania odbytu i potrzebą wypróżnienia. [12]

Jednocześnie mimowolnie działający (nie kontrolowany świadomością) zwieracz wewnętrzny odbytu (jeden z dwóch zastawek zasłonowych odbytnicy) rozluźnia się, a bardziej płynna część kału, przepływająca pomiędzy jego stałymi fragmentami, zatyka się w jelicie grubym, wychodzi - bez chęci wypróżnienia. [13]

Dysfunkcja zewnętrznego zwieracza odbytu (dobrowolna, czyli kontrolowana przez świadomość) wyjaśnia niemożność jego całkowitego zamknięcia, w szczególności z powodu hemoroidów, szczelin odbytu itp. [14]

W przypadku zaburzeń unerwienia odbytnicy i kanału odbytu, mechanizm nietrzymania moczu wiąże się z dysfunkcją nerwu współczulnego i / lub przywspółczulnego iw takich przypadkach, gdy odbytnica jest wypełniona, przekazywanie odpowiednich impulsów poprzez drogi aferentne odbytnicy są zablokowane, podczas gdy zwieracz wewnętrzny odbytu pozostaje w stanie rozluźnienia. W badaniach naukowych czas przejścia przez okrężnicę mieści się w normalnym zakresie; jednakże wykazano, że istnieje pewne ograniczenie zwiotczenia zwieracza zewnętrznego podczas wypróżnień. Ogólna patofizjologia tego wzorca nietrzymania stolca jest nadal niejasna. [15]

Ponadto osłabienie mięśni dna miednicy i uszkodzenie nerwów je unerwiających (genitalia i gałęzie S3 i S4 splotu miednicy) może prowadzić do rozwoju mimowolnego wypróżniania. [16]

Objawy encopresa

W zależności od stopnia dysfunkcji zwieraczy odbytu obserwuje się trzy stopnie enoprezy. Kiedy dochodzi do niekontrolowanego wypróżniania się z wzdęciami - uwolnieniem gazów jelitowych, to jest to pierwszy stopień. A jego pierwszymi objawami są częste lub uporczywe ślady kału na bieliźnie. Te warunki mogą postępować powoli.

A jeśli uwolni się znaczna ilość nieuformowanego (płynnego) kału, uważa się to za drugi stopień nietrzymania moczu (który często mylony jest z biegunką). A w trzecim stopniu stały kał wydalany jest z ciągle rozszerzanego odbytu. [17]

Enkopreza jest często związana z zaparciami i moczeniem nocnym. W przypadku zaparć może wystąpić zmniejszenie apetytu, ból brzucha i podczas wypróżnień. [18]

Dzieci z nieorganicznym nietrzymaniem stolca mogą wykazywać objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, słabej koordynacji i innych objawów  minimalnej dysfunkcji mózgu . [19]

Komplikacje i konsekwencje

Powikłaniami mimowolnych wypróżnień jest podrażnienie i maceracja skóry okolicy odbytu. A negatywne konsekwencje wpływają na stan psychiczny ludzi, obniżają jakość ich życia, poczucie własnej wartości, powodując nie tylko wstyd i poniżenie, ale także poczucie własnej niższości, izolacji, chronicznej depresji.

Przy znacznym stopniu naruszenia defekacji niepełnosprawność może prowadzić do niezdolności do nauki lub pracy, to znaczy niepełnosprawność występuje praktycznie.

Eksperci uważają, że enopreza jest jednym z tych objawów, które tworzą psychologiczną barierę w opiece medycznej, ponieważ osoby z tym problemem często wstydzą się wizyty u lekarza. [20]

Diagnostyka encopresa

Z którym lekarzem mam się skontaktować, jeśli mam ten problem? Dorośli - do  proktologa  lub neurologa, a jeśli ten objaw obserwuje się u dzieci - do pediatry, gastroenterologa dziecięcego, neurologa lub psychiatry. [21]

Identyfikacja dokładnych przyczyn nietrzymania stolca to główne zadanie, które musi rozwiązać diagnostyka, dla którego badana jest anamneza pacjentów, ich dieta, określane są przyjmowane leki itp. [22]

Wykonywane są ogólne badania krwi i stolca, ale mogą być wymagane inne badania laboratoryjne.

Standardowa diagnostyka instrumentalna obejmuje:  anoskopię ; USG narządów jamy brzusznej; dynamiczny rezonans magnetyczny miednicy; kolonoskopia ; endoskopowe USG odbytu; elektromiografia zewnętrznego zwieracza odbytu (sfinkterometria) i mięśni dna miednicy (manometria anorektalna); proktografia ewakuacyjna. [23]

W celu określenia nieorganicznego charakteru nietrzymania stolca u dzieci oraz obecności problemów psychicznych i emocjonalnych konieczne jest  zbadanie sfery neuropsychicznej . 

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku biegunki , z , okrężnicą okrężną choroby Hirschsprunga . [24]

Leczenie encopresa

W przypadku zaparcia enoprezy leczenie rozpoczyna się od oczyszczenia okrężnicy i zmiękczenia stolca.

W tym celu w okresie wskazanym przez lekarza wykonuje się codziennie lewatywę (najlepiej wieczorem) z enoprezą (dla dorosłych - syfon). Stosuje się również środki przeczyszczające:

• czopki doodbytnicze z gliceryną i innymi  czopkami na zaparcia ;
• Guttalax i inne  krople na zaparcia ;
• środki przeczyszczające na bazie glikolu polietylenowego (Macrogol, Lavacol, Forlax, Forlax do enoprezy u dzieci), a także leki z laktulozą, w szczególności Normase, Duphalac do enoprezy u dzieci. [25]

Aby uzyskać więcej informacji, zobacz -  Środki przeczyszczające dla dzieci

Aby zwiększyć napięcie zwieracza odbytu, przepisuje się leki, takie jak Loperamid lub  Imodium . [26]

Niektórym lepiej służą alternatywne środki zaradcze, takie jak ziołowe środki na  zaparcia .

Lekarze ostrzegają, że takie domowe leczenie nietrzymania stolca - zgodnie ze wszystkimi zaleceniami lekarza prowadzącego - jest procesem dość długim, ale bez niego niemożliwe jest przywrócenie normalnego napięcia mięśniowego rozciągniętej okrężnicy. I ostrzegają, że w tym czasie dziecko powinno siedzieć w toalecie przez 10-15 minut o określonej godzinie (dla rozwoju odruchu) i koniecznie - po każdym posiłku. [27]

A propos, o jedzeniu. Dieta zalecana przez eksperta przy nietrzymaniu stolca powinna obejmować pokarmy bogate w błonnik i dużo wody. Więcej szczegółów w publikacji -  Dieta na zaparcia [28]

Jeśli nietrzymanie odbytnicy powstaje z powodu problemów psychologicznych, niezbędna jest interwencja psychoterapeutyczna i wymagana jest profesjonalna terapia behawioralna - psychokorekcja zaburzeń osobowości emocjonalnej z nietrzymaniem stolca. [29]

Gdy przyczyna nietrzymania stolca jest związana z naruszeniem napięcia mięśni dna miednicy, można zastosować stymulację elektryczną. Również dla wzmocnienia mięśni dna miednicy, aw szczególności uniesienia odbytu i dźwigacza odbytu oraz uformowania zwieracza zewnętrznego odbytu (musculus sphincter ani externus) - zaleca się regularne wykonywanie specjalnych ćwiczeń. Wszystkie szczegóły w materiale -  ćwiczenia Kegla wzmacniające mięśnie . [30]

W przypadku wrodzonych lub nabytych patologii odbytu może być konieczna operacja. [31]

Zapobieganie

Obecnie tylko zapobieganie zaparciom jest praktycznie możliwe  . 

Prognoza

Rokowanie jest najkorzystniejsze w przypadku dzieci z przewlekłym nietrzymaniem stolca [32]związanym z zaparciami, ale leczenie nietrzymania stolca  związanego z problemami psychologicznymi lub emocjonalnymi może być długotrwałe.