Zespół przetrwałego mlekotoku i braku miesiączki: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zespół uporczywej galaktorrei-braku miesiączki (synonimy: zespół Chiari-Frommela, zespół Ahumady-Argonesa-del Castillo - nazwany na cześć autorów, którzy jako pierwsi opisali ten zespół: w pierwszym przypadku u kobiet, które urodziły, a w drugim - u kobiet, które nie rodziły). Galaktorrea u mężczyzn jest czasami nazywana zespołem O'Connella. Głównym objawem klinicznym jest galaktorrea, którą można zaobserwować zarówno na tle hiperprolaktynemii, jak i normoprolaktynemii. Normoprolaktynemiczna galaktorrea występuje zwykle bez towarzyszącego braku miesiączki. Hiperprolaktynemiczna galaktorrea łączy się z dwoma innymi objawami klinicznymi choroby - nieregularnymi miesiączkami i niepłodnością.

Przyczyny zespołu przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki

Jedną z głównych przyczyn zespołu uporczywego galactorrhea-amenorrhea są gruczolaki przysadki - mikro- i makroprolaktynoma. Guzy o lokalizacji parasellarnej i podwzgórzowej mogą wywoływać zespół uporczywego galactorrhea-amenorrhea. Możliwa jest również geneza traumatyczna choroby (pęknięcie szypuły przysadki) i geneza zapalno-naciekowa (sarkoidoza, histiocytoza-X).

Hipergonadyzm hiperprolaktynemiczny może występować w nadciśnieniu wewnątrzczaszkowym oraz w zespole „pustego” siodła tureckiego.

Znajomość wymienionych przyczyn etiologicznych determinuje wstępną taktykę lekarza z obowiązkowym badaniem neurologicznym pacjenta (RTG czaszki, dna oka, pola widzenia, tomografia komputerowa). Ponadto dość powszechną przyczyną zespołu przewlekłego galaktorea-brak miesiączki jest długotrwałe stosowanie środków farmakologicznych zmieniających neurochemię mózgu - inhibitorów syntezy monoamin (tx-metylodopa), środków zmniejszających rezerwy monoamin (reserpina), antagonistów receptora dopaminowego (fenotiazyny, butyrofenony, tioksanteny), inhibitorów neuronalnego wychwytu zwrotnego mediatorów monoamin (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne), estrogenów (doustne środki antykoncepcyjne), leków.

Jedną z częstych przyczyn zespołu uporczywej galactorrhea-amenorrhea jest dekompensacja konstytucyjnego biochemicznego defektu podwzgórza z rozwojem niewydolności układu dopaminergicznego w okolicy guzowo-lejkowej. W takich przypadkach czasami używa się terminów „idiopatyczna hiperprolaktynemia” i „czynnościowa podwzgórzowa hiperprolaktynemia”.

Zmniejszenie hamującego wpływu ośrodkowego układu nerwowego na wydzielanie prolaktyny na skutek niekorzystnych wpływów środowiskowych (stres emocjonalny - ostry lub przewlekły, wyczerpujący długotrwały wysiłek fizyczny) może prowadzić do hiperprolaktynemii z powstaniem zespołu prolaktynowego.

Patogeneza zespołu przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki

Choroba opiera się na hiperprolaktynemii, która jest wynikiem zaburzenia podwzgórzowo-przysadkowych mechanizmów dopaminergicznych. Dopamina jest fizjologicznym inhibitorem wydzielania prolaktyny. Niewydolność układów dopaminergicznych w okolicy guzowo-lejkowej podwzgórza prowadzi do hiperprolaktynemii; może być również spowodowana obecnością guza przysadki wydzielającego prolaktynę. W powstawaniu makro- i mikrogruczolaków przysadki dużą wagę przywiązuje się do zaburzeń podwzgórzowej kontroli katecholaminowej wydzielania prolaktyny, co może powodować nadmierną proliferację cyklolaktaforów w przysadce z możliwym dalszym powstawaniem prolaktynoma.

Objawy zespołu przewlekłego galaktorea-braku miesiączki

Galaktoreę należy uważać za zróżnicowany stopień wydzielania mlecznej wydzieliny z gruczołów piersiowych, który trwa dłużej niż 2 lata po ostatniej ciąży lub występuje niezależnie od niej. Stopień ekspresji galaktorei może się znacznie różnić - od pojedynczych kropli wydzieliny z silnym uciskiem na gruczoły piersiowe w okolicy brodawki do samoistnego wydzielania mleka. Zaburzenia cyklu miesiączkowego objawiają się w postaci wtórnego braku miesiączki lub oligomenorrhea, rzadziej można zaobserwować pierwotny brak miesiączki. Najczęściej galaktorea i brak miesiączki rozwijają się jednocześnie. Z reguły u pacjentek stwierdza się zanik macicy i przydatków, monotonną temperaturę odbytu. Należy pamiętać, że w pierwszych latach choroby zmiany zanikowe w wewnętrznych narządach płciowych mogą być nieobecne.

Objawiają się brakiem orgazmu i trudnościami podczas stosunku płciowego w wyniku znacznego zmniejszenia wydzieliny pochwowej. Można zaobserwować zarówno zmniejszenie, jak i zwiększenie masy ciała. Hirsutyzm jest zwykle umiarkowany. Obserwuje się bladość skóry, pastowatość twarzy, kończyn dolnych i tendencję do bradykardii. Zespół uporczywego mlekotoku-braku miesiączki może być łączony z innymi zespołami neurometaboliczno-endokrynologicznymi - otyłością mózgową, moczówką prostą, obrzękiem idiopatycznym.

W sferze emocjonalno-osobistej przeważają niewyrażone zaburzenia lękowo-depresyjne. Choroba zaczyna się z reguły w wieku 20-48 lat. Możliwe są spontaniczne remisje.

Diagnostyka różnicowa

Należy wykluczyć patologię obwodowych gruczołów dokrewnych, która może prowadzić do wtórnej hiperprolaktynemii i objawów charakterystycznych dla zespołu przewlekłego galactorrhea-amenorrhea. Dotyczy to takich chorób, jak pierwotna niedoczynność tarczycy, guzy produkujące estrogeny, zespół Steina-Leventhala (zespół policystycznych jajników), wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy. Należy również wykluczyć przewlekłą niewydolność nerek. Wiadomo, że u 60-70% osób z tą chorobą wzrasta poziom prolaktyny. Jej wzrost obserwuje się również w marskości wątroby, zwłaszcza w encefalopatii wątrobowej. Należy wykluczyć guzy tkanek nieendokrynnych z ektopową produkcją prolaktyny (płuca, nerki). W przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego i ścian klatki piersiowej (oparzenia, nacięcia, półpasiec), jeśli w proces zaangażowane są nerwy międzyżebrowe IV-VI, może rozwinąć się galactorrhea.

Leczenie zespołu przewlekłego galaktoroi-braku miesiączki

Taktyka terapeutyczna zależy od przyczyn hiperprolaktynemii. Gdy guz zostanie zweryfikowany, stosuje się interwencję chirurgiczną lub radioterapię. W przypadku braku guza lub zmian zapalno-naciekowych ośrodkowego układu nerwowego nie jest wskazane stosowanie terapii przeciwzapalnej, resorpcyjnej, odwadniającej ani radioterapii. Głównymi lekami w leczeniu zespołu przewlekłego galaktorea-brak miesiączki są pochodne alkaloidów sporyszu: parlodel (bromokryptyna), lisenil (lisuryd), metergolina, a także L-DOPA, klomifen.

Parlodel to półsyntetyczny alkaloid sporyszu, który jest specyficznym agonistą receptora dopaminy. Ze względu na działanie pobudzające na receptory dopaminy w podwzgórzu, parlodel ma działanie hamujące na wydzielanie prolaktyny. Zwykle przepisuje się go w dawce od 2,5 do 10 mg/dobę, stosowany codziennie przez 3-6 miesięcy. Lisenil przepisuje się w dawce do 16 mg/dobę. Stosowane są również inne alkaloidy sporyszu: ergometryna, metysergid, metergolina, jednak taktyka terapeutyczna ich stosowania jest w trakcie opracowywania.

Działanie terapeutyczne L-DOPA opiera się na zasadzie zwiększania zawartości dopaminy w ośrodkowym układzie nerwowym. L-DOPA jest stosowana w dawce dobowej 1,5 do 2 g, cykl leczenia trwa zwykle 2-3 miesiące. Istnieją przesłanki o skuteczności leku w normoprolaktynemicznej galaktorei. Uważa się, że lek ten może bezpośrednio oddziaływać na komórki wydzielnicze gruczołu piersiowego i zmniejszać laktozę. Jeśli nie ma efektu w ciągu pierwszych 2-3 miesięcy stosowania, dalsza terapia jest niewskazana.

Klomifen (clomid, clostilbegit) przepisuje się w dawce 50-150 mg/dobę od 5 do 14 dnia cyklu menstruacyjnego wywołanego wcześniejszym podaniem infecundinu. Przeprowadza się 3-4 cykle leczenia. Lek jest mniej skuteczny niż parlodel.

W leczeniu zespołu przewlekłego galactorrhea-amenorrhea stosuje się bloker receptora serotoninowego - peritol (citroheptadyna, deseril). Skuteczność leku jest kontrowersyjna: nie pomaga on wszystkim pacjentom, a jasne kryteria jego stosowania nie zostały opracowane. Preferowane są taktyki leczenia parlodelem lub lisenilem.