Ból w opuszkach palców

Czasami, wykonując rutynowe zadania, obowiązki domowe lub relaksując się, odczuwasz ból w opuszkach palców? Jak powinieneś zareagować, jeśli ten ból powtarza się okresowo? Na co wskazują takie bolesne chwile? Co powinieneś zrobić i jak sobie z tym poradzić?

Ludzka ręka ma 14 stawów, które łączą paliczki palców. Każdy staw jest jak mały zawias, który jest aktywowany przez układ mięśni przedramienia i złożony układ ścięgien, które biegną wzdłuż dłoni do nadgarstka. Dlatego z dłońmi należy obchodzić się ostrożnie, unikając stanów zapalnych lub uszkodzeń stawów, ponieważ takie urazy mogą prowadzić do utraty zdolności do poruszania nimi.

Choroby rozwijające się w stawach palców mogą być niezwykle trudne do wyleczenia. A nawet po udanych kursach leczenia może pojawić się efekt resztkowy - pewna sztywność, dyskomfort lub ból w opuszkach palców. W niektórych przypadkach doznane urazy mogą odbijać się na wyglądzie palców - mogą pozostać krzywe lub poruszać się nieprawidłowo.

Tak więc, jeśli opuszki palców lub środkowe paliczki puchną, to wskazuje to na pojawienie się w twoim życiu choroby zwanej deformującą chorobą zwyrodnieniową stawów. Taka choroba objawia się głównie u osób starszych i pojawia się jako „guzki” na palcach. Zazwyczaj choroba ta nie powoduje dużego dyskomfortu i jest leczona cyklem regularnych ćwiczeń na ruchomość i precyzyjną motorykę rąk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny bólu w opuszkach palców

Ból w opuszkach palców należy podzielić lokalnie na dwie grupy - dłonie i stopy - ponieważ przyczyny bólu w opuszkach palców rąk i nóg są różne i wskazują na różne choroby.

Można jednak śmiało powiedzieć, że przyczyną bólu opuszków palców nie jest wyłącznie problem mechaniczny w postaci stłuczenia czy innego urazu, ale częściej jest to objaw jakiejś wewnętrznej choroby, umiejętnie maskowanej.

[ 4 ], [ 5 ]

Objawy bólu opuszków palców

Objawy bólu opuszków palców mogą być bardzo różne. Przejściowe drętwienie opuszków palców, pieczenie lub mrowienie może zwiastować zbliżającą się falę bólu. Ponadto, wraz z możliwym rychłym pojawieniem się bólu opuszków palców, zwykły kolor skóry opuszków palców może zostać zaburzony. Bóle w stawach lub w miejscach wcześniej doznanych złamań mogą również zwiastować rychły ból opuszków palców.

W zależności od choroby palce i cała dłoń mogą puchnąć. Również zmiana kształtu stawów, ich wysunięcie, może wskazywać na zaawansowaną chorobę. W tym przypadku nieunikniony jest ból w opuszkach palców, jak również w innych paliczkach.

Ból w opuszkach palców

Przyczyny bólu w opuszkach palców są bardzo zróżnicowane i mogą wynikać z ponad tuzina różnych chorób ogólnych organizmu, chorób stawów i naczyń krwionośnych.

Zespół cieśni nadgarstka, znany również jako zespół cieśni nadgarstka lub zwężenie więzadła poprzecznego nadgarstka, który dotyka głównie kobiety po 40. roku życia, objawia się drętwieniem i pieczeniem wszystkich palców z wyjątkiem małego palca. Ból i drętwienie zaczynają się w wiązkach palców, rozprzestrzeniając się do podstawy dłoni, ale nie koncentrują się w okolicy stawów. Ból w opuszkach palców i na powierzchni dłoni może nasilać się w nocy lub rano. Takie bolesne odczucia rzadko obserwuje się w ciągu dnia. Wizualnie kształt stawów i samych palców nie ulega zmianie, ale może wystąpić pewna sinica lub odwrotnie, bladość całej dłoni, niewielki obrzęk tkanek.

Zapalenie stawów palców, któremu towarzyszy ból, obrzęk, zaczerwienienie i upośledzenie ruchomości, może wskazywać na zapalenie stawów. Najczęstszym jest reumatoidalne zapalenie stawów, które objawia się w trzech lub więcej małych stawach ręki i trwa dłużej niż trzy miesiące. W przebiegu tej choroby mogą być zaangażowane symetryczne stawy rąk, czyli na przykład środkowe stawy środkowych palców obu rąk. Choroba ta może być objawem pewnej sztywności ruchu w dotkniętych stawach, która staje się mniej zauważalna w ciągu dnia. Taka choroba, przy braku niezbędnego i terminowego leczenia, z czasem dotyka coraz więcej stawów rąk, co utrudnia wykonywanie zwykłych, rutynowych czynności.

Reumatoidalne zapalenie stawów może wystąpić nie tylko w stawach rąk, ale również w stawach skokowych czy stawach palców u stóp. Jednak tego typu zapalenie stawów nie występuje w dużych stawach, takich jak kolano, biodro czy ramię. Oprócz stawów, zapalenie stawów może również wpływać na narządy wewnętrzne - nerki, płuca, układ naczyniowy i inne. Dlatego leczenie tej choroby jest niezwykle ważne.

Zespół Raynauda, czyli obwodowe kryzysy angiospastyczne, można rozpoznać po sinicy lub bladości, a także zimnych palcach, uczuciu gęsiej skórki pod skórą, mrowieniu lub drętwieniu paliczków. Takie zaburzenie może występować kilka razy dziennie i trwać kilka minut. Może być spowodowane hipotermią lub urazem psychicznym.

W chorobach naczyń krwionośnych rąk można również zaobserwować ból w opuszkach palców i na całej ich długości, skurcze, okresowe drętwienie i zmęczenie palców. W tym przypadku obserwuje się bladość i ochłodzenie kończyn, włosy stają się cieńsze, a płytki paznokci pogrubiają. W miarę postępu choroby światło tętnic kończyn górnych zmniejsza się, co prowadzi do zaburzeń przepływu krwi. Ból palców i dłoni staje się przewlekły, dłonie męczą się szybciej, a tętno jest słabo wyczuwalne.

Ból w opuszkach palców może również wystąpić w przypadku choroby wibracyjnej, która występuje u osób pracujących z ręcznymi narzędziami mechanicznymi. Dyskomfort zaczyna się, gdy pojawiają się okresowe łagodne bóle, drętwienie i mrowienie w palcach. Objawy te następnie nasilają się, stają się trwałe i wpływają na napięcie naczyń. Choroba wibracyjna może prowadzić do rozwoju dystonii wegetatywno-naczyniowej i astenii.

Ból i parestezje w palcu serdecznym i małym, gdy są ściskane, mogą wskazywać na wystąpienie neuropatii nerwu łokciowego. Choroba ta występuje przy mechanicznym uszkodzeniu stawu łokciowego lub nadgarstkowego. W miarę postępu choroby mogą wystąpić trudności z motoryką, zanik mięśni i powstanie „ręki szponiastej”.

Jeśli uszkodziłeś kręgosłup szyjny, dyskomfort i drętwienie mogą pojawić się w jednej z twoich rąk, a twój próg bólu może się obniżyć. Zazwyczaj ból i drętwienie w tym przypadku występują albo we wszystkich palcach, albo koncentrują się na palcu serdecznym i małym.

Jeśli zwichniesz palec, poczujesz w nim ostry ból, jego pozycja będzie lekko nieprawidłowa, palec może wyglądać krzywo, wystając ze stawu. Najczęściej przy zwichnięciu palec jest unieruchomiony. Zazwyczaj zwichnięcia występują na palcach dużych (pierwszych).

Zapalenie tkanek opuszków palców, czyli felon, występuje w organizmie w wyniku rozwoju infekcji wywołanej podczas manicure lub gdy otarcia występują w przestrzeni okołopaznokciowej. Ból jest drgający, stopniowo narastający. Uszkodzona kończyna jest zaczerwieniona, często opuchnięta i bolesna. Czasami temperatura ciała wzrasta. W takich przypadkach należy skonsultować się z chirurgiem, aby uniknąć zatrucia krwi.

Przy nadkrwistości - ilościowym wzroście czerwonych krwinek - można również zaobserwować drętwienie i okresowy ból w opuszkach palców w połączeniu z bólem głowy, świądem, bezsennością. Mikrokrążenie w organizmie jest zaburzone.

Również nieprzyjemne drętwienie, dreszcze, „pełzające mrówki” i inne objawy mogą wskazywać na rozwój osteochondrozy szyjnej. W nocy ból ten nasila się, ruchomość uszkodzonego odcinka kręgosłupa maleje.

Ból w opuszkach palców często występuje przy dnie moczanowej, reumatyzmie, zapaleniu okołostawowym stawu łopatkowo-ramiennego i innych chorobach.

Ból w końcówkach palców u stóp

Ból w czubkach palców u stóp może występować w rzadszych przypadkach. Większość bolesnych momentów to oznaki uszkodzeń fizjologicznych i mechanicznych.

Zapalenie stawów charakteryzuje się szczególnym zapalnym rytmem bólu, który występuje o godzinie 3-4 rano. Warto zauważyć, że różne formy zapalenia stawów dotyczą różnych palców u stóp. Tak więc ból dużego palca u nogi wskazuje na dnę moczanową, reaktywne lub łuszczycowe zapalenie stawów. Pozostałe palce u stóp będą świadczyć o reumatoidalnym zapaleniu stawów, rzadziej o łuszczycowym zapaleniu stawów.

Artroza, popularnie zwana dną moczanową, choć nie ma z nią nic wspólnego, dotyka, jak już wcześniej pisano, dużego palca u nogi u kobiet. Przy artrozie duży palec u nogi mocno opiera się o drugi palec, staw zaczyna mocno wystawać na bok, a powstały guzek jest często ocierany przez buty. Staw ulega deformacji, staje się niemal nieruchomy. Choroba ta jest spowodowana długotrwałym noszeniem butów z wąskim noskiem. Przy dalszej deformacji stawu pozostałe palce mogą być również odsunięte na bok. Leczy się ją metodami terapeutycznymi.

Kobiety również doświadczają nerwiaka Mortona. W tym przypadku ból zaczyna się u podstawy palców, nerw jest uciskany. Najczęściej rozwija się w formę przewlekłą, nerw pogrubia się i staje się bardziej wrażliwy i bolesny. Boli u podstawy drugiego, trzeciego i czwartego palca.

Drętwienie stóp i palców może w szczególności wskazywać na cukrzycę. W tym przypadku pieczenie pojawia się szczególnie w nocy, co tłumaczy się zwiększoną aktywnością zakończeń nerwowych.

Blada skóra na palcach u stóp, a także ból podczas wysiłku fizycznego, mogą wskazywać na problemy z naczyniami krwionośnymi, zwłaszcza tętnicami nóg. Tkanki nóg nie otrzymują wystarczającej ilości tlenu i składników odżywczych, więc nogi zaczynają boleć, włosy na nich stają się cieńsze, skóra i paznokcie się pogarszają, a także występuje zwiększona wrażliwość na zimno.

Jeśli twój palec jest bardzo bolesny, czerwony lub opuchnięty, najprawdopodobniej masz wrastający paznokieć. Takie przypadki zdarzają się przy kiepskiej jakości pedicure lub podczas noszenia niewygodnych butów.

Kiedy skóra na stopach staje się szorstka i twarda, może to również powodować ból palców u stóp. Stwardniałe i martwe komórki skóry zwykle osadzają się na piętach i podeszwie stóp, powodując ból, gdy na nie naciskasz.

Diagnoza bólu opuszków palców

Aby ustalić rodzaj leczenia, należy zdiagnozować ból w opuszkach palców.

W przypadku bólu pourazowego w opuszkach palców, podczas badania zwykle stwierdza się krwiaki lub otarcia.

Gdy występują choroby zakaźne z reakcjami zapalnymi, można zaobserwować kilka objawów. Skóra może stać się obrzęknięta, a ropa może okresowo wydzielać się. Gdy ropienie jest zaniedbane, może rozpocząć się martwica tkanek, zapalenie pochewki ścięgna lub zapalenie kości i szpiku kostnego koniuszka palca. Przy zapaleniu pochewki ścięgna obserwuje się ten sam obrzęk, przekrwienie i ostry ból przy palpacji.

Bóle nowotworowe można rozpoznać poprzez palpację lub badanie, gdzie widoczne są fioletowo-czerwone plamy. Wskazują one na pojawienie się guzów kłębuszkowych.

Ból zwyrodnieniowy to ból związany z reumatoidalnym zapaleniem stawów, który charakteryzuje się zmianą kształtu opuszków palców, deformacją stawów, nieprawidłowym złączeniem stawów palców i zanikiem mięśni dłoni.

Jeśli ból palców jest naczyniowy, może się objawiać w dwóch przypadkach. Jeśli doszło do odmrożenia grzbietowej lub bocznej powierzchni palców, to obserwowana jest charakterystyczna niebieskawo-czerwona skóra i obrzęk. Mogą pojawić się pęcherze lub owrzodzenia z strupem.

Podczas diagnozowania chorób małych naczyń obserwuje się bladość kończyn, sinicę lub gangrenę, mogą pojawić się owrzodzenia, a poduszki mogą zanikać. Aby to sprawdzić, sprawdź rytm serca.

Ból metaboliczny w palcu spowodowany dną moczanową można określić na podstawie stanu skóry wokół stawu – staje się napięta, zaczerwieniona, błyszcząca. Diagnozę można potwierdzić poprzez palpacyjne badanie węzłów dnawych w pobliżu stawu.

W przypadku twardziny, która wskazuje na autoimmunologiczny charakter bólu, skóra dłoni staje się woskowata, dość blada, pogrubiona. Palce wydają się opuchnięte, opuszki mogą tracić wrażliwość. Podczas diagnozowania twardziny należy zwrócić uwagę na twarz pacjenta - skóra twarzy również wygląda jak wosk, wiele zmarszczek gromadzi się w pobliżu ust. Pacjent może wyglądać na dość wychudzonego.

Jeśli podejrzewasz, że ból w opuszkach palców promieniuje, sprawdź wrażliwość palców, odruchy w kończynach górnych, a także zakres i charakter ruchu kręgów szyjnych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie bólu opuszków palców

Aby zapobiec nawrotom bólu opuszków palców, unikaj ruchów, które mogą je wywoływać lub nasilać. Aby poprawić stan naczyń krwionośnych i stawów, rozciągaj, zginaj dłonie i palce, wykonuj proste ćwiczenia na zaciskanie/rozkurczanie dłoni, wymyśl zestaw ćwiczeń dla siebie.

Przy określaniu rodzaju bólu ibuprofen może być przepisywany jako lek przeciwzapalny; w przypadku uszkodzeń dystroficznych leczenie jest początkowo ukierunkowane na odbudowę chrząstki w stawie, w tym celu przepisuje się chondroprotektory, zaleca się również masaż. Jeśli ból w stawie jest nie do zniesienia, przepisuje się zastrzyki, maści lub tabletki.

Chondroprotektory (w tym glukozamina i siarczan chondroityny) są najskuteczniejszą grupą leków przepisywanych w leczeniu artrozy. Nie tylko eliminują objawy bólowe, ale także bezpośrednio wpływają na odbudowę tkanki chrzęstnej dotkniętego stawu i wspomagają uwalnianie płynu, który smaruje staw.

Chonroprotektory, ze swoim kompleksowym działaniem na stawy, są niezastąpione w walce z artrozą, ale ich skuteczność znacznie spada, gdy choroba przechodzi w ostatnie stadium, gdy staw ulega zniszczeniu. Rzecz w tym, że mogą one wyleczyć ból w opuszkach palców lub przywrócić właściwości płynu smarującego staw, ale nie da się zbudować nowego stawu ani przywrócić prawidłowego kształtu zdeformowanym kościom za pomocą leku.

Chondroprotektory są skuteczne w walce z bólem w opuszkach palców i zaburzeniami stawów, jednak aby osiągnąć efekt, należy przejść 2-3 pełne cykle leczenia. Te cykle mogą trwać półtora roku.

W chwili obecnej na rynku farmaceutycznym chondroprotektory reprezentowane są przez następujące leki:

• Artra – kraj pochodzenia USA, forma tabletek, przyjmować 2 tabletki dziennie;
• Dona – kraj pochodzenia: Włochy, formy: zastrzyk, proszek lub kapsułki; schemat leczenia – 3 zastrzyki w tygodniu lub 1 saszetka proszku dziennie lub 4-6 kapsułek dziennie;
• Structum – kraj pochodzenia Francja, w postaci kapsułek, przyjmowane 4 tabletki po 250 mg lub 2 tabletki po 500 mg dziennie;
• Teraflex – kraj pochodzenia: Wielka Brytania, forma kapsułek, przyjmuje się 2 tabletki dziennie;
• Chondroitin ACOS – kraj pochodzenia Rosja, w postaci kapsułek, przyjmować co najmniej 4 tabletki dziennie;
• Chondrolon - kraj pochodzenia Rosja, forma iniekcji, seria 20-25 zastrzyków;
• Elbona - kraj pochodzenia Rosja, forma iniekcji, kuracja obejmuje 3 zastrzyki domięśniowe w tygodniu.

W praktyce medycznej lek Dona jest najczęściej przepisywany w postaci zastrzyków.

Chondroprotektory praktycznie nie mają przeciwwskazań w leczeniu bólu opuszków palców i problemów ze stawami. Działania niepożądane obejmują, w niezwykle rzadkich przypadkach, reakcje alergiczne, bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia lub biegunkę, a w odosobnionych przypadkach bóle głowy, ból lub obrzęk nóg, senność, bezsenność lub tachykardię.

Najbardziej akceptowalny cykl leczenia chondroprotektorami wynosi 3-5 miesięcy przy codziennym przyjmowaniu. Cykl należy powtórzyć po sześciu miesiącach.

Salicylany (podobne do diklofenaku), paracetamol lub indometacyna są przepisywane jako środki znieczulające i przeciwzapalne, które uzupełniają leczenie bólu w opuszkach palców i stawach. Miejscowe środki mają dobry efekt łagodzący ból - maści zawierające nowokainę, anestezynę lub maści na bazie mentolu.

Diklofenak – postać tabletek, przyjmowany na początku leczenia – 100-150 mg/dobę, w kilku dawkach podzielonych.

Indometacyna - tabletki, kapsułki, zastrzyki, czopki. Dawka dzienna - do 100-150 mg, podzielona na 3-4 dawki. Kurację bólu w opuszkach palców i stawach należy przeprowadzić w całości, w przeciwnym razie istnieje ryzyko nawrotu choroby.

W celu złagodzenia ostrych ataków dny moczanowej przepisuje się 0,05 g trzy razy dziennie. W celu leczenia stanów ostrych lub zaostrzenia przewlekłego procesu podaje się 60 mg domięśniowo 1-2 razy dziennie przez 7-14 dni lub 1 czopek dwa razy dziennie.

Jeśli chodzi o kortykosteroidy, są one przepisywane w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka - ucisku nerwu pośrodkowego wewnątrz kanału nadgarstka.

Objawy zespołu cieśni nadgarstka są łagodzone przez 1-2 zastrzyki kortyzonu w małej dawce w okolicę nadgarstka. To leczenie nie ma skutków ubocznych.

Jeśli stadium choroby jest zaawansowane, wówczas konieczna jest interwencja chirurgiczna w celu leczenia zespołu cieśni nadgarstka i bólu w opuszkach palców. Podczas wykonywania zabiegu, zarówno w formie dostępu otwartego z zastosowaniem znieczulenia miejscowego, jak i w przypadku dostępu mikroinwazyjnego, zadaniem lekarzy jest zmniejszenie ucisku nerwu pośrodkowego. Krzyżowane jest więzadło poprzeczne nadgarstka, co pomaga w otwarciu kanału nadgarstka.

Najczęściej przepisywanymi lekami na ból opuszków palców związany z dną moczanową są indometacyna, naproksen, fenylobutazon i feniprofen, jak opisano powyżej.

Dawkę indometacyny zmniejsza się z każdą kolejną dawką: pierwsza dawka wynosi 75 mg, w kolejnych dniach podaje się 50 mg co 6 godzin, następnego dnia 50 mg co 8 godzin, a w kolejnych dniach 25 mg co 8 godzin.

Skutki uboczne tego leku obejmują zaburzenia żołądkowo-jelitowe, objawy zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego i zatrzymanie sodu w organizmie. Pomimo wszystkich możliwych skutków ubocznych leku, obserwowanych w 60% przypadków, indometacyna jest lepsza od kolchicyny. Ponadto w ostrych atakach dny moczanowej skutecznym lekiem jest ogólnoustrojowe lub miejscowe wstrzyknięcie glikokortykosteroidów do stawu. Zwykle umiarkowane dawki glikokortykosteroidów są przepisywane przez kilka dni w celu leczenia bólu opuszków palców i bólu stawów, ponieważ stężenie leku w organizmie jest gwałtownie zmniejszone, a działanie słabnie. Dostawowe wstrzyknięcia leku pomagają zatrzymać ataki zapalenia kaletki maziowej lub monoartretyzmu na półtora dnia. Takie leczenie jest przepisywane głównie wtedy, gdy nie można przejść pełnego cyklu leczenia.

W celu leczenia bólu opuszków palców i stawów można również skorzystać ze środków ludowych:

• Ciemiernik kaukaski w maści. Aby przygotować maść, wymieszaj 20 g suchego ciemiernika, 20 g miodu, 10 g oleju roślinnego i 5 g suchej musztardy. Rozpuść wszystkie składniki w kąpieli wodnej i mieszaj do uzyskania gładkiej konsystencji. Przełóż do ciemnego pojemnika i ostudź. Aby złagodzić ból, smaruj stawy na noc;
• stosując ocet owocowy, robić okłady na bolące stawy;
• Wymieszaj niewielką ilość propolisu z olejem słonecznikowym lub kukurydzianym. Stosuj jako maść;
• posiekaj liście łopianu i upchaj je ciasno w słoiku, postaw na oknie, gdzie stale świeci słońce. Kiedy liście zamienią się w cuchnącą papkę i pokryją się pleśnią, przyłóż je jako kompres na stawy. Możesz również owijać stawy liśćmi łopianu na noc;
• 100 g oleju kamforowego, 100 g suchej musztardy, 2 białka świeżych jaj kurzych ubić na gładką i piankowatą masę, przelać do słoika, szczelnie zamknąć i odstawić w ciemne miejsce. Natrzeć stawy tą mieszanką i zrobić kompresy, przykrywając celofanem i czymś ciepłym na wierzchu, aby uzyskać efekt rozgrzewający;
• odciąć gąbkę od gałązek luffy, umyć i osuszyć, podgrzać w piekarniku i zmielić na proszek. Natrzeć bolące miejsce proszkiem z kroplą oleju roślinnego. Możesz odczuwać lekkie pieczenie w posmarowanym miejscu;
• zmielić kwiat Kalanchoe w maszynce do mięsa, dodać 1 litr wódki do 0,5 litra kleiku. Zaparzać przez 3 do 5 dni, wcierać w stawy. Innym skutecznym środkiem jest zmielenie Kalanchoe w maszynce do mięsa z utartą kredą, aż do uzyskania gęstej mieszanki i przyłożyć ją jako kompres, owijając celofanem i czymś ciepłym;
• trzeba nacierać bolące stawy naturalnym tłuszczem - po kąpieli nacieraj bolący staw naturalnym tłuszczem wieprzowym. Zabieg należy powtarzać przez kilka miesięcy;
• Zaparzaj 1 szklankę lepkich pąków brzozowych w 0,5 l alkoholu lub bimbru przez 2 tygodnie w ciemnym miejscu, od czasu do czasu potrząsając. Następnie napar wcieraj w bolące stawy.

Jak zapobiegać bólowi opuszków palców?

• Pamiętaj, że lepiej nie zaniedbywać własnego zdrowia, niż później o nie dbać.
• Pierwsza zasada zapobiegania bólowi opuszków palców to unikanie alkoholu, nikotyny oraz dużej ilości pikantnych i słonych potraw.
• Jedz więcej świeżych owoców i warzyw, unikaj smażonych potraw, a wybieraj potrawy gotowane na parze lub w wodzie.
• Nie zamarzaj. Rozgrzewaj się podczas pracy, nie pozwól, aby krew zastała się.
• Załóż wygodne buty, które dobrze leżą i mają odpowiedni rozmiar.
• Manicure i opatrywanie ran należy wykonywać wyłącznie przy użyciu sterylnych narzędzi.

Zapobieganie bólowi opuszków palców jest niezwykle ważne, gdyż zapobiega niebezpiecznym chorobom i wzmacnia narządy oraz kończyny.