Mikrogruczolak przysadki: przyczyny, objawy, niebezpieczeństwo, rokowanie

Łagodne nowotwory, które powstają w gruczołach dokrewnych, nazywane są gruczolakami, natomiast mikrogruczolak przysadki mózgowej to niewielki guz jej przedniego płata, który produkuje szereg ważnych hormonów.

Epidemiologia

Szacuje się, że częstość występowania guzów przysadki mózgowej wynosi 10–23%, przy czym najczęściej występują gruczolaki przysadki, które mogą mieć różne kształty i rozmiary (16%).[ 1 ]

U 20–25% osób mogą występować niewielkie guzy przysadki mózgowej (mikrogruczolaki), nawet o tym nie wiedząc. W połowie przypadków takie guzy są wykrywane przypadkowo podczas obrazowania mózgu.

Mikrogruczolaki wydzielające prolaktynę stanowią 45-75% tego typu guzów; guzy produkujące ACTH stanowią nie więcej niż 14% przypadków, a częstość występowania mikrogruczolaków produkujących STH nie przekracza 2%.

Mikrogruczolak przysadki mózgowej u dzieci i młodzieży wykrywany jest w 10,7–28% przypadków, przy czym co najmniej połowa z nich jest nieczynna hormonalnie. [ 2 ]

Przyczyny mikrogruczolaki przysadki

Eksperci nie znają dokładnych przyczyn powstawania mikrogruczolaków w przysadce mózgowej, gruczole dokrewnym mózgu, którego komórki produkują:

• kortykotropina lub ACTH – hormon adrenokortykotropowy, który powoduje wydzielanie hormonów steroidowych przez korę nadnerczy;
• hormon wzrostu STH – hormon somatotropowy;
• gonadotropiny FSH – hormon folikulotropowy i LH – hormon luteinizujący, które warunkują produkcję żeńskich hormonów płciowych w jajnikach i męskich hormonów płciowych w jądrach;
• hormon laktogenny prolaktyna (PRL);
• tyreotropina lub hormon tyreotropowy (TSH), który stymuluje syntezę hormonów przez tarczycę.

Uważa się, że przyczyną rozwoju tych nowotworów może być uraz mózgu, niedostateczne ukrwienie przysadki mózgowej, infekcja mózgu lub narażenie na toksyny (powodujące obrzęk i nadciśnienie wewnątrzczaszkowe).

Czynniki ryzyka

Wiadomo, że gruczolaki przysadki i mikrogruczolaki występują częściej w przypadku występowania w rodzinie zespołu MEN 1 – wielogruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1, który jest dziedziczny. Istnieją zatem uwarunkowane genetycznie czynniki ryzyka związane z pewnymi zmianami w DNA. [ 3 ]

Zespół wielotorbielowatości wewnątrzwydzielniczej typu 4 (MEN4): W zespole MEN 4 występuje mutacja w genie inhibitora kinazy cyklinozależnej 1 B (CDKN1B), który charakteryzuje się występowaniem guzów przysadki mózgowej, nadczynności przytarczyc, guzów neuroendokrynnych jąder i szyjki macicy.[ 4 ]

Kompleks Carneya (CNC): W kompleksie Carneya występuje mutacja linii zarodkowej w genie supresora nowotworu PRKAR1A, prowadząca do pierwotnej pigmentowej choroby guzkowej kory nadnerczy (PPNAD), guzów jąder, guzków tarczycy, plamistej hiperpigmentacji skóry i akromegalii.[ 5 ]

Kliniczna postać rodzinnych izolowanych gruczolaków przysadki (FIPA) charakteryzuje się defektami genetycznymi w genie białka oddziałującego z receptorem węglowodorów aromatycznych (AIP), występującymi u około 15% wszystkich spokrewnionych i 50% jednorodnych rodzin somatotropinowych.[ 6 ]

Rodzinne izolowane gruczolaki przysadki (FIPA): Mutacja w białku oddziałującym z receptorem węglowodorów aromatycznych (AIP) jest wykrywana w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości w około 15% przypadków FIPA. Te guzy są zazwyczaj agresywne i najczęściej wydzielają hormon wzrostu, powodując akromegalię.[ 7 ]

Nie wyklucza się możliwości powstania tego typu guza na skutek zaburzeń czynnościowych ze strony innych gruczołów dokrewnych i struktur mózgowych, w szczególności zmian w układzie naczyniowym podwzgórza, który w obrębie neuroendokrynnego układu podwzgórzowo-przysadkowego reguluje funkcjonowanie przysadki mózgowej i jej przedniego płata, przysadki mózgowej, wraz z jej hormonami uwalniającymi.

Patogeneza

Gruczolak przysadki jest nowotworem łagodnym pod względem histologicznym; w zależności od wielkości nowotwory te dzieli się na mikrogruczolaki (o najszerszym punkcie do 10 mm), makrogruczolaki (10–40 mm) i gruczolaki olbrzymie (40 mm i więcej).

W trakcie badań nad patogenezą powstawania guzów przysadki mózgowej nie udało się dotychczas ustalić mechanizmów przerostowej transformacji komórek jej przedniego płata w guz.

Eksperci uważają, że najbardziej przekonującą wersją jest związek z deregulacją metabolizmu neuroprzekaźnika i hormonu dopaminy (który jest głównym inhibitorem wydzielania prolaktyny) i/lub zaburzeniem funkcji transbłonowych receptorów dopaminy komórek przysadki mózgowej wydzielających PRL (laktotrofy).

Większość mikrogruczolaków przysadki występuje sporadycznie, ale niektóre występują jako część genetycznie uwarunkowanych zespołów neuroendokrynnych, takich jak MEN 1, zespół McCune’a-Albrighta, zespół Wernera i zespół Carneya (lub zespół Carneya). Ten ostatni wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju łagodnych guzów w gruczołach hormonalnych (endokrynnych), w tym przysadce, nadnerczach, tarczycy, jajnikach i jądrach.

Objawy mikrogruczolaki przysadki

Mikrogruczolak przysadki może nie wykazywać żadnych objawów przez bardzo długi czas. Objawy różnią się w zależności od lokalizacji i zwykle powstają w wyniku dysfunkcji endokrynologicznej. Jest to najczęstsze stwierdzenie w przypadkach zaburzeń równowagi hormonalnej związanych z nadmierną produkcją jednego lub więcej hormonów. W większości przypadków, pod względem lokalizacji, jest to mikrogruczolak przedniego płata przysadki mózgowej.

Istnieją różne rodzaje mikrogruczolaka przysadki w zależności od jego aktywności hormonalnej. Tak więc, za najczęstszy typ uważa się nieczynny gruczolak przysadki – hormonalnie nieaktywny mikrogruczolak przysadki, który – dopóki nie osiągnie pewnych rozmiarów – nie daje żadnych objawów. Jednak rosnący hormonalnie nieaktywny mikrogruczolak przysadki może uciskać pobliskie struktury mózgu lub nerwy czaszkowe, więc mikrogruczolak przysadki i bóle głowy w okolicy czołowej i skroniowej mogą występować łącznie, [ 8 ] i możliwe są również problemy ze wzrokiem. [ 9 ] Jednakże, jak twierdzą badacze, nieczynne (hormonalnie nieaktywne) guzy przysadki w 96,5% przypadków są makrogruczolakami. [ 10 ]

Może również wystąpić hormonalnie czynny mikrogruczolak przysadki (jej przedniego płata) ze zwiększonym wydzielaniem hormonu prolaktyny - prolaktynoma przysadki. Zwiększona produkcja PRL przez komórki laktotropowe przysadki mózgowej jest definiowana jako hiperprolaktynemią w mikrogruczolaku przysadki.

Jak objawia się taki mikrogruczolak przysadki u kobiet? Patologicznie wysokie poziomy tego hormonu hamują produkcję estrogenów, a pierwsze objawy manifestują się zaburzeniami cyklu miesiączkowego - z brakiem miesiączki (amenorrhea) i/lub jej fazą owulacyjną. W efekcie rozwija się zespół przewlekłego mlekotoku-amenorrhea i traci się zdolność do poczęcia i zajścia w ciążę.

Mikrogruczolak przysadki wydzielający prolaktynę u mężczyzn może prowadzić do hiperprolaktynemicznego hipogonadyzmu ze spadkiem libido, zaburzeniami erekcji, powiększeniem piersi (ginekomastią) oraz zmniejszeniem owłosienia twarzy i ciała.

Aktywny mikroobrzęk wydzielający kortykotropinę (ACTH) prowadzi do nadmiaru hormonów steroidowych (glikokortykoidów) produkowanych przez korę nadnerczy, co może być przyczyną choroby przysadki mózgowej Itsenko-Cushinga.

U dzieci taki mikrogruczolak może objawiać się objawami hiperkortyzolemii (zespołu Cushinga), w tym bólami głowy, ogólnym osłabieniem, nadmiernym odkładaniem się tkanki tłuszczowej na tułowiu, zmniejszoną gęstością mineralną kości i siłą mięśni, pasiastym zanikiem skóry (w postaci fioletowych pręg) itp.

Przy aktywnym mikrogruczolaku produkującym somatotropinę wzrasta poziom STH w organizmie. W dzieciństwie jego nadmierne działanie anaboliczne stymuluje wzrost niemal wszystkich kości w organizmie i może prowadzić do gigantyzmu; u dorosłych akromegalia może rozwinąć się ze zwiększonym wzrostem kości twarzy (powodując zniekształcenie wyglądu) i chrząstki w stawach kończyn (co prowadzi do naruszenia ich proporcji i pogrubienia palców), z bólem stawów, nadmiernym poceniem się i wydzielaniem łoju oraz upośledzoną tolerancją glukozy.

Bardzo rzadko (w 1-1,5% przypadków) występuje mikrogruczolak przysadki mózgowej produkujący tyreotropinę. Ponieważ hormon ten działa pobudzająco na tarczycę, u pacjentów występują kliniczne objawy nadczynności przysadki w postaci tachykardii zatokowej i migotania przedsionków serca, podwyższonego ciśnienia tętniczego, zmniejszenia masy ciała (ze zwiększonym apetytem), a także zwiększonej pobudliwości nerwowej i drażliwości.

Tak zwany mikrogruczolak śródsiodłowy przysadki, synonim - mikrogruczolak śródsiodłowy przysadki, podobnie jak cała przysadka, jest zlokalizowany w obrębie siodła tureckiego - wewnątrz anatomicznego siodłowego zagłębienia w kości klinowej podstawy czaszki. Jednocześnie przysadka mózgowa znajduje się na dnie tego zagłębienia - w dole przysadkowym (okolicy śródsiodłowej). A cała różnica terminologiczna polega na tym, że "wewnątrz" po łacinie to intra, a po grecku - endom.

Natomiast mikrogruczolak przysadki ze wzrostem nadsiodłowym oznacza, że nowotwór rośnie w górę od dna dołu przysadki.

Mikrogruczolak torbielowaty przysadki mózgowej ma zamkniętą, workowatą strukturę i jest tworem bezobjawowym.

Mikrogruczolak przysadki mózgowej z krwotokiem może być wynikiem udaru lub zawału krwotocznego przysadki, związanego z powiększeniem gruczołu i uszkodzeniem naczyń włosowatych zatok miąższu jego przedniego płata, synaps neurohemalnych i/lub naczyń wrotnych.

Mikrogruczolak przysadki mózgowej a ciąża

Jak już wspomniano, kobiety z mikrogruczolakiem przysadki produkującym prolaktynę są zazwyczaj niepłodne z powodu niedoboru estrogenu i zahamowania pulsacyjnego wydzielania GnRH (hormonu uwalniającego gonadotropinę). Aby zajść w ciążę, poziom prolaktyny musi zostać znormalizowany, w przeciwnym razie nie dochodzi do poczęcia lub ciąża zostaje przerwana na samym początku.

• Czy możliwy jest poród z mikrogruczolakiem przysadki?

U kobiet z klinicznie czynnymi mikrogruczolakami, leczonych agonistami dopaminy (kabergoliną lub Dostinexem), poziom prolaktyny może się unormować, a cykle menstruacyjne i płodność mogą zostać przywrócone.

Czy karmienie piersią jest możliwe przy mikrogruczolaku przysadki?

W okresie poporodowym karmienie piersią jest dozwolone, jeśli nie ma objawów guza, ale konieczne jest monitorowanie jego wielkości (za pomocą rezonansu magnetycznego mózgu). A jeśli guz rośnie, karmienie piersią jest przerywane.

• Mikrogruczolak przysadki mózgowej i zapłodnienie in vitro

Leczenie hiperprolaktynemii jest konieczne w przypadku zapłodnienia in vitro. Zabieg można rozpocząć, jeśli przez 12 miesięcy utrzymuje się prawidłowy poziom prolaktyny i nie występują żadne nieprawidłowości w stężeniach innych hormonów przysadki mózgowej w surowicy.

Komplikacje i konsekwencje

Co jest niebezpiecznego w mikrogruczolaku przysadki? Chociaż ten guz jest łagodny, jego obecność może powodować powikłania i mieć konsekwencje, w szczególności:

• prowadzić do dysfunkcji układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego z rozwojem choroby Itsenko-Cushinga;
• zaburzają regulację hormonalną cyklu menstruacyjnego u kobiet i prowadzą do zaburzeń erekcji u mężczyzn;
• powodują zahamowanie wzrostu i karłowatość przysadkową (niedoczynność przysadki) u dzieci;
• wywołać rozwój osteoporozy.

Gdy rosnący guz uciska włókna nerwu wzrokowego w miejscu ich skrzyżowania (które u 80% osób znajduje się bezpośrednio nad przysadką mózgową), dochodzi do zaburzenia ruchomości oka (oftalmoplegia) i stopniowego pogorszenia widzenia obwodowego. Chociaż mikrogruczolaki są zazwyczaj zbyt małe, aby wywierać taki nacisk.

Czy mikrogruczolak przysadki może się zagoić? Nie może się zagoić, ale z czasem hormonalnie nieaktywny guz u dzieci może znacznie się zmniejszyć. Ale u około 10% pacjentów mikrogruczolaki mogą się powiększyć.

Diagnostyka mikrogruczolaki przysadki

Aby zdiagnozować mikrogruczolaka przysadki, konieczne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu lekarskiego i badań laboratoryjnych: badania krwi w celu określenia poziomu hormonów (produkowanych przez przysadkę mózgową), w tym radioimmunologicznego badania surowicy krwi w celu określenia poziomu prolaktyny.

Jeśli prolaktyna jest prawidłowa przy mikrogruczolaku przysadki, to ten guz jest hormonalnie nieaktywny. Ale jeśli występują objawy prolaktynoma, to taki fałszywie negatywny wynik może być wynikiem błędu w badaniu laboratoryjnym lub u pacjenta rozwinął się makrogruczolak, który uciska szypułę przysadki.

Ponadto mogą być konieczne dodatkowe badania, np. poziomu hormonów tarczycy (T3 i T4), immunoglobulin, interleukiny-6 w surowicy krwi.

Mikrogruczolak można wykryć jedynie za pomocą diagnostyki instrumentalnej przy użyciu obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu. A MRI w przypadku mikrogruczolaka jest uważane za standard wizualizacji, przy czym czułość MRI ze wzmocnieniem kontrastowym wynosi 90%.

Do objawów mikrogruczolaka przysadki w badaniu MRI należą: objętość gruczołu po stronie mikrogruczolaka; zwiększenie rozmiaru siodła tureckiego; ścieńczenie i zmiany w obrysie jego dna (dolnej ściany); boczne odchylenie lejka przysadki; izointensywność zaokrąglonego obszaru w porównaniu z istotą szarą w obrazach T1- i T2-zależnych; niewielka hiperintensywność w obrazach T2-zależnych. [ 11 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku kraniopharyngioma, guza ziarnistokomórkowego (choristoma) przysadki mózgowej, torbieli kieszonki Rathkego, tworu dermoidalnego, zapalenia przysadki mózgowej - autoimmunologicznego lub limfocytarnego zapalenia przysadki, guza chromochłonnego, chorób tarczycy itp.

U kobiet z cyklem bezowulacyjnym rozróżnia się mikrogruczolaka przysadki i zespół policystycznych jajników, ponieważ w 75-90% przypadków brak owulacji jest konsekwencją zespołu policystycznych jajników.

Leczenie mikrogruczolaki przysadki

W przypadku gruczolaków i mikrogruczolaków przysadki leczenie może być farmakologiczne i chirurgiczne. Jednocześnie, jeśli guzy są bezobjawowe, zaleca się ich monitorowanie, czyli okresowe wykonywanie MRI, aby nie przegapić początku ich powiększania się.

Przepisanie konkretnego leku zależy od rodzaju nowotworu, na który cierpi pacjent.

Farmakoterapię guzów wydzielających PRL prowadzi się za pomocą leków z grupy stymulatorów receptorów dopaminowych D2 podwzgórza (selektywnych agonistów dopaminy), a najczęściej stosuje się bromokryptynę (Parlodel, Bromergol), Norprolak oraz pochodną sporyszu – kabergolinę lub Dostinex w przypadku mikrogruczolaka przysadki ze zwiększonym wydzielaniem prolaktyny.

Efekty uboczne Dostinexu (kabergoliny) mogą obejmować reakcje alergiczne; bóle głowy i zawroty głowy; nudności, wymioty i bóle brzucha; zaparcia; uczucie osłabienia lub zmęczenia; zaburzenia snu. A wśród efektów ubocznych Bromokryptyny (oprócz reakcji alergicznych) są ból w klatce piersiowej; przyspieszone bicie serca i oddech z uczuciem duszności; kaszel z krwią; pogorszenie koordynacji ruchów itp.

Leki Oktreotyd (Sandostatin), Lanreotyd (Somatuline), Pegwisomant, stosowane w leczeniu mikro- i makrogruczolaków, które wydzielają hormon wzrostu, są inhibitorami STH i antagonistami jego receptorów.

W przypadku nowotworów przysadki mózgowej wydzielających ACTH i zespołu Itsenko-Cushinga stosuje się metyrapon (Metopirone) lub mitotan (Lysodren).

Leczenie chirurgiczne należy rozważyć w przypadku funkcjonujących (hormonalnie aktywnych) mikrogruczolaków. W przypadkach, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, a guz ma niewielkie rozszerzenie nadsiodłowe w obrębie siodła tureckiego, może zostać zalecona adenomektomia przysadki - operacja usunięcia mikrogruczolaka przysadki. Obecnie wykonuje się przeznosową lub przezklinową mikrodyssekcję, czyli usunięcie mikrogruczolaka przysadki przez nos.

Możliwe powikłania i konsekwencje usunięcia mikrogruczolaka przysadki obejmują krwawienie pooperacyjne i wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego (często wymagający reoperacji), a także zapalenie opon mózgowych, upośledzenie wzroku, tworzenie się krwiaków, przemijającą moczówkę prostą i nawrót mikrogruczolaka.

Homeopatia na mikrogruczolak przysadki z hiperprolaktynemią wykorzystuje leki, których działanie może pomóc częściowo złagodzić objawy. Na przykład na nieregularne miesiączki i brak miesiączki przepisuje się środek z atramentu mątwy Sepia i środek z rośliny sasanki łąkowej Pulsatilla, a na mlekotok przepisuje się środek na bazie korzenia fiołka europejskiego.

Oczywiście nie należy mieć nadziei, że ludowe leczenie mikrogruczolaka przysadki będzie skuteczniejsze. I nie tylko dlatego, że przy tej diagnozie zielarze kierują się wyłącznie skargami pacjentów (nie znając ich prawdziwej etiologii), ale także z powodu zawodności wielu „ludowych środków zaradczych”. Przykładów nie trzeba szukać daleko.

Niektóre źródła internetowe zalecają stosowanie mieszanki pierwiosnka, korzenia imbiru i nasion sezamu w celu obniżenia poziomu prolaktyny. Jednak pierwiosnek pomaga w przypadku przedłużającego się suchego kaszlu, rozrzedzenia flegmy, a korzeń imbiru, podobnie jak nasiona sezamu, wykazuje właściwości laktogenne.

Można również znaleźć porady, aby przyjmować nalewkę z pluskwicy groniastej. Jednak w rzeczywistości środek ten jest stosowany wewnętrznie na wzdęcia, a zewnętrznie na reumatyczne bóle stawów. Najprawdopodobniej pluskwicę groniastą mylono z korzeniami pluskwicy groniastej (inne nazwy to pluskwica groniasta i pluskwica groniasta), które są stosowane na uderzenia gorąca w okresie menopauzy.

Odżywianie w przypadku mikrogruczolaka przysadki powinno być zrównoważone - ze zmniejszonym spożyciem cukru i soli. Nie jest to specjalna dieta, ale po prostu mniej kaloryczna.

W przypadku mikrogruczolaka przysadki nie należy stosować alkoholu.

Do którego lekarza powinienem się udać w przypadku mikrogruczolaka przysadki? Endokrynolodzy, ginekolodzy i neurochirurdzy zajmują się problemami, które pojawiają się w przypadku tego typu guza.

Zapobieganie

Ponieważ przyczyny powstawania guzów przysadki związane ze środowiskiem i stylem życia nie są znane, nie ma żadnego sposobu, aby zapobiec rozwojowi mikrogruczolaków przysadki.

Prognoza

Większość guzów przysadki jest uleczalna. Jeśli hormonalnie aktywny mikrogruczolak przysadki zostanie zdiagnozowany na czas, szanse na wyzdrowienie są wysokie, a rokowanie korzystne.

Niepełnosprawność i mikrogruczolak przysadki: niepełnosprawność może być związana z rozwojem guza i uszkodzeniem nerwu wzrokowego, a także innymi konsekwencjami tej patologii, których nasilenie jest indywidualne. A rozpoznanie pacjenta jako niepełnosprawnego zależy od istniejących problemów zdrowotnych i stopnia zaburzeń czynnościowych, które muszą spełniać kryteria zatwierdzone ustawowo.

Mikrogruczolak przysadki mózgowej i wojsko: pacjenci z tym guzem (nawet jeśli zostanie pomyślnie usunięty) nie powinni się przegrzewać, długo przebywać na słońcu i nadmiernie się forsować fizycznie. Nie nadają się więc do służby wojskowej.

Jak długo żyją ludzie z mikrogruczolakiem przysadki? Ten guz nie jest nowotworem, więc nie ma ograniczeń co do oczekiwanej długości życia. Chociaż w przypadku aktywnego mikrogruczolaka produkującego STH u pacjentów może rozwinąć się nadciśnienie i zwiększenie wielkości serca, co może znacznie skrócić ich oczekiwaną długość życia. Zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów powyżej 45. roku życia jest obserwowane w przypadku choroby Itsenko-Cushinga i akromegalii.