Limfangioleiomyomatoza (leiomyomatoza): przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Limfangioleiomiomatoza (leiomiomatoza) to łagodna proliferacja komórek mięśni gładkich we wszystkich częściach płuc, w tym w naczyniach krwionośnych i limfatycznych płuc oraz opłucnej. Limfangioleiomiomatoza (leiomiomatoza) to rzadka choroba, która występuje wyłącznie u młodych kobiet. Przyczyna jest nieznana. Objawia się dusznością, kaszlem, bólem w klatce piersiowej i krwiopluciem; często rozwija się samoistna odma opłucnowa.

Podejrzenie choroby wysunięto na podstawie objawów klinicznych i wyników prześwietlenia klatki piersiowej, a potwierdzono ją tomografią komputerową o wysokiej rozdzielczości. Rokowanie jest nieznane, ale choroba postępuje powoli i często prowadzi do niewydolności oddechowej i śmierci w ciągu kilku lat. Radykalnym leczeniem limfangioleiomiomatozy jest przeszczep płuc.

Limfangioleiomiomatoza (leiomiomatoza), rozsiana - proces patologiczny charakteryzujący się guzowatą proliferacją włókien mięśni gładkich wzdłuż małych oskrzeli, oskrzelików, ścian naczyń krwionośnych i limfatycznych płuc, a następnie mikrotorbielowatą transformacją tkanki płucnej. Choroba dotyka wyłącznie kobiety w wieku 18-50 lat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co powoduje limfangioleiomiomatozę?

Limfangioleiomiomatoza to choroba płuc, która dotyka wyłącznie kobiety, głównie w wieku od 20 do 40 lat. Najwyższe ryzyko występuje u osób rasy białej. Limfangioleiomiomatoza występuje z częstością mniejszą niż 1 na 1 milion osób i charakteryzuje się łagodną proliferacją atypowych komórek mięśni gładkich w klatce piersiowej, w tym w miąższu płucnym, naczyniach krwionośnych i limfatycznych oraz opłucnej, co prowadzi do zmiany architektury płuc, rozedmy torbielowatej i postępującego spadku czynności płuc. Zaburzenie to zostało uwzględnione w tym rozdziale, ponieważ u pacjentów z limfangioleiomiomatozą czasami błędnie diagnozuje się IBLAR.

Przyczyna limfangioleiomiomatozy jest nieznana. Atrakcyjna hipoteza, że żeńskie hormony płciowe odgrywają rolę w patogenezie choroby, pozostaje niepotwierdzona. Limfangioleiomiomatoza zwykle występuje spontanicznie i ma wiele podobieństw do stwardnienia guzowatego. Limfangioleiomiomatoza występuje również u niektórych pacjentów z zespołem Tourette'a; dlatego zasugerowano, że jest to szczególna postać zespołu Tourette'a. Mutacje w kompleksie genów stwardnienia guzowatego-2 (TSC-2) zostały opisane w komórkach limfangioleiomiomatozy i w naczyniakomięśniakach. Dane te sugerują jedną z dwóch możliwości:

1. Somatyczna mozaikowość mutacji TSC-2 w płucach i nerkach prowadzi do pojawiania się ognisk choroby wśród normalnych komórek tych tkanek (podczas gdy można by się spodziewać pojawiania się izolowanych obszarów choroby);
2. Limfangioleiomiomatoza to rozprzestrzenienie się tkanki naczyniakomięśniakotłuszczakowej do płuc, podobne do obserwowanego w łagodnym zespole przerzutowych mięśniaków gładkokomórkowych.

Charakterystyczne dla tej choroby są następujące objawy patomorfologiczne:

• znaczne zagęszczenie płuc, liczne drobne guzki o średnicy 0,3-0,7 cm, białawe, wypełnione płynem, zlokalizowane podopłucnowo;
• obecność dużych jam powietrznych w niektórych obszarach płuc;
• przerost węzłów chłonnych;
• rozlane rozrosty włókien mięśni gładkich w śródmiąższu płuc (międzypęcherzykowe, okołonaczyniowe, okołooskrzelowe, podopłucnowe, wzdłuż naczyń limfatycznych);
• zmiany destrukcyjne w ścianach naczyń krwionośnych i limfatycznych, ścianach oskrzeli i pęcherzyków płucnych;
• powstawanie mikrotorbielowatych płuc o kształcie „plastra miodu”;
• rozwój pneumohemochylotroksu na skutek zniszczenia ścian naczyń krwionośnych i limfatycznych płuc oraz pęknięcia torbieli podopłucnowych.

Przedstawione objawy patomorfologiczne są charakterystyczne dla rozproszonej postaci choroby.

Postać ogniskowa (leiomiomatoza) charakteryzuje się powstawaniem w miąższu płucnym guzowatych tworów – mięśniaków.

Objawy limfangioleiomiomatozy

Początkowe objawy obejmują duszność i rzadziej kaszel, ból w klatce piersiowej i krwioplucie. Ogólnie objawy są zwykle łagodne, ale u niektórych pacjentów mogą występować świszczący oddech lub rzężenia. Często występuje samoistna odma opłucnowa. Mogą również wystąpić objawy niedrożności przewodów limfatycznych, w tym chylothorax, wodobrzusze chylowe i chyluria. Uważa się, że pogorszenie występuje w czasie ciąży i prawdopodobnie podczas podróży samolotem; to ostatnie jest szczególnie przeciwwskazane w przypadku nowych lub pogarszających się objawów oddechowych; odmy opłucnowej lub krwioplucia w wywiadzie; oraz dowodów rozległych podopłucnowych pęcherzowych lub torbielowatych zmian w HRCT. Naczyniomięśniakotłuszczaki nerek (hamartoma złożone z mięśni gładkich, naczyń krwionośnych i tkanki tłuszczowej) występują u 50% pacjentów i, chociaż zwykle bezobjawowe, mogą powodować krwawienie, które w miarę postępu zwykle objawia się krwiomoczem lub bólem w boku.

Przez długi czas choroba przebiega bezobjawowo. W zaawansowanym stadium charakterystycznymi objawami limfangioleiomiomatozy są:

• duszność, początkowo dokucza tylko przy wysiłku fizycznym, później staje się stała;
• ból w klatce piersiowej, nasilający się podczas oddychania;
• krwioplucie (objaw okresowy);
• nawracająca samoistna odma opłucnowa – obserwowana u 1/3-1/2 chorych, objawiająca się nagłym silnym bólem w klatce piersiowej, dusznością, brakiem oddechu pęcherzykowego i tonem bębenkowym dźwięku opukowego po stronie zajętej;
• chylothorax - gromadzenie się płynu chłonnego w jamie opłucnej (po jednej lub obu stronach). Wraz z rozwojem chylothorax wzrasta duszność, pojawia się intensywny, głuchy dźwięk przy opukiwaniu nad obszarem wysięku, w tym obszarze nie ma oddechu; płyn chłonny gromadzi się ponownie po jego usunięciu. Charakterystyczne jest, że rozwój odmy opłucnowej i chylothorax zbiega się z menstruacją;
• Zapalenie osierdzia i wodobrzusze rozwijają się w miarę postępu choroby i ich pojawienie się zbiega się z menstruacją;
• rozwój przewlekłej choroby serca płucnego (objawy opisano w punkcie „Nadciśnienie płucne”).

Ogniskowa postać choroby jest bezobjawowa i wykrywana radiologicznie. W niektórych przypadkach choroba staje się układowa - mięśniaki gładkokomórkowe rozwijają się w jamie brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej, macicy, jelitach, nerkach.

Do uaktywnienia się choroby przyczyniają się ciąża, poród i przyjmowanie środków antykoncepcyjnych.

Diagnostyka limfangioleiomiomatozy

Podejrzenie limfangioleiomiomatozy występuje u młodych kobiet z dusznością, zmianami śródmiąższowymi, prawidłową lub zwiększoną pojemnością płuc na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, samoistną odmą opłucnową i/lub wysiękiem chłonnym. Potwierdzenie rozpoznania jest możliwe za pomocą biopsji, ale najpierw należy zawsze wykonać HRCT. Wykrycie wielu małych, rozproszonych torbieli jest patognomoniczne dla limfangioleiomiomatozy.

Biopsję wykonuje się tylko w przypadku wątpliwości co do wyników HRCT. Histologiczne wykrycie nieprawidłowej proliferacji komórek mięśni gładkich (komórek limfangioleiomiomatozy) związanej ze zmianami torbielowatymi potwierdza obecność choroby.

Wyniki badań czynnościowych płuc również wspierają diagnozę i są szczególnie przydatne w monitorowaniu dynamiki procesu. Typowe zmiany obejmują pojawienie się zaburzeń obturacyjnych lub mieszanych (obturacyjnych i restrykcyjnych). Płuca są zwykle hiperpowietrzone, ze wzrostem całkowitej pojemności płuc (TLC) i przewiewnością klatki piersiowej. Zwykle obserwuje się zatrzymanie powietrza (wzrost objętości zalegającej (RV) i stosunku RV/TLC). PaO2 i pojemność dyfuzyjna dla tlenku węgla są również zwykle zmniejszone _. Większość pacjentów wykazuje również spadek wydajności.

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnostyka laboratoryjna limfangioleiomiomatozy

1. Ogólna analiza krwi - bez istotnych zmian. U niektórych pacjentów występuje eozynofilia, często wzrasta OB, zwłaszcza w przypadku rozwoju pneumo-chylothorax.
2. Badanie ogólne moczu – może być obserwowana niewielka białkomocz (objaw jest niespecyficzny i zmienny);
3. Badania biochemiczne krwi - niekiedy obserwuje się hipercholesterolemię, ewentualnie podwyższony poziom alfa2- i gamma-globulin, aminotransferaz, całkowitej dehydrogenazy mleczanowej, konwertazy angiotensyny.
4. Badanie płynu opłucnowego. Chylothorax jest niezwykle charakterystyczny dla limfangioleiomiomatozy. Płyn opłucnowy ma następujące charakterystyczne cechy:
   • kolor mlecznobiały;
   • zmętnienie cieczy pozostaje po wirowaniu;
   • zawartość triglicerydów większa niż 110 mg%;
   • zawiera chylomikrony, które można wykryć metodą elektroforezy lipoprotein w żelu poliakrylamidowym.

Diagnostyka instrumentalna limfangioleiomiomatozy

1. Badanie rentgenowskie płuc. W rozproszonej postaci choroby charakterystycznymi objawami rentgenowskimi są wzrost wzoru płucnego z powodu rozwoju włóknienia śródmiąższowego i rozproszone liczne drobne ogniskowe (prosówkowe) zaciemnienia. Następnie, z powodu powstawania licznych małych torbieli, pojawia się obraz „płuca plastra miodu”.

Formę ogniskową charakteryzują ciemne obszary o średnicy od 0,5 do 1,5 cm z wyraźnymi granicami.

W przypadku rozwoju odmy opłucnowej stwierdza się zapadnięte płuco ściśnięte powietrzem; w przypadku rozwoju chylothorax stwierdza się intensywny, jednorodny cień (spowodowany wysiękiem) o skośnej górnej granicy.

2. Tomografia komputerowa płuc ujawnia te same zmiany, ale znacznie wcześniejsze, w tym powstawanie torbieli i pęcherzy.
3. Badanie pojemności wentylacyjnej płuc. Charakterystyczne jest, że objętość resztkowa płuc zwiększa się z powodu tworzenia się wielu cyst. Większość pacjentów ma również obturacyjny typ niewydolności oddechowej (obniżone FEV1). W miarę postępu choroby występuje również restrykcyjna niewydolność oddechowa (obniżone VC).
4. Analiza gazów we krwi. W miarę rozwoju niewydolności oddechowej pojawia się niedotlenienie tętnicze, zmniejsza się częściowe napięcie tlenu, zwłaszcza po wysiłku fizycznym.
5. EKG. W miarę postępu choroby ujawniają się objawy przerostu mięśnia sercowego prawego przedsionka i prawej komory (patrz „Nadciśnienie płucne”).
6. Biopsja płuc. Biopsja tkanki płucnej jest wykonywana w celu potwierdzenia diagnozy. Informacyjna jest tylko otwarta biopsja płuc. Biopsja ujawnia rozproszoną proliferację włókien mięśni gładkich w śródmiąższu płucnym.

Program badań przesiewowych w kierunku limfangioleiomiomatozy

1. Ogólne badania krwi i moczu.
2. Badania biochemiczne krwi - oznaczenie cholesterolu, trójglicerydów, białka całkowitego, frakcji białkowych, bilirubiny, transaminaz.
3. Badanie rentgenowskie płuc.
4. Badanie płynu opłucnowego – ocena barwy, przezroczystości, gęstości, cytologia, analiza biochemiczna (oznaczenie cholesterolu, trójglicerydów, glukozy).
5. EKG.
6. USG narządów jamy brzusznej i nerek.
7. Otwarta biopsja płuc, a następnie badanie histologiczne wycinków biopsyjnych.

Leczenie limfangioleiomiomatozy

Standardowym leczeniem limfangioleiomiomatozy jest przeszczep płuc, ale choroba może powrócić w przeszczepie. Alternatywne metody leczenia, takie jak hormonalna terapia progestagenowa, tamoksifen i ooforektomia, są na ogół nieskuteczne. Odma opłucnowa może być również problematyczna, ponieważ może często powracać, być obustronna i być oporna na standardową terapię. Nawracające odmy opłucnowe wymagają dekortykacji płuc, pleurodezy (z talkiem lub innymi substancjami) lub pleurektomii. W Stanach Zjednoczonych pacjenci mogą otrzymać wsparcie psychologiczne od Lymphangioleiomyomatosis Foundation.

Jakie są rokowania w przypadku limfangioleiomiomatozy?

Limfangioleiomiomatoza ma niejasne rokowanie ze względu na ekstremalną rzadkość występowania choroby i znaczną zmienność stanu klinicznego pacjentów z limfangioleiomiomatozą. Ogólnie rzecz biorąc, choroba postępuje powoli, ostatecznie prowadząc do niewydolności oddechowej i śmierci, ale oczekiwana długość życia różni się znacznie w zależności od źródła. Pacjenci powinni być świadomi, że postęp choroby może przyspieszyć w czasie ciąży. Mediana przeżycia wynosi około 8 lat od diagnozy.