Witamina D i rak: dlaczego należy utrzymywać poziom 25(OH)D powyżej 40 ng/ml

W czasopiśmie Nutrients opublikowano obszerny przegląd systematyczny, w którym zebrano dziesiątki badań epidemiologicznych i klinicznych dotyczących związku między witaminą D a wynikami leczenia raka. Autor wysunął trafny, ale uzasadniony wniosek: w profilaktyce raka nie liczy się sam „fakt suplementacji”, ale osiągnięty poziom 25(OH)D we krwi, a „próg skuteczności” wynosi powyżej 40 ng/ml (100 nmol/l). Według przeglądu to właśnie te i wyższe poziomy wiążą się z niższą częstością występowania wielu nowotworów, a zwłaszcza ze spadkiem śmiertelności z powodu raka; wręcz przeciwnie, wiele „negatywnych” mega-RCT po prostu nie zwiększyło poziomu 25(OH)D wystarczająco wysoko lub nie zrekrutowało uczestników, którzy byli już „karmieni” witaminą, a zatem nie zaobserwowano wpływu na pierwotne punkty końcowe.

Tło

Witamina D od dawna jest uważana nie tylko za składnik odżywczy „kości”: jej aktywna forma (kalcytriol) poprzez receptor VDR wpływa na proliferację, apoptozę, naprawę DNA i stan zapalny – procesy bezpośrednio związane z karcynogenezą i przeżyciem w chorobie nowotworowej. Kluczowym klinicznym wskaźnikiem statusu jest 25(OH)D we krwi. Niskie poziomy są powszechne na całym świecie: według metaoceny z lat 2000–2022 odsetek osób z poziomem 25(OH)D <30 nmol/l (12 ng/ml) sięga ~16% na świecie, a z poziomem <50 nmol/l (20 ng/ml) – do 24–40% w Ameryce Północnej i Europie.

Tradycyjnie wartości „progowe” norm były ustalane na podstawie kwestii zdrowia kości: raport IOM/NAM (2011) powiązał docelowe spożycie 600–800 IU/dzień z osiągnięciem ≥20 ng/ml (50 nmol/l) 25(OH)D u większości populacji; górny tolerowany poziom spożycia (UL) ustalono na 4000 IU/dzień u młodzieży i dorosłych. Europejski regulator EFSA potwierdza UL na poziomie 100 μg/dzień (≈4000 IU) dla młodzieży i dorosłych. W 2024 roku Towarzystwo Endokrynologiczne zaktualizowało swoje zalecenia dotyczące profilaktycznego stosowania witaminy D: u zdrowych osób dorosłych do 75. roku życia należy przestrzegać zalecanych dziennych dawek, rutynowe badania przesiewowe 25(OH)D nie są wskazane, a nacisk przesunięto na grupy ryzyka.

Z epidemiologicznego punktu widzenia wyższe poziomy 25(OH)D wielokrotnie wiązano z niższym ryzykiem wystąpienia wielu nowotworów, a zwłaszcza ze spadkiem śmiertelności z powodu nowotworów, co jest biologicznie prawdopodobne w kontekście przeciwzapalnego i antyproliferacyjnego działania sygnalizacji D. Jednak największe randomizowane badania z „stałą dawką” często dawały zerowy wynik w zakresie profilaktyki pierwotnej: w badaniu VITAL (2000 IU/dzień) nie zaobserwowano spadku ogólnej zapadalności na nowotwory; australijskie badanie D-Health z bolusami 60 000 IU/miesiąc również nie wykazało profilaktyki nowotworów (ani śmiertelności – w głównej analizie). Jednocześnie metaanalizy wskazują, że dzienne spożycie (w przeciwieństwie do rzadkich bolusów) wiąże się ze spadkiem śmiertelności z powodu nowotworów o ~12% – co oznacza, że schemat dawkowania i osiągnięty poziom mogą mieć większe znaczenie niż sama „dawka nominalna”.

Na tym tle pojawiają się argumenty nowego przeglądu systematycznego opublikowanego w czasopiśmie Nutrients: autor twierdzi, że „wąskim gardłem” wielu negatywnych RCT był właśnie nieosiągnięcie wystarczających poziomów 25(OH)D (lub włączenie uczestników, którzy już byli „karmieni” witaminą), podczas gdy związki ochronne stabilizują się przy poziomach ≥40 ng/ml i wyższych; proponuje się przeniesienie nacisku z „ile IU przepisano” na „jaki poziom 25(OH)D został faktycznie osiągnięty i utrzymany”. Jest to zbieżne z ogólnym trendem w literaturze – odchodzeniem od logiki skoncentrowanej na dawce na rzecz ukierunkowania na biomarkery, z uwzględnieniem czasu trwania i schematu podawania.

W praktyce wyznacza to ramy dalszych badań: jeśli testujemy wpływ witaminy D na zachorowalność na raka, a zwłaszcza śmiertelność, projekt powinien zapewniać, że uczestnicy znajdują się w określonym korytarzu 25(OH)D (co najmniej ≥40 ng/ml), bezpieczeństwo jest monitorowane w ramach ustalonego górnego limitu dawkowania, preferowane są codzienne schematy dawkowania, a okres obserwacji jest wystarczający. W przeciwnym razie ponownie ryzykujemy pomiar nie wpływu składnika odżywczego, a efektu „niedodawkowania” interwencji.

Co dokładnie stwierdza recenzja?

Autor systematycznie przeanalizował dane PRISMA/PICOS i zebrał badania porównujące poziomy 25(OH)D, spożycie D₃/kalcyfediolu, ekspozycję na słońce oraz skutki leczenia raka (zapadalność, przerzuty, śmiertelność). W rezultacie sformułował kilka „twardych” tez:

• Zależność „im wyższy poziom 25(OH)D, tym niższe ryzyko” obserwuje się dla całej listy nowotworów: jelita grubego, żołądka, piersi i endometrium, pęcherza moczowego, przełyku, pęcherzyka żółciowego, jajników, trzustki, nerek, sromu, a także chłoniaków (ziarniczych i nieziarniczych). Jest ona szczególnie stabilna w przypadku śmiertelności (wyraźny punkt końcowy), nieco słabsza – w przypadku zapadalności.
• Próg: poziomy około 20 ng/ml są wystarczające dla kości, ale dla profilaktyki raka wymagane jest stężenie ≥40 ng/ml, a często 50-80 ng/ml. Poniżej progu efekt jest po prostu „niewidoczny”.
• Dlaczego „mega-RCT” często dają wynik negatywny: często rekrutują uczestników bez niedoboru witaminy D na początku, podają niskie dawki i/lub rzadko, nie prowadzą długiej obserwacji i nie monitorują, czy uczestnik osiągnął strefę terapeutyczną 25(OH)D. Taka konstrukcja „gwarantuje”, że na końcu nie będzie różnicy.

Przejdźmy teraz do szczegółów praktycznych, które dotyczą zarówno klinicysty, jak i czytelnika. Recenzja zawiera wystarczająco dużo szczegółów, aby „obliczyć” ścieżkę do pożądanych poziomów, ale istotne są zastrzeżenia dotyczące bezpieczeństwa i indywidualizacji.

Liczby i punkty odniesienia z pracy

• Poziomy docelowe: minimum ≥40 ng/ml, optymalnie 50–80 ng/ml w celu ograniczenia ryzyka zachorowania na raka i śmiertelności.
• Dawki podtrzymujące (przy niedostatecznym nasłonecznieniu): dla większości osób bez otyłości – ≈5000–6000 IU D₃/dzień, „bezpieczny górny limit” dla długotrwałego stosowania wynosi 10 000–15 000 IU/dzień (według autora przeglądu). W przypadku otyłości zapotrzebowanie może być 3–4 razy wyższe ze względu na dystrybucję witaminy w tkance tłuszczowej. Monitorowanie 25(OH)D i wapnia jest obowiązkowe.
• Udział promieniowania słonecznego: Przy wystarczającej ekspozycji na promieniowanie UVB łatwiej jest utrzymać pożądany poziom; w niektórych miejscach autor porusza nawet kwestię wpływu wzrostu populacji na ekonomiczny aspekt 25(OH)D (zmniejszenie obciążenia chorobami przewlekłymi).
• Wapń + D: dane są niejednoznaczne; w niektórych kohortach skupiających się na osiągnięciu stężenia 25(OH)D u kobiet ryzyko raka piersi było niższe przy ≥60 ng/ml, natomiast randomizowane badania kontrolowane dawką „nie wykazały żadnego efektu”.
• Toksyczność: rzadka; najczęściej związana z wielokrotnym przedawkowaniem (dziesiątki tysięcy IU/dzień przez długi okres) lub błędami; autor podkreśla bezpieczeństwo wskazanych zakresów pod kontrolą laboratoryjną.

Gdzie działa biologia

• Witamina D działa nie tylko poprzez mechanizmy genomiczne (VDR/kalcytriol), ale także poprzez błonowe, autokrynne i parakrynne ścieżki, modulując stan zapalny, odpowiedź immunologiczną, naprawę DNA - wszystko, co jest bezpośrednio związane z karcynogenezą, postępem i przerzutami.
• W epidemiologii najbardziej spójnym sygnałem jest śmiertelność (twardy wskaźnik), natomiast zachorowalność jest wrażliwa na badania przesiewowe i dostęp do opieki medycznej, co zaciemnia obraz.

Dlaczego wnioski z przeglądu brzmią ostro – i gdzie znaleźć równowagę

Autor wprost krytykuje przeniesienie logiki farmaceutycznej na składniki odżywcze: „nie ma czegoś takiego jak prawdziwe placebo” (nikt nie wycofał światła słonecznego i suplementów dostępnych bez recepty), a prawidłową jednostką miary nie jest mg D₃ na etykiecie, ale osiągnięty poziom 25(OH)D. Stąd propozycja: albo RCT, ale z doprowadzeniem uczestników do poziomów docelowych, albo duże badania ekologiczne/populacyjne, w których analizuje się same poziomy 25(OH)D, a nie „przepisaną dawkę”.

Należy pamiętać, że jest to przegląd systematyczny jednego autora, bez własnej metaanalitycznej puli efektów, a jego stanowisko jest bardziej rygorystyczne niż większość zaleceń klinicznych, gdzie poziomy docelowe wynoszą zazwyczaj 30–50 ng/ml i bardziej umiarkowane dawki. W praktyce oznacza to personalizację i kontrolę, a nie „10 000 IU dla wszystkich pilnie”.

Co to wszystko oznacza dla czytelnika (i lekarza)

• Sednem sprawy są pomiary: jeśli rozważasz witaminę D w kontekście długoterminowej profilaktyki raka, skup się na badaniu krwi i trendzie stężenia 25(OH)D, a nie na „dawce uniwersalnej”. Celem jest co najmniej ≥40 ng/ml, ale droga do tego celu jest inna dla każdego.
• Słońce + dieta + suplementy: bezpieczna ekspozycja na UVB, witamina D₃ i, w razie potrzeby, wzbogacona żywność to odpowiednia strategia. Wysokie dawki tylko pod kontrolą (wapń, kreatynina, 25(OH)D).
• Nie „zamiast”, ale „razem”: witamina D nie jest tabletką przeciwnowotworową, ale jednym z czynników profilaktyki wieloczynnikowej (badania przesiewowe, masa ciała, aktywność fizyczna, sen, rzucenie palenia/nadużywanie alkoholu itp.). W przeglądzie argumentuje się jedynie, że poziom witaminy D ma znaczenie i nie należy go lekceważyć.

Ograniczenia i kontrowersje

• Dane obserwacyjne mogą zawierać pewne czynniki zakłócające: niski poziom 25(OH)D często współwystępuje z siedzącym trybem życia, otyłością i „niskiej jakości” dietą – a wszystkie te czynniki same w sobie zwiększają ryzyko zachorowania na raka.
• Mega-RCT, takie jak VITAL, rzeczywiście nie wykazały korzyści w zakresie pierwotnej profilaktyki nowotworów, pomimo opisanych wad konstrukcyjnych; tych wyników nie można ignorować. Równowaga dowodów przesuwa się na korzyść śmiertelności i wtórnych wyników leczenia.
• Dawki „wyższe niż zwykle” i poziomy docelowe 50–80 ng/ml to stanowisko przeglądu, bardziej agresywne niż stanowiska wielu towarzystw; jego stosowanie bez kontroli jest ryzykowne.

Streszczenie

Przegląd zdecydowanie powraca do debaty na temat poziomu 25(OH)D jako celu terapeutycznego. Jeśli jego twierdzenia potwierdzą się w odpowiednio zaprojektowanych badaniach (osiągających ≥40 ng/ml i trwających wystarczająco długo), witamina D może zyskać ważniejszą rolę w profilaktyce nowotworów i redukcji śmiertelności z powodu nowotworów – jako tanie i skalowalne narzędzie zdrowia publicznego. Do tego czasu racjonalnym rozwiązaniem jest pomiar, personalizacja i monitorowanie.

Źródło: Wimalawansa SJ, Wpływ witaminy D na zachorowalność na raka i śmiertelność: przegląd systematyczny. Nutrients 17(14):2333, 16 lipca 2025 r. Otwarty dostęp. https://doi.org/10.3390/nu17142333