Nowy standard? Witamina D 800 IU/dzień w zapobieganiu osteopenii u wcześniaków

Witamina D to nie tylko „kości i wapń”. Pomaga jelitom wchłaniać wapń i fosfor, wpływa na pracę osteoblastów (komórek budujących kości), odporność, a nawet napięcie mięśni. U dziecka urodzonego o czasie część zapasów jest „do wykorzystania w przyszłości” w czasie ciąży. U wcześniaków czas na jej akumulację jest krótszy, a ponadto często występują trudności z odżywianiem, długotrwałym żywieniem pozajelitowym i interakcjami z lekami. Wszystko to stawia je w grupie wysokiego ryzyka niedoboru witaminy D i osteopenii wcześniaków.

Co dokładnie studiowałeś?

W artykule skupiono się na dwóch powszechnie stosowanych schematach suplementacji u niemowląt o bardzo niskiej masie urodzeniowej (VLBW, <1500 g):

• 400 IU/dzień (klasyczna „amerykańska” dawka początkowa),
• 800 IU/dzień (dawka często zalecana w europejskich protokołach dla grup ryzyka).

Badanie miało charakter retrospektywny (tj. analizowano dane zgromadzone przez oddział już po zmianie protokołu): jedna kohorta otrzymała dawkę 400 IU, druga – 800 IU. Suplementację rozpoczęto około 2. tygodnia życia i kontynuowano do 36. tygodnia wieku postmenstruacyjnego. W momencie wypisu ze szpitala u wszystkich wykonano badanie DEXA w celu oceny mineralizacji (BMAD – „gęstość mineralna kości” dostosowana do wielkości ciała u niemowląt).

Kluczową zaletą takiego projektu jest „prawdziwa klinika”: nie są to idealne warunki RCT, lecz codzienna praktyka lekarska. Wadą jest to, że grupy mogą się różnić pod pewnymi względami (waga, stan odżywienia, stopień zaawansowania choroby), a statystyki nie są w stanie wszystkiego skorygować.

Główny wynik

Dzieci otrzymujące 800 IU/dobę miały wyższy wskaźnik BMAD przy wypisie ze szpitala niż dzieci otrzymujące 400 IU/dobę. Różnica utrzymywała się nawet po uwzględnieniu potencjalnych czynników zakłócających (np. masy urodzeniowej i czasu trwania żywienia pozajelitowego). Korzyści z wysokiej dawki były również widoczne w określonych obszarach układu kostnego (np. w okolicy biodra).

Tłumaczenie: Podwojenie dawki witaminy D u dzieci o bardzo małej masie ciała wiązało się z „mocniejszymi” kośćmi przy wypisie ze szpitala.

I jak to się ma do rekomendacji?

• Wiele europejskich przewodników dopuszcza dawkę 800–1000 IU/dzień dla grup wysokiego ryzyka.
• W USA od wielu lat „podstawą” jest dawka 400 IU/dzień.

Nowe badania wskazują, że w przypadku niemowląt o bardzo niskiej masie urodzeniowej dawka 400 IU może być niewystarczająca, jeśli celem jest znaczne przyspieszenie mineralizacji kości do czasu wypisu ze szpitala.

Ważne zastrzeżenia

• To nie jest randomizowane badanie kontrolowane (RCT). To porównanie przed i po w jednym ośrodku. Tak, autorzy dostosowali statystycznie różnice, ale możliwe jest występowanie błędu resztkowego.
• Bezpieczeństwo przy wyższych dawkach jest kwestią fundamentalną. W praktyce konieczne jest monitorowanie poziomu 25(OH)D, wapnia/fosforanu, fosfatazy alkalicznej, a także uwzględnienie całkowitego spożycia witaminy D z mieszanek mlecznych, wzmacniaczy mleka matki itp.
• DEXA przy wypisie ze szpitala jest dobrym wskaźnikiem, ale interesuje nas również funkcja (złamania, napięcie mięśniowe, rozwój motoryczny) i konsekwencje długoterminowe. W tym celu potrzebne są badania RCT i dłuższe obserwacje.

Co to oznacza dla zespołów neonatologicznych i rodzin?

1. Jeśli w Twoim oddziale często obserwuje się osteopenię u wcześniaków, a przy dawce 400 IU/dzień u dzieci stale występuje niska mineralizacja, logicznym rozwiązaniem byłoby omówienie protokołu ze zwiększeniem dawki do 800 IU/dzień przy obowiązkowym monitorowaniu stężenia witaminy D i metabolizmu minerałów.
2. Ważne jest, aby obliczyć dawkę całkowitą: krople + mieszanka/wzmacniacz.
3. Najważniejsza jest indywidualizacja: w przypadku najmniejszych i najbardziej „kruchych” dzieci korzyści wynikające z podawania dawki 800 IU mogą przeważać nad ryzykiem, jednak obowiązkowa jest kontrola biochemiczna.

Kto odniesie największe korzyści z tej pracy?

• Dla neonatologów i dietetyków opracowujących lokalne protokoły dotyczące VLBW/ELBW.
• Dla rodziców wcześniaków - jako podstawa do rozmowy z lekarzem na temat dawkowania i monitorowania.
• Dla badaczy - jako argument za przeprowadzeniem randomizowanych badań nad dawką wysoką i standardową, dających wyniki funkcjonalne.

Często zadawane pytania

Czy to „dowód”, że każdy potrzebuje 800 IU?
Nie. To silny sygnał z praktyki klinicznej. Złotym standardem pozostaje jednak RCT z długoterminową obserwacją.

Czy przyjmowanie zbyt dużej dawki witaminy D nie jest niebezpieczne?
Niebezpieczeństwo tkwi w niekontrolowanym wzroście. Przy odpowiednim monitorowaniu (25(OH)D, wapnia/fosforanu, fosfatazy alkalicznej; biorąc pod uwagę całkowite spożycie z pożywieniem) ryzyko toksyczności jest minimalne. Dlatego dawkę modyfikuje się na poziomie protokołów oddziałowych, a nie „trochę więcej dla każdego”.

Dlaczego DEXA jest ważna?
U wcześniaków kości są małe i szybko rosną; proste objawy radiologiczne są opóźnione. DEXA zapewnia wczesny i ilościowy obraz mineralizacji – użyteczny wskaźnik skuteczności interwencji.

Badanie opublikowano w czasopiśmie Frontiers in Endocrinology.