Niewydolność łożyska i zespół opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego

Niewydolność łożyska (PI) to zespół kliniczny spowodowany zmianami morfofunkcjonalnymi łożyska i zaburzeniami mechanizmów kompensacyjnych i adaptacyjnych, które zapewniają prawidłowy wzrost i rozwój płodu, a także adaptację organizmu kobiety do ciąży. Niewydolność łożyska jest wynikiem złożonej reakcji płodu i łożyska na różne stany patologiczne organizmu matki i objawia się zespołem zaburzeń funkcji transportowych, troficznych, endokrynologicznych i metabolicznych łożyska, leżących u podłoża patologii płodu i noworodka. Jej objawami klinicznymi są zespół zahamowania wzrostu płodu i/lub niedotlenienie płodu.

Niewydolność łożyska jest zjawiskiem patofizjologicznym, na które składa się zespół zaburzeń funkcji troficznych, endokrynnych i metabolicznych łożyska, prowadzących do jego niezdolności do utrzymania odpowiedniej i wystarczającej wymiany między matką a płodem. Zespół niewydolności łożyska ma charakter wieloczynnikowy. Obecnie ustalono, że to zjawisko patologiczne towarzyszy niemal wszystkim powikłaniom ciąży. Poronienia nawykowe są powikłane niewydolnością łożyska, według danych literaturowych, w 47,6-77,3% przypadków. Jednocześnie występuje niekorzystne tło dla wystąpienia ciąży, spowodowane niewydolnością hormonalną, gorszą czynnością i strukturą endometrium, przewlekłym zapaleniem błony śluzowej macicy, wadami macicy, autoimmunologicznymi i innymi zaburzeniami układu rozrodczego, które często prowadzą do powstania nie tylko opóźnienia rozwojowego u płodu, ale także ciężkiej przewlekłej hipoksji.

Ograniczenie wzrostu płodu (FGR), wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu, mała masa urodzeniowa w stosunku do wieku ciążowego i niska masa urodzeniowa to terminy używane do opisania płodu, który nie osiągnął swojego potencjału wzrostu z powodu czynników genetycznych lub środowiskowych. Ogólnie przyjętym punktem odcięcia jest <10 percentyl dla wieku ciążowego.

Epidemiologia

Niewydolność łożyska jest równie często obserwowana w patologii położniczej i pozagenitalnej u kobiet w ciąży i stanowi 22,4–30,6%. Tak więc w przypadku zagrażającego poronienia niewydolność łożyska rozpoznaje się u ponad 85% kobiet, w przypadku gestozy — u 30,3%, w przypadku nadciśnienia tętniczego — u 45%, w przypadku niedokrwistości i izoserologicznej niezgodności krwi matki i płodu — do 32,2%, w przypadku mięśniaków macicy — u 46%, w przypadku cukrzycy — u 55%, w przypadku zaburzeń metabolizmu lipidów — u 24% kobiet w ciąży. Okołoporodowa śmiertelność w przypadku niewydolności łożyska sięga 40%, okołoporodowa zachorowalność — 738–802‰. Jednocześnie udział uszkodzeń niedotlenieniowo-niedokrwiennych ośrodkowego układu nerwowego wynosi 49,9%, co jest 4,8 razy więcej niż w przypadku niepowikłanej ciąży; niewydolność oddechową i zespół zachłyśnięcia obserwuje się u 11% noworodków, a działania reanimacyjne są wymagane u 15,2%. Częstość występowania IUGR waha się w populacji od 10 do 23% noworodków donoszonych w krajach rozwiniętych i rozwijających się, odpowiednio. Częstość występowania IUGR wzrasta wraz ze zmniejszaniem się wieku ciążowego. Obecność wad wrodzonych, niedotlenienia wewnątrzmacicznego, przemijających zaburzeń sercowo-oddechowych, aberracji chromosomowych, zakażeń wewnątrzmacicznych, a także wcześniactwo znacznie (do 60%) zwiększają ryzyko strat okołoporodowych.

Tak więc wśród noworodków donoszonych o masie ciała 1500–2500 g śmiertelność okołoporodowa jest 5–30 razy wyższa, a wśród dzieci o masie ciała poniżej 1500 g jest ona 70–100 razy wyższa niż wśród noworodków o prawidłowej masie ciała w czasie ciąży. Niewydolność łożyska jest potencjalną przyczyną porodu przedwczesnego, stanu przedrzucawkowego, IUGR i urodzenia martwego dziecka, co może dotyczyć 10–15% ciąż. [ 1 ], [ 2 ]

70% płodów i noworodków, których masa ciała nie przekracza 10. percentyla dla danego wieku ciążowego, jest małych ze względu na czynniki konstytucjonalne (płeć żeńska, przynależność matki do określonej grupy etnicznej, rodność, charakterystyka masy ciała i wzrostu matki), jednak wśród tych dzieci wskaźniki śmiertelności okołoporodowej nie różnią się od wskaźników dzieci z prawidłową masą ciała dla danego wieku ciążowego.

Umiarkowane i ciężkie zahamowanie wzrostu płodu definiuje się na podstawie masy ciała mieszczącej się odpowiednio w przedziale 3–10 percentyli i < 3 percentyli.

Formularze

Nie ma powszechnie akceptowanej klasyfikacji niewydolności łożyska ze względu na jej wieloczynnikową etiologię. W zależności od jednostek strukturalnych, w których zachodzą procesy patologiczne, wyróżnia się trzy formy niewydolności łożyska:

1. hemodynamiczne, ujawniające się w obrębie basenów maciczno-łożyskowego i płodowo-łożyskowego;
2. błona łożyskowa, charakteryzująca się zmniejszeniem zdolności błony łożyska do transportu metabolitów;
3. komórkowo-miąższowe, związane z zaburzoną aktywnością komórkową trofoblastu i łożyska.

Istnieje również pierwotna niewydolność płodowo-łożyskowa, która pojawia się przed 16. tygodniem ciąży, oraz wtórna niewydolność płodowo-łożyskowa, która rozwija się na późniejszym etapie.

• Pierwotna niewydolność łożyska występuje w okresie implantacji, wczesnej embriogenezy i łożyska pod wpływem różnych czynników (genetycznych, endokrynologicznych, zakaźnych itp.) oddziałujących na gamety rodziców, zygotę, blastocystę, rozwijające się łożysko i żeński układ rozrodczy jako całość. Charakterystyczne są zmiany anatomiczne w budowie, położeniu i przyczepieniu łożyska, a także wady unaczynienia i zaburzenia dojrzewania kosmówki. Ponadto w tej postaci niewydolności łożyska częściej niż w populacji wykrywa się wady rozwojowe płodu, nieprawidłowości chromosomalne i zakażenia wewnątrzmaciczne.
• Wtórna niewydolność płodowo-łożyskowa rozwija się pod wpływem czynników zewnętrznych i jest obserwowana w drugiej połowie ciąży.

Niewydolność płodowo-łożyskowa (pierwotna i wtórna) może mieć przebieg ostry lub przewlekły.

• Ostra niewydolność łożyska występuje w wyniku rozległych zawałów łożyska i przedwczesnego odklejenia się prawidłowo położonego łożyska, co skutkuje powstaniem krwiaka założyskowego, który może skutkować śmiercią płodu.
• Przewlekła niewydolność łożyska występuje u co trzeciej ciężarnej w grupie wysokiego ryzyka patologii okołoporodowej. Rozwija się wcześnie i trwa długo, ze względu na zaburzenie mechanizmów kompensacyjno-adaptacyjnych w połączeniu z zaburzeniami krążenia, zmianami inwolucyjno-dystroficznymi i stanem zapalnym/zaostrzeniem związanym z chorobą kobiety w czasie ciąży.

Obecnie bardziej właściwe jest rozróżnienie postaci zdekompensowanej, subkompensowanej i skompensowanej. Klasyfikacja ta opiera się na stopniu zahamowania wzrostu płodu, obecności i nasileniu objawów przewlekłego wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu, stopniu zaburzeń hemodynamicznych w układzie matka-łożysko-płód, nasileniu zaburzeń funkcji hormonalnej łożyska i skuteczności leczenia.

Proces wzrostu płodu składa się z trzech następujących po sobie faz.

• Pierwsza faza – faza hiperplazji komórkowej – trwa pierwsze 16 tygodni ciąży.
• Druga faza to faza jednoczesnej hiperplazji i hipertrofii, czyli równoczesnego wzrostu liczby komórek i zwiększenia ich rozmiaru. Trwa ona od 16 do 32 tygodni.
• Trzecia faza to hipertrofia komórkowa, która trwa od 32. tygodnia do porodu i charakteryzuje się szybkim wzrostem wielkości komórek. Podczas ilościowej oceny tempa wzrostu płodu stwierdzono, że w ciąży pojedynczej obserwuje się wzrost masy płodu o 5 g/dzień w 14.–15. tygodniu, 10 g/dzień w 20. tygodniu i 30–35 g/dzień w 32.–34. tygodniu. Następnie tempo przyrostu masy ciała spada.

Klasyfikacja zespołu opóźnienia wzrostu płodu jest możliwa tylko przy wykonaniu rozszerzonej fetometrii ultrasonograficznej podczas dynamicznego badania kobiety ciężarnej. Według formy wyróżnia się: symetryczny - z równomiernym opóźnieniem we wszystkich wskaźnikach fetometrycznych (20-30% wszystkich obserwacji); asymetryczny - z dominującym zmniejszeniem wielkości brzucha płodu (70-80%) i mieszany - ze zmniejszeniem wszystkich wskaźników fetometrycznych z dominującym zmniejszeniem wielkości (obwodu) brzucha płodu (5-10%).

Ze względu na nasilenie objawów w okresie okołoporodowym wyróżnia się:

• Stopień I – parametry fetometryczne opóźnione o 1–2 tygodnie w stosunku do oczekiwanych dla danego wieku ciążowego;
• II stopień - opóźnienie 2-4 tygodni;
• Stopień III - opóźnienie powyżej 4 tygodni.

Diagnostyka Niewydolność łożyska i zespół opóźnienia wzrostu płodu

Aby zdiagnozować zahamowanie wzrostu płodu (FGR), ważne jest dokładne oszacowanie wieku ciążowego. Chociaż wartość ta jest zwykle obliczana na podstawie ostatniej miesiączki, jeśli jest znana z pewnością, wiarygodność tego oszacowania jest niska, ponieważ czas owulacji jest różny. USG w pierwszym trymestrze może dokładniej określić datę ciąży.

Zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się oraz we wszystkich grupach rasowych i etnicznych istnieje pozytywny związek między całkowitym przyrostem masy ciała matki a masą urodzeniową płodu. Niewystarczający wczesny przyrost masy ciała w ciąży (mniej niż 4,3 kg) przed 24. tygodniem jest niezależnym predyktorem niskiej masy urodzeniowej.

Ocena seryjna wysokości dna dna

Pomiar wysokości dna macicy seryjny jest prostą metodą oceny wzrostu płodu. Pomiary wykonuje się od dna macicy do spojenia łonowego za pomocą nieelastycznej taśmy skierowanej centymetrową stroną w dół.

Markery biochemiczne

Coyle i Brown w 1963 roku zgłosili znacząco niższe poziomy estriolu w moczu u ciąż z małymi dziećmi. Rozwój radioimmunologicznych testów ułatwił przejście z estriolu w moczu na estriol we krwi. Niestety, znaczna zmienność dobowa wskaźników wydalania z moczem i dobowe wahania stężeń w osoczu utrudniały interpretację. Ludzki laktogen łożyskowy (hPL) został po raz pierwszy zaproponowany pod koniec lat 60. jako marker funkcji łożyska. Badania normalnych i nieprawidłowych ciąż doprowadziły do koncepcji strefy zagrożenia płodu, w której stężenia hPL w osoczu poniżej 4 μg/ml po 30 tygodniu ciąży są klasyfikowane jako nieprawidłowo niskie i wskazują na ciążę wysokiego ryzyka. Jednak ponieważ znaczna liczba zgonów płodów mogła wystąpić w związku z prawidłowymi stężeniami hPL, ten test nie był szeroko stosowany [2].

Biometria ultrasonograficzna

Pomiary ultradźwiękowe średnicy dwuciemieniowej, obwodu głowy, obwodu brzucha i długości kości udowej są rejestrowane i porównywane z 50. percentylem odpowiedniego parametru w przygotowanych wykresach populacyjnych. Pomiary poniżej 10. percentyla są wysoce podejrzane o IGR, a pomiary poniżej 3. percentyla są jednoznacznym dowodem na IGR. Zwiększenie obwodu brzucha o mniej niż 1 cm w ciągu 14 dni również wskazuje na IGR.

Indeks stawowy

Szacunkowa masa płodu [3] jest mniejsza niż 10. percentyl. Na podstawie indeksu Ponderala opisano dwa typy hPL:

Symetryczny FGR. Te niemowlęta mają normalny wskaźnik Ponderala, w którym waga i długość są ograniczone w rozwoju, a niemowlęta mają mały obwód głowy. Sugeruje się wczesne ograniczenie wzrostu.

Asymetryczny FGR. Te dzieci mają niski wskaźnik Ponderala, gdzie waga jest ograniczona bardziej niż długość. Tutaj występuje późne rozpoczęcie ograniczenia wzrostu.

Płyn owodniowy jest izolowany z moczu płodu i dróg oddechowych. W przypadku IUGR odpływ krwi z krążenia trzewnego powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, zmniejszenie współczynnika filtracji kłębuszkowej, a tym samym zmniejszenie objętości płynu. Wskaźnik płynu owodniowego mierzy się, dodając pionową głębokość kieszeni płynu owodniowego poza pępowiną w każdym z czterech kwadrantów macicy. Całkowita głębokość 5 cm lub więcej jest prawidłowa. Podobnie, pojedyncza pionowa kieszeń płynu owodniowego o wymiarach większych niż 2 cm jest prawidłowa.

Innym objawem IGR jest obecność złogów wapnia w łożysku, co wskazuje na starzenie się łożyska. Wykrycie łożyska stopnia 3 przed 36 tygodniem jest dowodem potwierdzającym IGR [3].

Rola Dopplera. Doppler tętnic macicznych

Tętnice maciczne dostarczają większość krwi do macicy. Podczas ciąży przepływ krwi przez macicę wzrasta 10-12-krotnie z powodu trofoblastycznej inwazji tętnicy mięśnia macicy i tętnicy doczesnowej oraz 50% wzrostu objętości krwi matki. Kształt fali Dopplera tętnicy macicznej jest wyjątkowy i zmienia się w miarę postępu ciąży. Na początku ciąży krążenie maciczne charakteryzuje się wysokim oporem i niskim przepływem, co daje kształt fali o stałej prędkości końcoworozkurczowej i ciągłym przepływie krwi do przodu przez cały okres rozkurczu. W miarę trwania inwazji trofoblastycznej i modyfikacji tętnicy spiralnej, perfuzja łożyska wzrasta, a krążenie maciczno-łożyskowe staje się układem o wysokim przepływie i niskim oporze, co daje kształt fali o wysokim przepływie końcoworozkurczowym.

Gdy normalna inwazja trofoblastyczna i modyfikacja tętnic spiralnych zostaną przerwane, opór przepływu krwi w tętnicach macicznych wzrasta, a perfuzja łożyska maleje. Te patologiczne procesy są kluczowymi cechami wspólnymi dla rozwoju stanu przedrzucawkowego i IUGR.

Badanie prospektywne przeprowadzone przez Zimmermann i in. [ 3 ] oceniło przydatność ultrasonografii dopplerowskiej tętnic macicznych wykonywanej między 21. a 24. tygodniem ciąży w przewidywaniu późniejszego rozwoju stanu przedrzucawkowego i IUGR. Zidentyfikowano 175 kobiet z wysokim ryzykiem rozwoju zaburzeń nadciśnieniowych w ciąży lub IUGR oraz 172 ciąże z niskim ryzykiem. Uporczywe wcięcie lub zwiększone RI w tętnicach macicznych lub zwiększone RI w tętnicach maciczno-łożyskowych zdefiniowano jako nieprawidłowe cechy dopplerowskie. [ 4 ]

Na podstawie obecnie dostępnych danych nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać ultrasonografię Dopplera tętnic macicznych jako ogólną metodę przesiewową dla wszystkich ciąż. Gdy wykonuje się ją w grupie wysokiego ryzyka, ma ona pewną wartość w identyfikowaniu ciąż, które mogą wymagać częstszego pomiaru ciśnienia krwi.

Tętnica pępowinowa (UA) była pierwszym naczyniem badanym metodą Dopplera. Około 15. tygodnia ciąży można wykryć przepływ rozkurczowy w UA. Wraz ze wzrostem wieku ciążowego wzrasta prędkość końcoworozkurczowa z powodu spadku oporu łożyska. Odzwierciedla to spadek S/D lub PI. Ponieważ łożysko naczyniowe kosmówki przechodzi proces podobny do miażdżycy, prowadzi to do miejscowego niedokrwienia i martwicy. Tętnica pępowinowa wykazuje wzrastającą impedancję, która początkowo stępia przepływ do przodu w fazie rozkurczu, a ostatecznie odwraca go później. Odkrycia te wiązano z niekorzystnymi wynikami okołoporodowymi. W przypadku wykrycia zmienionego przepływu rozkurczowego należy rozważyć podanie sterydów w celu przedwczesnej dojrzałości płuc i porodu.

Środkowa tętnica mózgowa (MCA) to kolejne naczynie dobrze scharakteryzowane przez USG Dopplera, które również zostało dotknięte przez IUGR. MCA zazwyczaj wykazuje niską amplitudę przepływu rozkurczowego, który wzrasta w obecności niedotlenienia płodu jako wskaźnika rozszerzenia naczyń mózgowych. Najczęściej stanowi to późniejszy etap procesu niedotlenienia i zwykle występuje po zmianach w tętnicy macicznej.[ 5 ]

Dhand i in. [5] porównali wskaźniki Dopplera MCA ze wskaźnikami Dopplera tętnicy pępowinowej w prospektywnym badaniu 121 kobiet, z których 71 to kobiety wysokiego ryzyka z IUGR, a 50 kobiet miało zdrowe płody. Wartość predykcyjna PI Doppler w wykrywaniu nieprawidłowych wyników płodowych wynosiła 94% w MCA w porównaniu do 83% w tętnicy pępowinowej. Czułość wynosiła 71% w MCA w porównaniu do 44% w tętnicy pępowinowej. Autorzy doszli zatem do wniosku, że wskaźniki Dopplera MCA są lepszym predyktorem wyników płodowych w IUGR w porównaniu do tętnicy pępowinowej pod względem czułości i wartości predykcyjnej.

Sekwencja nieprawidłowych zdarzeń, które zapowiadają niekorzystny wynik okołoporodowy, zaczyna się od braku przepływu końcoworozkurczowego MV. Późniejsze ustalenia obejmują nieprawidłową pulsację dopplerowską MCA (ze zmniejszonym IP) i nieprawidłowy przepływ w przewodzie żylnym (brak lub odwrócony przepływ podczas skurczu przedsionków) oraz odwrócony przepływ w AF. Zmiany te są istotnie związane ze śmiertelnością okołoporodową.

Postępowanie z płodami z nieprawidłowymi wartościami Dopplera zależy od wieku ciążowego. U dojrzałych płodów kontynuowanie ciąży przynosi niewielkie korzyści, a czas do dekompensacji jest zwykle krótszy, dlatego zaleca się poród. Indukcja porodu może być odpowiednia u płodów z wiarygodnym monitorowaniem serca płodu. U niedojrzałych płodów konieczne jest dokładne monitorowanie.

Jeśli w AF nie wykryto przepływu końcowo-rozkurczowego, należy mierzyć profil biofizyczny (BDP) i wskaźniki Dopplera dwa razy w tygodniu, a także zaleca się codzienne liczenie kopnięć płodu. W przypadku odwrócenia przepływu w AF lub cefalizacji MCA wskazana jest hospitalizacja z ciągłą terapią tlenową, odpoczynek w łóżku, codzienne BDP i codzienne badanie Dopplera. Należy podawać sterydy w celu osiągnięcia dojrzałości płuc płodu. [ 6 ]

Tętniący wzór DW wskazuje na kwasicę płodu i jest wskazaniem do porodu. Płód z odwróconym przepływem końcoworozkurczowym w AF i/lub pulsującym wzorem DW ma niewielką rezerwę i prawdopodobnie nie przeżyje porodu.

Doppler mocy 3-D jest szczególnie czuły w wykrywaniu przepływu o niskiej prędkości, który następnie jest wizualizowany w celu uzyskania szczegółowych obrazów małych struktur naczyniowych. Ponieważ można uwidocznić kosmki pnia trzeciorzędowego, istnieje możliwość wcześniejszego wykrycia nieprawidłowych łożysk w celu identyfikacji ciąż o wysokim ryzyku wystąpienia stanu przedrzucawkowego lub IUGR lub w celu oceny podejrzenia odklejenia się łożyska lub jego przyrośnięcia [6].

Rezonans magnetyczny łożyska w wewnątrzmacicznym zahamowaniu wzrostu

MRI płodu jest obecnie uznawane za uzupełnienie USG w diagnostyce anomalii płodowych. Damodaran i in. [ 7 ] badali MRI łożyska u płodów pojedynczych z zahamowaniem wzrostu. Autorzy stwierdzili, że u płodów z zahamowaniem wzrostu stwierdzono znaczny wzrost objętości łożyska dotkniętej patologią. Łożysko stało się również pogrubione i kuliste, ze wzrostem stosunku grubości łożyska do objętości. Chociaż objętość łożyska zwiększała się wraz ze wzrostem wieku ciążowego, pozostawała zmniejszona u płodów z zahamowaniem wzrostu. Autorzy doszli do wniosku, że obrazowanie MRI łożyska wskazuje na ciężkość choroby podstawowej w zahamowaniu wzrostu płodu.

Przeczytaj także: Niewydolność łożyska - diagnoza

Leczenie Niewydolność łożyska i zespół opóźnienia wzrostu płodu

Leżenie w łóżku w szpitalu lub w domu jest szeroko zalecane. Pozwala to na ścisłe monitorowanie. Jednak korzyści płynące z leżenia w łóżku muszą być zrównoważone z ryzykiem zakrzepicy. Gulmezoglu i Hofmeyr ocenili rolę leżenia w łóżku w zahamowaniu wzrostu płodu. Autorzy porównali leżenie w łóżku z leczeniem ambulatoryjnym u kobiet z zahamowaniem wzrostu płodu. Istniały różnice w masie płodu i masie urodzeniowej w obu grupach, ale różnica ta nie była statystycznie istotna. [ 8 ]

Suplementy diety dla matki

Suplementacja diety matki poprzez zbilansowane spożycie kalorii, a nie poprzez konkretne suplementy białkowe, ma zmienny wpływ na wzrost płodu. Efekt jest niewielki, chociaż wykazano, że masa płodu wzrasta o 100–300 g. Ramakrishnan i in. [ 9 ] przeprowadzili randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie dotyczące wpływu suplementacji kwasem dokozaheksaenowym w czasie ciąży na wiek ciążowy i wielkość urodzeniową.

Dawcy tlenku azotu

L-arginina poprawia przepływ krwi przez macicę i łożysko, przezwyciężając niedokrwienie łożyska poprzez zwiększenie tlenku azotu. Powoduje to rozszerzenie naczyń krwionośnych macicy. Neri i in. [ 10 ] ocenili wpływ infuzji l-argininy (ARG), substratu tlenku azotu, na przepływ krwi przez macicę i łożysko w trzecim trymestrze ciąży. Trzy grupy po dziewięć kobiet w każdej otrzymały infuzję 30 g ARG w ciągu 30 minut. Jedna grupa stanowiła grupę kontrolną. Pozostałe dwie grupy miały IUGR, jedna ze zwiększonym oporem krążenia maciczno-łożyskowego, a druga bez zwiększonego oporu. Autorzy nie zaobserwowali żadnych zmian hemodynamicznych w krążeniu maciczno-łożyskowym. Stwierdzili, że stężenie azotynów/azotanów w surowicy, a także poziom hormonu wzrostu w surowicy były istotnie zwiększone przez ARG. Autorzy zgłosili również istotne zmniejszenie oporu u kobiet, u których IUGR było spowodowane zwiększonym oporem. Doszli do wniosku, że infuzja ARG wpływa na krążenie maciczno-łożyskowe u kobiet z IUGR z powodu zwiększonego oporu. Efekt ten jest specyficzny i wydaje się być pośredniczony przez uwalnianie tlenku azotu. Rytlewski i in. [ 11 ] badali wpływ doustnego ARG w małych dawkach na profil biofizyczny, krążenie płodowo-łożyskowe i wyniki noworodkowe w stanie przedrzucawkowym. Było to randomizowane, kontrolowane placebo, podwójnie ślepe badanie kliniczne. Terapia doustna 3 g ARG dziennie lub placebo była podawana jako uzupełnienie standardowej terapii. Wyniki wykazały, że leczenie l-argininą przyspieszyło przyrost masy ciała płodu i poprawiło profil biofizyczny. Począwszy od 3. tygodnia terapii wartości tętnienia tętnicy pępowinowej były istotnie niższe w grupie ARG. Niemowlęta w tej grupie wykazały wyższe wyniki w skali Apgar. Autorzy doszli do wniosku, że leczenie wspomagające doustnym ARG wydaje się obiecujące w zakresie poprawy wyników płodowych i noworodkowych oraz przedłużenia ciąż powikłanych stanem przedrzucawkowym.

Aspiryna w małej dawce

Zastosowanie małych dawek aspiryny w zapobieganiu i leczeniu stanu przedrzucawkowego i wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu było szeroko badane. Leitich i in. [ 12 ] przeprowadzili metaanalizę małych dawek aspiryny w zapobieganiu IUGR. Stosowanie aspiryny wykazało istotną redukcję IUGR i nieistotną statystycznie redukcję śmiertelności okołoporodowej. Analiza podgrup wykazała, że aspiryna była skuteczna w niższych dawkach od 50 do 80 mg/dobę, ale efekt zapobiegawczy był większy przy wyższych dawkach od 100 do 150 mg/dobę i wśród kobiet rozpoczynających badanie przed 17. tygodniem ciąży. Autorzy doszli do wniosku, że małych dawek aspiryny nie należy rutynowo przepisywać kobietom w ciąży.

Wskazania do stosowania aspiryny w małych dawkach mogą obejmować przewlekłe nadciśnienie tętnicze, nawracającą stan przedrzucawkowy i nadciśnienie tętnicze przed 20. tygodniem ciąży oraz towarzyszące choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń rumieniowaty układowy, pozytywny wynik testu na obecność przeciwciał antykardiolipinowych i obecność antykoagulantu toczniowego. Wieloośrodkowe badanie FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) zostało przeprowadzone przez FOGSI w celu oceny skuteczności aspiryny w małych dawkach w zapobieganiu i leczeniu stanu przedrzucawkowego i IUGR. Częstość występowania IUGR i stanu przedrzucawkowego była znacząco zmniejszona u pacjentek, które profilaktycznie otrzymywały aspirynę w małych dawkach przed 16. tygodniem ciąży. Jednym z największych badań kooperacyjnych było CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy. W badaniu tym zalecono stosowanie aspiryny w małych dawkach u kobiet szczególnie podatnych na wczesny rozwój stanu przedrzucawkowego na tyle poważnego, że wymagał porodu przedwczesnego.

Heparyna

Heparyna zapobiega utracie ciąży poprzez hamowanie aktywacji dopełniacza w trofoblaście, oprócz działania przeciwzakrzepowego. Można stosować heparynę niefrakcjonowaną lub heparynę drobnocząsteczkową. Głównym problemem związanym z terapią heparyną w ciąży jest osteoporoza, ponieważ jej stosowanie w ciąży jest długotrwałe, a ciąża i laktacja również powodują odwracalną demineralizację kości. Odpowiednie spożycie wapnia i witaminy D3 oraz umiarkowane ćwiczenia są konieczne, aby zapobiec zapadnięciu się kręgosłupa. Gęstość kości poprawia się po odstawieniu heparyny.

Heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) powodują mniej powikłań niż zwykła heparyna i są powszechniej stosowane w bezpieczny sposób w czasie ciąży. LMWH hamuje czynnik Xa i ma działanie przeciwzakrzepowe, podczas gdy heparyna ma również działanie przeciwzakrzepowe poprzez wpływ na antytrombinę III i czynnik IIa. W związku z tym krwawienie jest rzadkie przy niewielkich zmianach PT i APTT. Może być podawana raz dziennie i zmniejsza ryzyko trombocytopenii i osteoporozy. Zarówno heparyna, jak i LMWH nie przenikają przez łożysko i nie zgłoszono żadnych powikłań płodowych. Enoksaparyna 40 mg/dobę podskórnie lub dalteparyna 5000 U/dobę są podawane od momentu potwierdzenia ciąży do porodu.

Cytrynian sildenafilu

Cytrynian sildenafilu, specyficzny inhibitor fosfodiesterazy, jest coraz częściej stosowany w leczeniu nadciśnienia płucnego w czasie ciąży. Sildenafil wyłania się również jako potencjalny kandydat do leczenia wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu i porodu przedwczesnego. Maharaj i in. [ 13 ] badali skutki i mechanizmy działania cytrynianu sildenafilu w ludzkich tętnicach kosmówkowych ex vivo.

Seria badań farmakologicznych określiła wpływ cytrynianu sildenafilu na wstępnie zwężone pierścienie tętnicze płytki kosmówkowej. Ich wyniki wykazały, że mRNA i białko fosfodiesterazy-5 wykryto w ludzkich tętnicach płytki kosmówkowej. Sildenafil indukował zależne od dawki rozszerzenie naczyń krwionośnych. Autorzy doszli do wniosku, że cytrynian sildenafilu rozszerza naczynia krwionośne płodowo-łożyskowe poprzez mechanizm zależny od cGMP obejmujący zwiększoną wrażliwość na podtlenek azotu. Von Dadelsen i wsp. [ 14 ] badali rolę terapii cytrynianem sildenafilu w ciężkim wczesnym wewnątrzmacicznym zahamowaniu wzrostu. Kobietom oferowano cytrynian sildenafilu w dawce 25 mg trzy razy dziennie do czasu porodu, jeśli ich ciąża była powikłana wczesnym IUGR (AC <5 centyla), a wiek ciążowy wynosił <25 tygodni lub masa płodu <600 g. Autorzy odkryli, że wzrost sildenafilu był związany ze zwiększonym wzrostem AC (iloraz szans 12,9). Aby ustalić, czy syldenafil poprawia wyniki okołoporodowe u pacjentek z wczesnym początkiem IUGR, potrzebne są dane z randomizowanych badań kontrolowanych.

Monitorowanie wzrostu - Opóźnienie wzrostu płodu

Zliczanie ruchów płodu

Zmniejszone ruchy płodu są powodem do niepokoju i lęku. Ruchy płodu podlegają rytmowi dobowemu i są wyrazem dobrostanu płodu [15]. Zmniejszone ruchy płodu są uważane za marker suboptymalnych warunków wewnątrzmacicznych. Płód reaguje na przewlekłą hipoksję oszczędzaniem energii, a późniejszy spadek ruchów płodu jest mechanizmem adaptacyjnym zmniejszającym zużycie tlenu.

Monitorowanie tętna płodu

Monitorowanie tętna płodu pokaże wzorzec zmian, które korelują z pogorszeniem stanu płodu. Zwykłym wzorcem jest brak przyspieszeń, zmniejszona zmienność i spontaniczne deceleracje. Zmiany te zależą od ciężkości uszkodzenia płodu i wieku ciążowego płodu. Nietypowe jest występowanie wzorca przyspieszenia przed 32. tygodniem, nawet jeśli płód nie jest zagrożony.

Monitorowanie tętna jest czułym wskaźnikiem niedotlenienia i kwasicy płodu, charakteryzuje się jednak niewielką swoistością i daje dużą liczbę wyników fałszywie dodatnich.

Profil biofizyczny

Profil biofizyczny to połączenie ultrasonograficznego monitorowania zachowania płodu (oddechu płodu, ruchów płodu, napięcia mięśnia płodu i objętości płynu owodniowego) oraz monitorowania tętna. Jest to czuły test pozwalający wykryć wyczerpywanie się rezerw płodowych.

Poród płodu z zahamowaniem wzrostu

Optymalną strategią postępowania jest unikanie porodu wcześniaka, który odpowiednio kompensuje dysfunkcję łożyska i zalecanie porodu, gdy zostaną wykryte pierwsze objawy kwasicy. Następujące zmiany sugerują początek kwasicy płodowej.

• Monitorowanie tętna płodu: brak przyspieszeń, brak lub minimalna zmienność
• Dopplerografia tętnicy pępowinowej: brak przepływu krwi w rozkurczu.
• Profil biofizyczny 6
• Przewód żylny: zmniejszony lub brak bezpośredniego przepływu krwi podczas skurczu przedsionków.

Płód donoszony ma wysoką zdolność tolerowania stresu niedotlenienia podczas porodu. Zdolność ta jest znacznie zmniejszona w przypadku ograniczenia wzrostu płodu z powodu poważnego wyczerpania zapasów energii w wątrobie i tkankach podskórnych. W przypadku niedotlenienia zapasy energii szybko się wyczerpują, a płód musi przejść na metabolizm beztlenowy, aby wytwarzać energię. Niestety, metabolizm beztlenowy wytwarza duże ilości jonów wodorowych i występuje kwasica metaboliczna. Tak więc niedotlenienie okołoporodowe jest główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej w przypadku ograniczenia wzrostu płodu. Dlatego też, gdy badanie ultrasonograficzne pępowiny metodą Dopplera wykazuje brak lub odwrócenie przepływu rozkurczowego, wskazane jest cięcie cesarskie. U pacjentek ze zwiększonym oporem tętnicy pępowinowej można podjąć próbę porodu drogami natury pod ścisłą obserwacją, ale u wielu z tych pacjentek należy spodziewać się cięcia cesarskiego.

Podczas porodu należy uważnie monitorować tętno płodu, a zmiany w tętnie płodu sugerujące dysfunkcję płodu należy monitorować poprzez cesarskie cięcie. Drugi etap porodu wymaga szczególnej uwagi. W większości przypadków lepiej jest unikać parcia w drugim etapie i pozwolić płodowi zejść wyłącznie pod wpływem skurczów macicy. Nie zaleca się przedłużania drugiego etapu ponad 2 godziny u pierworódek i 1 godzinę u wieloródek.[16]

Monitorowanie wewnątrzporodowe

Osłuchiwanie tętna płodu

Monitorowanie wewnątrzporodowe ma na celu głównie wykrywanie niedotlenienia płodu w celu zapobiegania śmiertelności okołoporodowej lub przyszłym zaburzeniom neurorozwojowym. Bradykardia, tachykardia i nieregularne tętno są objawami niedotlenienia.

Elektroniczny monitoring płodu

Skurcze porodowe zmniejszają przepływ krwi przez macicę i łożysko i/lub ściskają pępowinę w zależności od jej położenia i ilości płynu owodniowego. Zmniejszony przepływ krwi może zagrażać płodom, które już doświadczyły niedotlenienia. Oznaki zmniejszonej zmienności parametrów wyjściowych, deceleracji i braku przyspieszeń sugerują niedotlenienie płodu.

Oksymetria pulsu płodu

Pulsoksymetria płodu wydaje się być obiecującym nowym narzędziem do śródporodowego monitorowania płodu. Jest nie tylko dokładna i szybka w pomiarze natlenienia płodu, ale także umożliwia bezpośrednią ocenę (a nie pośrednią ocenę, jak w przypadku monitorowania tętna) natlenienia płodu i perfuzji tkanek obwodowych. Pulsoksymetry płodu mierzą frakcję światła, która nie jest absorbowana po przejściu przez tętniące łożysko naczyniowe. Czujniki są umieszczane na powierzchni skóry, takiej jak głowa lub twarz płodu. Umieszczenie czujnika jest proste, gdy szyjka macicy jest rozwarta na ponad 2 cm.[17]

PH krwi skóry głowy

W 1962 r. Saling wprowadził pobieranie krwi ze skóry głowy płodu podczas porodu. Jest to przydatna pomoc w wykrywaniu kwasicy płodu, gdy występują trudności w interpretacji nieprawidłowych śladów CTG. Wraz z gromadzeniem się CO2 z powodu zmniejszonej wymiany gazowej łożyska, pH spada z powodu kwasicy oddechowej. Zwiększone niedotlenienie prowadzi do metabolizmu beztlenowego, co skutkuje produkcją mleczanu i jonów wodorowych (H+). Niskie pH jest stosowane jako jeden z najlepszych dostępnych parametrów do wykrywania niedotlenienia okołoporodowego. Chociaż ta metoda była skutecznie stosowana w wielu ośrodkach za granicą, bardzo niewiele z nich stosowało ją w Indiach.

Przeczytaj także: Niewydolność łożyska - Leczenie

Zapobieganie

• leczenie chorób pozagenitalnych przed ciążą;
• korekcja zaburzeń metabolicznych i ciśnienia tętniczego już od wczesnych stadiów ciąży;
• utrzymanie racjonalnej diety i codziennej rutyny dla kobiety ciężarnej;
• zgodnie ze wskazaniami przepisać leki przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy w dawce 100 mg/dobę, dipirydamol w dawce 75 mg/dobę i pentoksyfilinę w dawce 300 mg/dobę) i leki przeciwzakrzepowe (nadroparyna wapniowa, dalteparyna sodowa);
• według wskazań stosowanie odbiałczonego hemopochodnego z krwi cieląt mlecznych (Actovegin) 200 mg 3 razy dziennie przez 21–30 dni;
• stosowanie gestagenów (dydrogesteronu, mikrojonizowanego progesteronu) u kobiet w ciąży z nawykowymi poronieniami od wczesnego etapu ciąży;
• przepisywanie kompleksów multiwitaminowych.

Prognoza

Wczesne rozpoznanie niewydolności łożyska i IUGR, prawidłowe i kompetentne prowadzenie ciężarnych pozwalają na przedłużenie ciąży do momentu urodzenia żywotnego płodu z korzystnym wynikiem okołoporodowym. Wybór terminu porodu powinien opierać się na zestawie badań diagnostycznych. W przypadku wczesnego porodu należy wziąć pod uwagę dostępność warunków intensywnej terapii i resuscytacji noworodków.

Dzieci z niską masą urodzeniową mają wysokie ryzyko fizycznych, neuropsychicznych zaburzeń rozwojowych i zwiększonej zachorowalności somatycznej. Najczęstsze objawy obserwowane u noworodków to:

• zaburzenia adaptacji krążeniowo-płucnej z niedotlenieniem okołoporodowym, zachłyśnięciem smółką lub przetrwałym nadciśnieniem płucnym;
• w przypadku współistnienia IUGR i wcześniactwa - wysokie ryzyko zgonu noworodka, martwiczego zapalenia jelit, zespołu zaburzeń oddychania, krwotoku dokomorowego;
• zaburzenia termoregulacji spowodowane zwiększoną utratą ciepła (wskutek zmniejszenia się warstwy tłuszczu podskórnego) lub zmniejszoną produkcją ciepła (wyczerpanie katecholamin i zmniejszone dostarczanie substancji odżywczych);
• hipoglikemia (u 19,1% noworodków);
• nadkrwistość i hiperkoagulacja (diagnozowana w 9,5% przypadków IUGR w I stopniu i w 41,5% przypadków III stopnia);
• obniżona immunoreaktywność (neutropenię stwierdza się u 50% noworodków z IUGR w stadium III, a zakażenia szpitalne u 55%).

Zaburzenia rozwoju fizycznego

Noworodki z niską masą urodzeniową mają różne warianty rozwoju fizycznego, w zależności od etiologii i ciężkości wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu. W przypadku umiarkowanego IUGR obserwuje się wysokie wskaźniki wzrostu w ciągu 6–12 miesięcy po urodzeniu, w trakcie których dzieci osiągają normalne stosunki masy do wzrostu. Jednak według niektórych danych noworodki osiągają prawidłową masę ciała w ciągu 6 miesięcy po urodzeniu, ale zachowują niedobór wzrostu wynoszący 0,75 odchylenia standardowego w ciągu pierwszych 47 miesięcy życia w porównaniu z dziećmi o prawidłowej masie urodzeniowej. W przypadku ciężkiego IUGR, waga i wzrost pozostające poniżej 10 percentyla utrzymują się nie tylko w dzieciństwie, ale także w okresie dojrzewania. Tak więc średni wzrost w wieku 17 lat z ciężkim wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu wynosi 169 cm dla chłopców i 159 cm dla dziewcząt w porównaniu do 175 cm i 163 cm przy prawidłowej masie urodzeniowej, odpowiednio.

Zaburzenia rozwoju neuropsychicznego

Wielu badaczy zauważa spadek IQ i znaczne trudności w uczeniu się przy ciężkim IUGR (masa urodzeniowa poniżej 3 percentyla), zwłaszcza w przypadku ciąży przedwczesnej. Tak więc w wieku do 5 lat dzieci mają niewielkie dysfunkcje mózgu, zaburzenia motoryczne, mózgowe porażenie dziecięce i słabe zdolności poznawcze 2,4 razy częściej niż z prawidłową masą urodzeniową; 16% dzieci w wieku 9 lat wymaga edukacji wyrównawczej; 32% nastolatków z ciężkim IUGR ma znaczne problemy z nauką, które uniemożliwiają im ukończenie pełnego cyklu szkoły średniej. W badaniu przeprowadzonym przez LM McCowana (2002) 44% noworodków z IUGR spowodowanym nadciśnieniem ciążowym ma niski wskaźnik rozwoju umysłowego. Zaburzenia rozwoju psychomotorycznego częściej odnotowuje się u noworodków, które nie były karmione piersią przez co najmniej pierwsze 3 miesiące życia, były długo hospitalizowane i wymagały sztucznej wentylacji.

Dorośli urodzeni z niską masą urodzeniową mają większe ryzyko choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, udarów mózgu, cukrzycy i hipercholesterolemii. Tak więc wśród mężczyzn śmiertelność z powodu chorób układu krążenia wynosiła 119‰ przy masie urodzeniowej 2495 g w porównaniu do 74‰ przy masie urodzeniowej 3856 g. Badania na zwierzętach wykazały, że zaburzenie funkcji troficznej łożyska prowadzi do strukturalnej i funkcjonalnej adaptacji, która zapewnia przeżycie noworodka. Następnie doświadczany stres adaptacyjny prowadzi do rozwoju powyższych chorób.

Źródła

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Wskaźniki stresu oksydacyjnego w ciąży z ograniczeniem wzrostu płodu. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. Biochemiczne przewidywanie niskiej masy urodzeniowej dziecka z ograniczeniem wzrostu. W: Tambyraja i Mongelli, redaktorzy. Niska masa urodzeniowa dziecka. Położnictwo i ginekologia w perspektywie. Hajdarabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Ograniczenie wzrostu płodu. W: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, redaktorzy. Ciąża zagrożona. 5. wyd. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J i in. Ocena dopplerowska krążenia macicznego i maciczno-łożyskowego w drugim trymestrze ciąży o wysokim ryzyku wystąpienia stanu przedrzucawkowego i/lub zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego: porównanie różnych parametrów dopplerowskich. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Wskaźniki Dopplera tętnicy mózgowej środkowej lepszym predyktorem wyników płodowych w przypadku IUGR. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O`Neill AM, Burd ID, Sabogal JC i in. Ultrasonografia dopplerowska w położnictwie: aktualne postępy. W: Studd J, redaktorzy. Postęp w położnictwie i ginekologii. 17. wyd. New Delhi: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E i in. MRI łożyska w ograniczeniu wzrostu płodu. Łożysko. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Leżenie w łóżku w szpitalu z podejrzeniem zaburzeń wzrostu płodu. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Wpływ suplementacji kwasem dokozaheksaenowym w czasie ciąży na wiek ciążowy i wielkość urodzeniową: randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie w Meksyku. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC i in. Wpływ l-argininy na krążenie maciczno-łożyskowe u płodów związanych ze wzrostem. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R i in. Wpływ doustnej l-argininy na stan płodu i wyniki noworodkowe w stanie przedrzucawkowym: raport wstępny. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P i in. Metaanaliza małych dawek aspiryny w zapobieganiu zahamowaniu wzrostu wewnątrzmacicznego. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T i in. Efekty i mechanizmy działania cytrynianu sildenafilu w ludzkich tętnicach kosmówkowych. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA i in. Terapia cytrynianem sildenafilu w przypadku ciężkiego, wczesnego zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Zmniejszone ruchy płodu: interpretacja i działanie. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Ograniczenie wzrostu płodu. W: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, redaktorzy. Praktyczny przewodnik po ciąży i porodzie wysokiego ryzyka — perspektywa Azji Południowej. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Fetal pulse oksymetry. W: Arulkumaran S, Jenkins HML, redaktorzy. Perinatal asfiksja. Hyderabad: Orient Longman Limited; 2000.
17. Położnictwo: przewodnik krajowy / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - wyd. 2, poprawione. i dodatkowe - Moskwa: GEOTAR-Media, 2022.