Ekstubacja tchawicy

Anestezjolodzy często używają pojęć takich jak intubacja i ekstubacja. Pierwszy termin, intubacja, w rzeczywistości oznacza wprowadzenie specjalnej rurki do tchawicy, co jest konieczne, aby zapewnić drożność dróg oddechowych pacjenta. Jeśli chodzi o ekstubację, jest to procedura przeciwna do intubacji: rurka jest usuwana z tchawicy, gdy nie jest już potrzebna.

Ekstubację można wykonać w warunkach szpitalnych lub w karetce (poza placówką służby zdrowia). [ 1 ]

Wskazania do zabiegu

W przypadkach, gdy nie ma już potrzeby kontrolowania dróg oddechowych, rurka intubacyjna wprowadzona podczas intubacji jest usuwana. Zazwyczaj robi się to po osiągnięciu subiektywnej i obiektywnej poprawy funkcji oddechowej. Aby zabieg był bardziej komfortowy i bezpieczny, lekarz musi upewnić się, że pacjent może oddychać samodzielnie, że drogi oddechowe są drożne, a objętość oddechowa jest wystarczająca. Zasadniczo ekstubacja jest możliwa pod warunkiem, że ośrodek oddechowy ma odpowiednią zdolność do inicjowania wdechów z normalną częstotliwością, głębokością i rytmem. Dodatkowymi warunkami do przeprowadzenia zabiegu są prawidłowa siła mięśni oddechowych, „pracujący” odruch kaszlu, dobry stan odżywienia, odpowiednie oczyszczenie ze środków uspokajających i zwiotczających mięśnie. [ 2 ]

Oprócz normalizacji stanu pacjenta i funkcji oddechowych istnieją inne wskazania. Ekstubację wykonuje się w przypadku nagłego zablokowania rurki intubacyjnej przez czynniki obce - na przykład wydzieliny śluzowe i plwocinowe, ciała obce. Po usunięciu wykonuje się reintubację lub tracheostomię, według uznania lekarza.

Innym wskazaniem do ekstubacji może być sytuacja, w której dalsza obecność rurki w tchawicy staje się niewłaściwa – na przykład gdy pacjent umiera. [ 3 ]

Przygotowanie

Przygotowanie do ekstubacji rozpoczyna się od starannego zaplanowania zabiegu, tj. oceny stanu dróg oddechowych i ogólnych czynników ryzyka.

Stan układu oddechowego ocenia się według następujących kryteriów:

• brak trudności z oddychaniem;
• brak uszkodzeń dróg oddechowych (obrzęk, uraz, krwawienie);
• brak ryzyka zachłyśnięcia i niedrożności.

Ocenę czynników ogólnych przeprowadza się na podstawie parametrów sercowo-naczyniowych, oddechowych, neurologicznych i metabolicznych, biorąc pod uwagę charakterystykę interwencji chirurgicznej i stan pacjenta przed ekstubacją. [ 4 ]

Ogólnie rzecz biorąc, przygotowanie polega na optymalizacji ogólnego stanu pacjenta oraz innych czynników:

• sprawdzić jakość hemodynamiki, oddychania, zmierzyć temperaturę, ocenić metabolizm i stan neurologiczny;
• przygotować niezbędny sprzęt i narzędzia;
• monitorować wszystkie podstawowe funkcje życiowe organizmu.

Optymalnie jest, gdy manipulację ekstubacyjną wykonuje się na czczo. Najczęściej pacjent jest w pełni przytomny. [ 5 ]

Technika ekstubacje

Ekstubacja to usunięcie rurki intubacyjnej, gdy pacjent ma wszystkie warunki do samodzielnego oddychania. Manipulacja jest przeprowadzana w następującej kolejności działań:

• Jeżeli obecna jest sonda żołądkowa, należy odsysać całą zawartość żołądka;
• dokładnie zdezynfekować jamę nosową i ustną, gardło oraz drzewo tchawiczo-oskrzelowe;
• opróżnij mankiet i stopniowo, powoli, najlepiej podczas wdechu, wyjmij rurkę intubacyjną.

Podczas ekstubacji rurkę usuwa się jednym wyraźnym, ale płynnym ruchem. Następnie zakłada się maskę twarzową z dopływem 100% tlenu, aż do momentu normalizacji stanu. [ 6 ]

Niekiedy zabieg ekstubacji wykonuje się nieplanowo – na przykład u pacjentów z ostrą psychozą reaktywną, gdy stan pacjenta jest zły lub gdy nie ma dostatecznej sedacji.

Nagłe ekstubowanie w następujących przypadkach:

• przy niskim lub zerowym ciśnieniu w drogach oddechowych;
• kiedy pacjent mówi;
• gdy rurka intubacyjna wystaje na kilka centymetrów (zależnie od wieku i pierwotnej głębokości zainstalowania urządzenia).

Poniższe objawy uważa się za niepewne i wskazujące na konieczność ekstubacji:

• wylot rurki mały (do 20 mm);
• wyrażony niepokój pacjenta;
• kaszel napadowy, nagła sinica (konieczne jest zbadanie parametrów układu sercowo-naczyniowego).

Jeżeli ekstubacja nastąpi nieplanowanie, należy wykonać następujące czynności krok po kroku:

1. Jeśli występują wyraźne oznaki konieczności ekstubacji, mankiet jest opróżniany, a rurka intubacyjna usuwana. W razie potrzeby górne drogi oddechowe są dezynfekowane, po czym wykonywana jest sztuczna wentylacja płuc za pomocą worka Ambu (najlepiej podłączyć go do źródła tlenu) lub metodą usta-usta. Po normalizacji wskaźników ocenia się konieczność reintubacji.
2. W przypadku wykrycia niepewnych objawów podejmuje się próbę użycia worka Ambu. Objawy pozytywne: klatka piersiowa i brzuch zmieniają objętość w czasie ruchów oddechowych, skóra staje się różowa, przy osłuchiwaniu płuc słychać szmery oddechowe. W przypadku obecności takich objawów rurkę intubacyjną doprowadza się do wymaganej głębokości. W przypadku braku objawów pozytywnych mankiet opróżnia się, rurkę usuwa. W przypadku kaszlu i sinicy dezynfekuje się drzewo tchawiczo-oskrzelowe i rozpoczyna się sztuczną wentylację płuc za pomocą worka Ambu.

Jeśli zachodzi potrzeba ponownej intubacji, nie powinna ona następować bezpośrednio po ekstubacji. Najpierw należy podjąć próbę przywrócenia oddechu pacjenta za pomocą worka Ambu przez 3-5 minut. Dopiero po normalizacji stanu ustala się, czy ponowna intubacja jest konieczna. Ponowna intubacja jest wykonywana po preoksygenacji. [ 7 ]

Kryteria ekstubacji

Rurkę intubacyjną usuwa się, gdy nie ma już potrzeby sztucznego udrażniania dróg oddechowych. Zgodnie z charakterystyką kliniczną przed ekstubacją powinno nastąpić złagodzenie objawów pierwotnej przyczyny niewydolności oddechowej, a sam pacjent powinien mieć wszystkie warunki wstępne do prawidłowego spontanicznego oddychania i procesów wymiany gazowej. [ 8 ]

Gotowość osoby do ekstubacji można ocenić na podstawie następujących kryteriów:

• jest w stanie utrzymać prawidłowe zaopatrzenie krwi w tlen, utrzymując stosunek PaO2 _do FiO2 _powyżej 150 i 200, przy zawartości O2 _w wdychanej mieszance nie większej niż 40-50% i wartości PEEP nie większej niż 5-8 mbar;
• jest w stanie utrzymać reakcję środowiska krwi tętniczej i poziom dwutlenku węgla podczas wydechu w dopuszczalnych wartościach;
• pomyślnie przechodzi test spontanicznego oddychania (30-120 minut przy PEEP 5 mbar, przy niskim ciśnieniu wspomagającym 5-7 mbar, przy odpowiedniej wymianie gazowej i stabilnej hemodynamice);
• częstość oddechów spontanicznych podczas ekstubacji nie przekracza 35 na minutę (u osoby dorosłej);
• określa się normę siły mięśni oddechowych;
• maksymalne ujemne ciśnienie wdechowe przekracza 20-30 mbar;
• pojemność życiowa płuc przekracza 10 ml na kilogram (u noworodków – 150 ml na kilogram);
• wskaźnik ciśnienia transphrenalnego jest mniejszy niż 15% wartości maksymalnej podczas oddychania spontanicznego;
• spontaniczna minutowa częstość wentylacji u osoby dorosłej w momencie wydechu wynosi 10 ml na kilogram;
• podatność klatki piersiowej przekracza 25 ml/cm;
• funkcja oddechowa mniejsza niż 0,8 J/l;
• średnie ciśnienie krwi przekracza 80 mmHg.

Pacjent musi być przytomny i wykonywać określone polecenia i prośby lekarza. Jako test gotowości do ekstubacji wykonuje się test, taki jak tetrada Gale’a: pacjentowi zaleca się podanie ręki, uniesienie i trzymanie głowy, dotknięcie palcem czubka nosa i wstrzymanie oddechu. [ 9 ]

Protokół ekstubacji to zbiór algorytmów diagnostycznych i taktycznych obejmujący pełną ocenę stanu klinicznego pacjenta, charakterystykę zabiegu chirurgicznego, wybór optymalnego schematu wentylacji i podawania leków, określenie gotowości do usunięcia rurki intubacyjnej oraz optymalizację oddychania spontanicznego.

Najbardziej uzasadnionymi wskaźnikami z punktu widzenia fizjologicznego są te odzwierciedlające częstość oddechów i objętość oddechową (wskaźnik częstości i objętości), a także wartości adaptacyjności narządów oddechowych, maksymalnego wysiłku wdechowego i utlenowania. [ 10 ]

Przeciwwskazania do zabiegu

Eksperci twierdzą, że nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do ekstubacji. Aby osiągnąć odpowiednie procesy wymiany gazowej u niektórych pacjentów, mogą być wymagane następujące czynności:

• wentylacja nieinwazyjna;
• przedłużone pompowanie powietrza (CPAP);
• mieszanka wdychana ze zwiększonym stężeniem tlenu;
• reintubacja.

Należy być przygotowanym na to, że odruchy oddechowe mogą być osłabione bezpośrednio po ekstubacji lub nieco później. Należy bezwzględnie zapobiegać ewentualnemu zachłyśnięciu. [ 11 ]

Ekstubacja to usunięcie rurki intubacyjnej u osoby przytomnej, zwykle z towarzyszącym kaszlem (lub reakcją ruchową). Następuje przyspieszenie akcji serca, wzrost centralnego ciśnienia żylnego i tętniczego, a także ciśnienia śródgałkowego i śródczaszkowego. Jeśli pacjent cierpi na astmę oskrzelową, może rozwinąć się skurcz oskrzeli. Rozwojowi powikłań można zapobiec podając lidokainę w ilości 1,5 mg/kg półtorej minuty przed ekstubacją.

Usunięcie rurki w znieczuleniu głębokim jest przeciwwskazane, jeśli istnieje ryzyko zachłyśnięcia lub niedrożności dróg oddechowych.[ 12 ]

Konsekwencje po procedurze

Trudno jest z góry określić wynik ekstubacji, ale należy wziąć pod uwagę fakt, że zarówno przedwczesna, jak i nieprawidłowo wykonana manipulacja może być dla pacjenta śmiertelna. Prawdopodobieństwo wystąpienia określonych następstw zależy w dużej mierze od kwalifikacji lekarza, a także od innych czynników tła. Często inne patologie w organizmie pacjenta, a także choroby wtórne stają się „winowajcami” niekorzystnych następstw. [ 13 ]

Aby poprawić rokowanie, konieczne jest ustanowienie monitorowania pacjenta zarówno przed, jak i po ekstubacji. Szczególnie ważne jest monitorowanie stanu pacjentów w stanach terminalnych, gdy prawdopodobieństwo ponownej intubacji pozostaje wysokie.

Protokół kliniczny dotyczący ekstubacji powinien obejmować staranne monitorowanie wszystkich podstawowych funkcji życiowych i czynności osoby po przeprowadzeniu manipulacji, szybką identyfikację i reakcję na niewydolność oddechową, a w razie konieczności szybką reintubację lub tracheostomię. [ 14 ]

Ekstubacja tchawicy jest kluczowym etapem rekonwalescencji po znieczuleniu ogólnym. Jest to złożony zabieg, który może skutkować większą liczbą powikłań niż początkowa procedura intubacji. Podczas usuwania rurki intubacyjnej sytuacja kontrolowana staje się niekontrolowana: specjaliści stają w obliczu zmian fizjologicznych wraz z ograniczonym okresem czasu i innymi czynnikami kompromitującymi, co ogólnie może być trudne nawet dla wysoko wykwalifikowanego anestezjologa.

Należy zauważyć, że zdecydowana większość powikłań po ekstubacji jest niewielka. Jednak w niektórych przypadkach lekarze muszą radzić sobie z poważnymi konsekwencjami, w tym niedotlenieniem mózgu i śmiercią. [ 15 ]

Skurcz krtani po ekstubacji

Skurcz krtani jest najczęstszą przyczyną niedrożności górnych dróg oddechowych po ekstubacji. Obraz kliniczny skurczu krtani może mieć różny stopień nasilenia i może być reprezentowany zarówno przez łagodny stridor oddechowy, jak i całkowitą niedrożność dróg oddechowych. Najczęściej powikłanie wykrywa się w dzieciństwie, na tle interwencji chirurgicznej w układzie oddechowym. [ 16 ]

Najczęstszą przyczyną skurczu krtani po ekstubacji jest podrażnienie wydzieliną śliny lub krwią, głównie przy zastosowaniu znieczulenia lekkiego. W takiej sytuacji pacjent nie jest w stanie ani zapobiec odruchowej reakcji, ani dobrze kaszleć. Częstość występowania skurczu krtani po ekstubacji można zmniejszyć, układając pacjenta na boku i zapewniając mu odpoczynek do momentu całkowitego wybudzenia. Ponadto powikłaniu można zapobiec, podając dożylnie siarczan magnezu (dawka 15 mg/kg przez 20 minut) i lidokainę (dawka 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Powikłania po zabiegu

Aby zapobiec powikłaniom, stopień ryzyka dla pacjenta musi zostać określony przed ekstubacją. Wiadomo, że im łatwiejsza intubacja, tym mniejsze prawdopodobieństwo powikłań poekstubacyjnych.

W przypadku długich i traumatycznych operacji z dużą utratą krwi konieczne jest specjalne podejście. W ewidentnie trudnych przypadkach uciekają się do stopniowego usuwania rurki intubacyjnej.

Jednym z podstawowych czynników decydujących o powodzeniu zabiegu jest wyeliminowanie resztkowego zwiotczenia mięśni. [ 18 ]

Wysokie ryzyko powikłań występuje w następujących przypadkach:

• występują trudności z wentylacją i intubacją;
• ograniczona ruchomość kręgosłupa szyjnego, stawów skroniowo-żuchwowych lub niestabilność w tych obszarach;
• pacjent cierpi na chorobliwą otyłość i ma obturacyjny bezdech senny (z wywiadu);
• istnieje ryzyko krwawienia pooperacyjnego i ucisku krtani przez krwiak, zdarzają się też przypadki uszkodzenia włókien nerwowych krtani lub gardła;
• intubację wykonywano „na ślepo”;
• Istnieją grube bandaże, które mogą utrudniać dostęp powietrza, na przykład w okolicach szyi, głowy i twarzy.

Do najczęstszych potencjalnych powikłań po ekstubacji należą:

• zaburzenia hemodynamiczne;
• skurcz krtani;
• kaszel, świszczący oddech, głośny (stridor) oddech;
• zatrzymanie oddechu (bezdech);
• uszkodzenie strun głosowych;
• obrzęk tkanek krtani;
• obrzęk płuc;
• niedobór tlenu;
• dążenie.

Największe ryzyko wynika z braku możliwości szybkiego wykonania reintubacji i zapewnienia prawidłowej wymiany gazowej podczas prób intubacji. [ 19 ]

Dlaczego dziecko ma trudności z oddychaniem po ekstubacji?

Jednym z powikłań ekstubacji może być obrzęk krtani, który staje się poważnym czynnikiem rozwoju niedrożności górnych dróg oddechowych u małych dzieci: ujawnia się w ciągu sześciu godzin po zabiegu. Obrzęk nagłośniowy powoduje przesunięcie nagłośni do tyłu, co prowadzi do zamknięcia głośni podczas wdechu. Jeśli za strunami głosowymi występuje obrzęk retronalewkowy, prowadzi to do ograniczenia ich odwodzenia podczas wdechu. Obrzęk podgłośniowy zwęża przekrój poprzeczny przestrzeni krtaniowej. [ 20 ]

Dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia obrzęku po ekstubacji obejmują:

• ściśle dopasowana rura;
• uraz intubacyjny;
• długi czas intubacji (ponad godzinę);
• kaszel, ruchy głowy i szyi podczas intubacji.

Podobny stan występuje także u pacjentów dorosłych – po długotrwałej intubacji przezkrtaniowej.

W przypadku obrzęku krtani zaleca się podanie nawilżonej, podgrzanej, wzbogaconej tlenem mieszanki gazowej. Epinefrynę podaje się przez nebulizator, stosuje się deksametazon i helioks. W trudnych sytuacjach reintubację wykonuje się rurką o mniejszej średnicy.

Trudności w oddychaniu po ekstubacji mogą być spowodowane tworzeniem się krwiaka i uciskiem tkanek. W takich przypadkach stosuje się natychmiastową reintubację i ostateczną hemostazę. [ 21 ]

Inną przyczyną jest uraz dróg oddechowych spowodowany przez szorstkie manipulacje, uszkodzenia mechaniczne podczas wkładania lub wyjmowania rurki intubacyjnej. Objawy niedrożności mogą pojawić się ostro lub ujawnić się później w postaci bólu przełykania lub zmian głosu.

Mniej powszechną przyczyną trudności w oddychaniu po ekstubacji jest paraliż strun głosowych spowodowany uszkodzeniem nerwu błędnego podczas zabiegu. Jeśli paraliż jest obustronny, istnieje ryzyko niedrożności po ekstubacji, dlatego wykonuje się natychmiastową reintubację.

Opieka po zabiegu

Ryzyko powikłań po ekstubacji występuje nie tylko bezpośrednio po usunięciu rurki intubacyjnej, ale także przez cały okres rekonwalescencji. Dlatego ważne jest zapewnienie maksymalnej uwagi i monitorowania stanu pacjenta przez lekarza prowadzącego i anestezjologa.

Podczas transportu pacjenta na oddział pooperacyjny stosuje się maskę tlenową. Personel medyczny zapewnia pełną opiekę do momentu przywrócenia wszystkich odruchów oddechowych i normalizacji parametrów fizjologicznych. Każdy pacjent jest pod stałym nadzorem pielęgniarek i anestezjologa. [ 22 ]

Po wybudzeniu osoby ze znieczulenia specjaliści oceniają jej poziom świadomości, częstość oddechów i czynność serca, ciśnienie krwi, temperaturę ciała i saturację tlenem obwodowym. Zastosowanie kapnografii pozwala na wczesne wykrycie niedrożności dróg oddechowych.

Objawy ostrzegawcze po ekstubacji:

• zaburzenia oddychania w postaci oddechu świstowego, pobudzenia;
• powikłania pooperacyjne (patologiczne wydzieliny drenażowe, perfuzja przeszczepu, krwawienia i krwiaki, obrzęk dróg oddechowych);
• rozwój zapalenia śródpiersia i innych zmian układu oddechowego. [ 23 ], [ 24 ]

Zapalenie śródpiersia jest następstwem perforacji dróg oddechowych - np. po trudnym wprowadzeniu rurki. Powikłanie objawia się bólem w klatce piersiowej i szyi, trudnościami w połykaniu, bolesnością połykania, gorączką, trzeszczeniem. [ 25 ]

Urazy pourazowe najczęściej występują w krtani, gardle i przełyku. W niektórych przypadkach obserwuje się odmę opłucnową i rozedmę płuc.

Pacjentom z podrażnionymi drogami oddechowymi układa się w pozycji pionowej i przepisuje się inhalację nawilżonego tlenu o odpowiednim przepływie. Zaleca się monitorowanie stężenia dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu. Pacjent nie jest karmiony ze względu na możliwą dysfunkcję krtani (nawet przy pełnej świadomości), wyklucza się czynniki mogące zaburzyć krążenie żylne. Ważne jest zapewnienie głębokiego oddychania i swobodnego odkrztuszania plwociny. Jeśli pacjent ma obturacyjny bezdech senny, drożność oddechową kompensuje się poprzez założenie rurki nosowo-gardłowej.

Aby zmniejszyć obrzęk zapalny po ekstubacji, przepisuje się glikokortykosteroidy (100 mg hydrokortyzonu co sześć godzin, co najmniej dwa razy). W przypadku wystąpienia niedrożności dróg oddechowych można podać 1 mg adrenaliny za pomocą nebulizatora. Mieszanina helu w tlenie również ma pozytywny wpływ. [ 26 ]

Dodatkowe wsparcie farmakologiczne obejmuje terapię przeciwbólową i przeciwwymiotną.

Recenzje

Wznowienie spontanicznego oddychania po ekstubacji często osiąga się bez żadnych szczególnych problemów. Jednak u niektórych pacjentów aktywacja funkcji oddechowych jest trudna, co wymaga zastosowania środków intensywnej terapii.

Aktywacja oddechu spontanicznego jest złożonym procesem, który wymaga wieloetapowej oceny indywidualnego przypadku klinicznego. Ocenia się mechanikę wydolności oddechowej, adekwatność wentylacji i zaopatrzenie tkanek w tlen. Należy koniecznie uwzględnić charakter stosowanej terapii, ogólny i psychiczny stan pacjenta oraz inne istniejące problemy.

Sukces ekstubacji w dużej mierze zależy od umiejętności personelu medycznego: ważne jest prawidłowe zinterpretowanie reakcji pacjenta na próbę uruchomienia samodzielnej funkcji oddechowej.

Czas pobytu pacjenta na oddziale intensywnej terapii, a także częstość występowania powikłań spowodowanych długim okresem intubacji zależą od momentu ekstubacji. Według opinii, większość pacjentów jest przenoszona do spontanicznego oddychania stosunkowo szybko. Znacznie mniej pacjentów doświadcza trudności w aktywowaniu niezależnej funkcji oddechowej, co wydłuża pobyt w szpitalu i zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Wczesna ekstubacja przynosi następujące korzyści: mniejsze zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarską, mniejsze ryzyko uszkodzenia dróg oddechowych, zwiększony rzut serca i perfuzja nerek podczas spontanicznego oddychania.