Krwotok podtwardówkowy

Krwawnik podtwardówkowy to wolumetryczna akumulacja krwi, znajdująca się między błoną rdzeniową a pajęczynową i powodująca kompresję mózgu.

Izolowane krwiaki podtwardówkowe stanowią około 2/5 całkowitej liczby krwotoków wewnątrzczaszkowych i zajmują pierwsze miejsce wśród różnych gatunków krwiaków. Wśród ofiar z urazem czaszkowo-mózgowym ostry krwiak podtwardówkowy wynosi 1-5%, osiągając 9-22% z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym. Krwiak podtwardówkowy przeważa u mężczyzn w porównaniu z kobietami (3: 1), spotyka się je we wszystkich kategoriach wiekowych, ale częściej u osób powyżej 40 roku życia.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologia

Ogromna większość krwiaków podtwardówkowych powstaje w wyniku urazu czaszkowo-mózgowego. Znacznie rzadziej występują w chorobach naczyniowych mózgu (na przykład nadciśnienie tętnicze, tętniaki, malformacji tętniczo, etc.), aw niektórych przypadkach są wynikiem przyjmowania leków przeciwzakrzepowych. Izolowane krwiaki podtwardówkowe stanowią około 2/5 całkowitej liczby krwotoków wewnątrzczaszkowych i zajmują pierwsze miejsce wśród różnych gatunków krwiaków. Wśród ofiar z urazem czaszkowo-mózgowym ostry krwiak podtwardówkowy wynosi 1-5%, osiągając 9-22% z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym. Krwiak podtwardówkowy przeważa u mężczyzn w porównaniu z kobietami (3: 1), spotyka się je we wszystkich kategoriach wiekowych, ale częściej u osób powyżej 40 roku życia.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Przyczyny krwiak podtwardówkowy

Ogromna większość krwiaków podtwardówkowych powstaje w wyniku urazu czaszkowo-mózgowego. Znacznie rzadziej występują w chorobach naczyniowych mózgu (na przykład nadciśnienie tętnicze, tętniaki, malformacji tętniczo, etc.), aw niektórych przypadkach są wynikiem przyjmowania leków przeciwzakrzepowych.

[13], [14], [15]

Patogeneza

Krwiak podtwardówkowy rozwija się z urazem głowy o różnym nasileniu. W ostrych krwiakach podtwardówkowych częściej występuje ciężkie uszkodzenie czaszkowo-mózgowe, a podostre i (szczególnie) przewlekłe krwiaki - stosunkowo niewielki uraz. W przeciwieństwie do zewnątrzoponowego podtwardówkowego krwiaki występują nie tylko po stronie stosowania środka traumatycznego, ale również po stronie przeciwnej (mniej więcej na tej samej częstotliwości).

Mechanizmy powstawania krwiaka podtwardówkowego są różne. Kiedy homolateral odszkodowania do pewnego stopnia jest ona podobna do powstania krwiaka zewnątrzoponowego, czynnika urazowego, który jest mały obszar zastosowania wpływa na stacjonarną lub siedzący tryb głowę, powodując lokalne uszkodzenia mózgu, przetarcia lub korowych naczyń pial w miejscu zranienia.

Edukacja krwiak podtwardówkowy, przeciwnej aplikacja strona czynnik urazowy, zwykle z powodu mózgowego przesunięcie wynikające z wpływu głowy, znajduje się w stosunkowo szybkim tempie masywnego stacjonarnego lub siedzący tryb przedmiotu (spadek ze stosunkowo dużej wysokości z poruszającego się pojazdu na jezdni, zderzenie samochodów, motocykli, spadające w tył itp.). To łamie tak zwane żyły mostkowe, które płyną do górnej zatoki strzałkowej.

Rozwój krwiaków podtwardówkowych jest również możliwy przy braku bezpośredniego zastosowania urazowego środka do głowy. Nagła zmiana prędkości lub kierunku ruchu (gdy nagłe zatrzymanie szybko poruszającego się pojazdu, spadające z wysokości do palca, pośladków itp.) Może również spowodować przesunięcie w półkulach mózgu i pęknięcia w odpowiednich żyłach.

Ponadto, krwiak podtwardówkowy po przeciwnej stronie może wystąpić po ekspozycji czynnika urazowego posiadające szeroki obszar zastosowań, stałe głowę, gdy nie ma wiele lokalnych deformacji czaszki, jak przemieszczenie mózgu, często z żyły luka wpływający do zatoki strzałkowej (log cios spada obiekt, blok śnieżny, strona pojazdu mechanicznego itp.). Często różne mechanizmy uczestniczą w powstawaniu krwiaków podtwardówkowych, co tłumaczy znaczącą częstotliwość ich obustronnego rozmieszczenia.

W niektórych przypadkach krwiaki podtwardówkowe powstają z powodu bezpośredniego uszkodzenia zatok żylnych, z naruszeniem integralności opony twardej z pęknięciem naczyń krwionośnych, jak również z uszkodzeniem tętnic korowych.

W rozwoju i podostre (zwłaszcza) przewlekłe krwiaki podtwardówkowe odgrywać istotną rolę jako wtórny krwotok występujące w wyniku naruszenia integralności statku pod wpływem czynników zwyrodnieniowych naczynioruchowy oraz angionekroticheskih.

[16], [17], [18]

Objawy krwiak podtwardówkowy

Objawy krwiaków podtwardówkowych są niezwykle zmienne. Wraz z ich objętością, źródłem krwawienia, szybkością tworzenia, umiejscowieniem, rozmieszczeniem i innymi czynnikami, to jest spowodowane ciężkim współistniejącym uszkodzeniem mózgu częstszym niż z krwiakami nadtwardówkowymi; Często (w związku z mechanizmem kontrataku) są one dwustronne.

Obraz kliniczny składa się z mózgowych, lokalnych i wtórnych objawów łodygowych, które są spowodowane kompresją i dyslokacją mózgu z rozwojem nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Zazwyczaj występuje tak zwany interwał "świetlny" - czas po urazie, gdy nie występują kliniczne objawy krwiaka podtwardówkowego. Czas trwania "lekkiej" przerwy (rozłożonej lub usuniętej) z krwiakami podtwardówkowymi zmienia się bardzo szeroko - od kilku minut i godzin (z ostrym rozwojem) do kilku dni (z podostrym rozwojem). W przebiegu przewlekłym odstęp ten może wynosić kilka tygodni, miesięcy, a nawet lat. W takich przypadkach kliniczne objawy krwiaka mogą być wywołane przez różne czynniki: dodatkowy uraz, wahania ciśnienia krwi, itp. Z towarzyszącymi stłuczeniami mózgu, często występuje "lekka" luka. W przypadku krwiaków podtwardówkowych jaśniejszych niż w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego występuje zmiana kształtu fali i stopniowa zmiana stanu świadomości. Czasami jednak pacjenci nagle zapadają w śpiączkę, podobnie jak w przypadku krwiaków nadtwardówkowych.

Zatem, często określane w tej charakterystyka przebiegu klinicznego krwiaka zaburzeń świadomości trohfaznost (pierwotny utraty przytomności po urazie, jej odzyskanie po pewnym czasie, a następnie ponownie się) może być pominięty.

W przeciwieństwie krwiaka zewnątrzoponowego, w którym utrata świadomości występują głównie wynikają typ, z podtwardówkowy krwiaków, szczególnie w podostre i przewlekłe, często wskazują rozpad świadomości typu korowej z amential rozwojowej, onirycznych, stanów deliriepodobnyh, zaburzenia pamięci z cechami zespołu Korsakowa, i „frontalny psyche” z redukcją krytyki w jego stanie, aspontannost, euforia, śmiesznego zachowania, naruszenia kontroli nad funkcjami narządów miednicy.

W obrazie klinicznym krwiaków podtwardówkowych często obserwuje się pobudzenie psychoruchowe. W przypadku krwiaków podtwardówkowych napady padaczkowe występują nieco częściej niż w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego. Najbardziej powszechne konwulsyjne napady przeważają.

Ból głowy u pacjentów z kontaktem z krwiakiem podtwardówkowym jest prawie stałym objawem. Wraz z cephalgia mający otoczki barwy (napromieniania ból gałki oczne, szyi, ból oka, światłowstręt przemieszczania, itp) i objectifications miejscowego czułości do udarowego czaszce w krwiaka podtwardówkowego częściej niż zewnątrzoponowe, spotykają się i dyfundować nadciśnieniowa bóle głowy, w połączeniu z uczuciem "pęknięcia" głowy. Okresowi nasilenia bólu głowy z krwiakiem podtwardówkowym często towarzyszą wymioty.

Około połowa obserwacji z krwiakami podtwardówkowymi wykazuje bradykardię. W przypadku krwiaków podtwardówkowych, w przeciwieństwie do znieczulenia zewnątrzoponowego, zastoinowe zjawiska na dnie są częstszym elementem zespołu ucisku. U pacjentów z przewlekłymi krwiakami można zidentyfikować stagnacyjne dyski o obniżonej ostrości wzroku i elementy zaniku dysków wzrokowych. Należy zauważyć, że ze względu na poważne towarzyszących stłuczeń mózgu krwiak podtwardówkowy, szczególnie ostre, często towarzyszy upośledzenie łodygi jak zaburzenia układu oddechowego, hiper- tętnicze lub niedociśnienie, hipertermii wcześnie, rozproszonych zmiany napięcia mięśniowego i odruchowego kuli.

W przypadku krwiaków podtwardówkowych, w odróżnieniu od zewnątrzoponowego, dominacja ogólnych objawów mózgowych nad stosunkowo wspólną ogniskową jest bardziej charakterystyczna. Jednakże współistniejące stłuczenia, a także zjawiska dyslokacji, czasami powodują obecność w obrazie klinicznym choroby złożonych relacji różnych grup objawów.

Wśród ogniskowych cech krwiaków podtwardówkowych najważniejszą rolę odgrywa jednostronne rozszerzenie źrenic ze zmniejszeniem lub utratą reakcji źrenicy na światło. Rozszerzenie źrenic, homolateral krwiak podtwardówkowy występuje w połowie przypadków (przypadek ostrego krwiaka - 2/3 przypadki), co znacznie przekracza liczbę podobnych wniosków w zewnątrzoponowego krwiaków. Rozszerzenie źrenicy po stronie przeciwnej do krwiaka, powiedzieć znacznie rzadziej, jest to spowodowane przez uszkodzenia lub naruszenia przeciwległej półkuli przeciwnej krwiak pnia mózgu w montażu i demontażu dziura móżdżku. W ostrym krwiaku podtwardówkowym dominuje ograniczenie dylatacji homolateralnego ucznia, z utratą jego reakcji na światło. W przypadku podostrych i przewlekłych krwiaków podtwardówkowych rozszerzenie źrenic jest częściej łagodne i dynamiczne, bez fotoreakcji. Często zmiana średnicy źrenicy towarzyszy opadaniem górnej powiece, po tej samej stronie i ograniczoną mobilność gałki ocznej, który może wskazywać kraniobazalny osiowe zaburzenia Genesis okoruchowe.

Piramidalny hemisindrom w ostrym krwiaku podtwardówkowym, w przeciwieństwie do nadtwardówkowego, jest gorszy od rozszerzenia źrenic o znaczenie diagnostyczne. W przypadku podostrego i przewlekłego krwiaka podtwardówkowego wzrasta boczna rola piramidalnej symptomatologii. Jeśli piramidalny hemisindrom osiąga stopień głębokiego niedowładu lub porażenia, częściej jest to spowodowane towarzyszącym mu stłuczeniem mózgu. Gdy krwiak podtwardówkowy wystają w „czystej postaci”, ogólnie ostrosłupowy gemisindrom znamienny anizorefleksiey niewielki wzrost tonu i nieznaczny spadek krwiaka siła s przeciwległych części. Niedobór VII nerwu czaszkowego z krwiakami podtwardówkowymi ma zwykle odcień twarzy.

W przypadku krwiaków podtwardówkowych piramidalny hemisindrom jest częściej niż nadtwardówkowy, homo-boczny lub obustronny z powodu współistniejących siniaków lub zwichnięć mózgu. Różnicowanie przyczyny jest ułatwione przez szybki znaczny spadek niedowładu połowiczego podczas załamania się naruszenia tułowia i stabilności porównawczej hemisyndromu z powodu kontuzji mózgu. Należy również pamiętać, że obustronność ostrosłupowych i innych objawów ogniskowych może być spowodowana obustronnym położeniem krwiaków podtwardówkowych.

W przypadku krwiaków podtwardówkowych objawy podrażnienia w postaci drgawek ogniskowych z reguły pojawiają się po przeciwnej stronie krwiaka.

Podczas lokalizowania krwiaka podtwardówkowego nad dominującą półkulą często wykrywa się zaburzenia werbalne, często czuciowe.

Czułość częstotliwość zaburzenie istotnie niższe niż objawów piramidowych, ale wciąż z krwiaków podtwardówkowy, występują one częściej niż w znieczuleniu zewnątrzoponowym, oznaczony nie tylko hypalgesia, ale także naruszenie epicritic rodzaju wrażliwości. Ciężar objawów pozapiramidowych w krwiakach podtwardówkowych, szczególnie przewlekłych, jest stosunkowo duży. Odkryj zmiany plastyczne w zakresie napięcia mięśni, ogólnej sztywności i powolności ruchów, odruchów automatyzmu jamy ustnej i odruchu chwytania.

Formularze

W literaturze dominuje opinia o względnie powolnym rozwoju krwiaków podtwardówkowych w porównaniu z zewnątrzoponowym. Obecnie ustalono, że ostre krwiaki podtwardówkowe często nie ustępują znieczuleniu zewnątrzoponowemu z powodu jego szybkiego tempa rozwoju. Krwawienia podtwardówkowe w dole rzeki dzielą się na ostre, podostre i przewlekłe. Ostry krwiaka obejmuje kompresji mózgu, w którym ujawnia klinicznie 1-e trzeciego dnia po urazie mózgu, podostre do - 4-10-go dnia, a przewlekłe krwiaka - wyrażanych przez 2 tygodnie lub dłużej po obrażenia. Nieinwazyjne techniki obrazowania pokazały, że te określenia są bardzo uzależnione jednak podział na ostre, podostre i przewlekłe krwiaka zachowuje swoje znaczenie kliniczne.

[19], [20]

Ostry krwiak podtwardówkowy

Ostry krwiak podtwardówkowy w około połowie obserwacji objawia się kompresją mózgu w ciągu pierwszych 12 godzin po urazie. Konieczne jest rozróżnienie 3 podstawowych wariantów rozwoju klinicznego obrazu ostrych krwiaków podtwardówkowych.

[21], [22], [23], [24], [25]

Edycja klasyczna

Klasyczny wariant rzadko spotyka się. Charakteryzuje się trójfazową zmianą stanu świadomości (pierwotna utrata w momencie urazu, rozłożona "lekka" luka i wtórne zamknięcie świadomości).

W momencie urazu mózgu, stosunkowo netyazholoy (stłuczenie mózgu łagodny lub umiarkowany), powiedzieć krótką utratę przytomności, w trakcie odzyskiwania obserwuje się jedynie umiarkowany ogłuszenie lub jego elementy.

Podczas okresu świecenia, trwającego od 10-20 minut do kilku godzin, czasami 1-2 dni, pacjenci skarżą się na ból głowy, nudności, zawroty głowy, pojawia się amnezja. Przy odpowiednim zachowaniu i orientacji w otaczającym środowisku ujawnia się szybkie wyczerpanie i spowolnienie procesów intelektualno-mniamalnych. Ogniskowe objawy neurologiczne w okresie interwału światła, jeśli występuje, są zwykle miękkie i rozproszone.

W przyszłości następuje pogłębienie oszołamiania wraz z pojawieniem się senności lub pobudzenia psychoruchowego. Pacjenci stają się niewystarczający, ból głowy gwałtownie wzrasta, pojawiają się powtarzające się wymioty. Wyraźniej objawia się ogniskowa symptomatologia w postaci jednostronnego rozszerzenia źrenic, obustronnej piramidalnej niewydolności i zaburzeń wrażliwości, a także innych zaburzeń relatywnie dużej strefy korowej. Wraz z utratą przytomności jest zespół wtórny macierzystych z bradykardię, wzrost ciśnienia tętniczego, zmiany rytmu oddechowego, dwustronnych vestibuloglazodvigatelnymi i piramidalnych zaburzeniach, tonik drgawek.

[26], [27]

Opcja ze skasowaną "lekką" luką

Ta opcja jest często spełniana. Krwiak podtwardówkowy zwykle łączy się z ciężkimi siniakami mózgu. Pierwotna utrata świadomości często osiąga stopień śpiączki. Przedstawiono objawy ogniskowe i łodygowe wywołane pierwotnym uszkodzeniem substancji mózgowej. W przyszłości obserwuje się częściowe przywrócenie świadomości do momentu ogłuszenia, zwykle głębokiego. W tym okresie zaburzenia czynności życiowych są nieco zmniejszone. Ofiara, która wynurza się ze śpiączki, czasami zauważa pobudzenie psychoruchowe, poszukiwanie antygraficznej pozycji. Często można rozpoznać ból głowy, wyraźne objawy oponowe. Po danym okresie czasu (od kilku minut do 1-2 dni) znak skasowane „light” luka jest zastąpiony przez powtarzające się wyłączenia świadomości sopor lub śpiączkę, z pogłębianiem naruszania funkcji życiowych, rozwój funkcji przedsionkowy-okoruchowe i decerebrate sztywności. Wraz z nadejściem śpiączki są powiązane z ekspozycją na określone krwiak ogniskowych objawów, w szczególności pojawia się lub staje się ograniczenie jednostronne rozszerzenie źrenic, wzrost niedowład, mogą czasem rozwinięcia drgawki.

Opcja bez "lekkiej" luki

Wariant bez "lekkiej" luki jest często spotykany, zwykle z wieloma ciężkimi uszkodzeniami mózgu. Sopor (i często śpiączka) od momentu urazu do operacji lub śmierci pacjenta nie ulega znaczącej pozytywnej dynamice.

Podostry krwiak podtwardówkowy

Podostry krwiak podtwardówkowy w przeciwieństwie do ostrego krwiaka charakteryzuje się stosunkowo powolnym rozwojem zespołu ucisku i znacznie dłuższym czasem trwania "lekkiej" luki. W związku z tym, jest często traktowana jako wstrząs lub stłuczenia mózgu, a czasami, jako choroby nieurazowym (grypa, zapalenie opon mózgowych, choroba spontanicznej podpajęczynówkowy, upojenia alkoholowego, i in.). Pomimo częstego wczesnego powstawania podostrego krwiaka podtwardówkowego, ich groźna manifestacja kliniczna zwykle występuje 3 dni po urazie. Nasilenie urazu jest często gorsze od ostrego zakażenia. W większości przypadków występują one przy stosunkowo lekkich urazach głowy.

Trójfazowe zmiany świadomości są znacznie bardziej charakterystyczne dla podostrego krwiaka podtwardówkowego niż ostrego. Czas trwania pierwotnej utraty przytomności u większości ofiar waha się od kilku minut do godziny. Późniejsza "lekka" przerwa może trwać do 2 tygodni, objawiając się w bardziej typowo rozwiniętej wersji.

Podczas przerwy "świetlnej" ofiary mają jasną świadomość lub są tylko elementy oszałamiające. Funkcje życiowe nie cierpią, a jeśli zaznaczają wzrost ciśnienia tętniczego i bradykardii, to są bardzo nieznaczne. Objawy neurologiczne są często minimalne, czasami objawia się jakimkolwiek jednym objawem.

Dynamika wtórnej deenergii u chorego jest zmienna.

Czasami zachodzą faliste oscylacje świadomości w granicach ogłuszenia o różnym stopniu, a czasem również sopor. W innych przypadkach wtórne wyładowywanie świadomości rozwija się stopniowo: częściej - stopniowo przez wiele godzin, rzadziej - burzliwym wejściem do śpiączki. Jednocześnie wśród ofiar z krwiakami podtwardówkowymi są również tacy, którzy wraz ze wzrostem innych objawów kompresji mózgu nadal odczuwają zaburzenie świadomości w umiarkowanym ogłuszeniu.

Podostre podtwardówkowy krwiaki, aby zmienić zdanie w formie zredukowanej krytykę do stanu dezorientacji w miejscu i czasie, euforia, niewłaściwe zachowanie i apatiko-abulicheskimi zjawiska.

Podostry krwiak podtwardówkowy często objawia się pobudzeniem psychomotorycznym, wywoływanym przez bóle głowy. W związku z dostępnością pacjentów kontakt jest bardziej wyraźny niż w przypadku ostrych krwiaków, pojawia się narastający ból głowy, odgrywający rolę głównego objawu. Wraz z wymiotami, bradykardia, nadciśnienie tętnicze, stagnacja na dnie oka są ważnym składnikiem diagnozy zespołu ucisku. Mają tendencję do początkowego rozwoju po stronie lokalizacji krwiaka.

Objawy pnia podskórnego krwiaka podtwardówkowego są znacznie mniej powszechne niż ostre, a prawie zawsze są wtórne pod względem pochodzenia - kompresja. Wśród cech bocznych, najbardziej znaczące są: rozszerzenie gałki ocznej i obustronna niewydolność piramidalna, które pojawiają się lub rosną w trakcie obserwacji. Należy pamiętać, że w fazie całkowitej dekompensacji klinicznej ekspansja źrenicy może pojawić się po stronie przeciwnego krwiaka. Piramidalny hemisindrom w podostrym krwiaku podtwardówkowym jest zwykle wyrażany umiarkowanie i znacznie rzadziej niż w przypadku ostrych krwiaków, jest obustronny. Ze względu na dostęp pacjenta do kontaktu prawie zawsze można wykryć ogniskowe objawy półkuli, nawet jeśli jest ona łagodna lub selektywnie reprezentowana przez zaburzenia wrażliwości, pola widzenia i zaburzenia wyższych funkcji korowych. W przypadku zlokalizowania z krwiakami na dominującej półkuli zaburzenia afazji występują w połowie przypadków. U części pacjentów dochodzi do skurczów ogniskowych po przeciwnej stronie ciała.

Przewlekłe krwiaki podtwardówkowe

Do przewlekłego przenoszenia krwiaków podtwardówkowych, jeśli zostaną wykryte lub usunięte po 14 dniach lub dłużej po urazie mózgu. Jednak ich główną cechą odróżniającą nie jest sam okres weryfikacji, ale tworzenie kapsuły, która daje pewną autonomię w koegzystencji z mózgiem i determinuje wszystkie późniejsze dynamiki kliniczne i patofizjologiczne.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostyka krwiak podtwardówkowy

W przypadku rozpoznania krwiaka podtwardówkowego często trzeba przezwyciężyć trudności spowodowane różnorodnością form manifestacji klinicznej i przebiegu. W przypadkach, gdy krwiak podtwardówkowy nie towarzyszą poważne uszkodzenia jednoczesne mózgu, jego diagnoza jest oparta na zmianie trójfazowego przytomności: utrata podstawowej w momencie urazu, „jasny” przerwa, powtórzone utrata przytomności, spowodowane kompresji mózgu.

Jeżeli stosunkowo powolny rozwój kompresji mózgu w obrazie klinicznym, wraz z innymi objawami odsłonić rozproszone bóle głowy, zmiany psychiczne wyginając „frontalny” rodzaj i agitacji, nie ma powodu, aby wierzyć, że jest to rozwój krwiaka. Taki sam wniosek może wywołać uszkodzenie mechanizmu: cios w głowę tępym narzędziem (większość potylicznej, obciążniki przednie i pola strzałkowej), uderzył głową o masywnej obiektu lub gwałtowna zmiana prędkości, co prowadzi nie tylko do lokalnych Impressions jako przesunięcie mózgu w jamie czaszki z możliwością zerwania żył mostowych i powstania krwiaka podtwardówkowego po stronie przeciwnej do miejsca zastosowania czynnika traumatycznego.

W przypadku rozpoznania krwiaków podtwardówkowych należy wziąć pod uwagę częste występowanie objawów mózgowych nad ogniskiem, chociaż związki te są zmienne. Charakter ogniskowych objawów z izolowanym krwiakiem podtwardówkowym (ich porównywalna miękkość, częstość występowania i często obustronność) może przyczynić się do postawienia diagnozy. Założenie krwiaka podtwardówkowego może pośrednio być wsparte charakterystykami objawów półkuli. Wykrywanie zaburzeń wrażliwości jest bardziej typowe dla krwiaków podtwardówkowych. Objawy zakrzepowo-piszczelowe (a przede wszystkim przede wszystkim rozszerzenie źrenic) są częściej wyrażane niż w krwiakach nadtwardówkowych.

Rozpoznanie krwiaków podtwardówkowych jest szczególnie trudne u ofiar z ciężkim współistniejącym uszkodzeniem mózgu, gdy "lekka" luka jest nieobecna lub jest wymazana. U pacjentów z bólem lub śpiączką bradykardia, wzrost ciśnienia krwi, napady padaczkowe są alarmujące co do możliwości ucisku mózgu. Pojawienie się lub tendencja do pogłębiania niewydolności oddechowej, hipertermii, odruchowego widzenia w górę, sztywności mózgowej, obustronnych patologicznych objawów i innych patologii łodygi wzmacnia założenie kompresji mózgu z krwiakiem.

Ślady szkody wykrywania na guz, czołowym obszarze i strzałkowej (zwłaszcza w przypadku uszkodzenia jest znany mechanizm), Clinical (krwawienie liquorrhea nosa, uszy) i radiologiczne cechy pozwalają na pękanie podstawy czaszki w przybliżeniu łuk diagnozy krwiaka. W celu jego lateralizacji należy najpierw wziąć pod uwagę stronę rozszerzenia źrenic.

W przypadku krwiaka podtwardówkowego, w przeciwieństwie do znieczuleń zewnątrzoponowych, odkrycia czaszkowe nie są tak charakterystyczne i ważne dla lokalnej diagnozy. W ostrym krwiaku podtwardówkowym często wykrywa się złamania podstawy czaszki, zwykle rozciągające się do środkowego i tylnego, a rzadziej do przedniego dołu czaszkowego. Występują kombinacje obrażeń kości podstawy i sklepienia czaszki. Pojedyncze złamania poszczególnych kości skarbca czaszki są mniej powszechne. Jeśli ciężki krwiak podtwardówkowy ujawnia uszkodzenie kości łuku. Wtedy zwykle są rozległe. Należy pamiętać, że w przeciwieństwie do znieczulenia zewnątrzoponowego z krwiakami podtwardówkowymi, urazy kostne często występują po stronie przeciwnej do krwiaka. Zasadniczo u 1/3 ofiar z ostrymi krwiakami podtwardówkowymi nieobecny jest uraz kości, aw 2/3 - podostry krwiak.

Echo liniowe może promować rozpoznawanie krwiaka podtwardówkowego, ujawniając lateralizację traumatycznego substratu, który ściska mózg.

W angiografii mózgowej dla krwiaków podtwardówkowych na zdjęciach bezpośrednich typowym objawem jest "granica" - strefa beznaczyniowa w kształcie sierpa w postaci paska o różnej szerokości. „Granicznej” mniej lub bardziej równomiernie dociska naczyń wyciśnięty wzór półkulą od sklepienia czaszki nad od szwu strzałkowego czaszki do podstawy tej można zobaczyć fotografie w płaszczyźnie czołowej. Należy pamiętać, że objaw "granicy" często jest wyraźniej wyrażany w fazie kapilarnej lub żylnej. Przemieszczenie przedniej tętnicy mózgowej jest również charakterystyczne. Boczne angiogramy z konwekcyjnymi krwiakami podtwardówkowymi są mniej demonstracyjne. Jednak w przypadku krwiaka podtwardówkowego znajdującego się w szczelinie międzymiesiączkowej, przekonują również boczne strzały: wykrywają dolegliwości w obrębie tętnicy okołopijnej.

Decydującą rolę w rozpoznawaniu krwiaka podtwardówkowego oraz w udoskonalaniu jego lokalizacji, wielkości, wpływu na mózg odgrywają CT i MRI.

Ostry krwiak podtwardówkowy na tomogramie komputerowym zwykle charakteryzuje się podobną do sierpa strefą jednorodnego wzrostu gęstości.

W większości przypadków krwiak podtwardówkowy rozciąga się na całą półkulę lub większą jej część. Często krwiaki podtwardówkowe mogą być obustronne, a także rozprzestrzeniać się do szczeliny międzyfazowej i do błony śluzowej nosa. Współczynniki absorpcji ostrego krwiaka nadtwardówkowego są wyższe niż gęstość krwiaka podtwardówkowego z powodu zmieszania go z płynem i / lub wydzieliną. Z tego powodu wewnętrzna krawędź ostrego i podostrego krwiaka podtwardówkowego. Powtarzanie ulgi powierzchni przedmiotowego mózgu, może mieć rozmyte obrysy. Nietypowa lokalizacja krwiaków podtwardówkowy - w Interhemispheric szczeliny, powyżej lub poniżej montażu i demontażu na podstawie środkowego dołu czaszki - rzadki znaleźć znacznie więcej niż convexital.

W miarę upływu czasu, w wyniku skraplania krwiaka zawartości pigmentów krwi rozpad występuje stopniowe zmniejszenie jego gęstości, trudny do wykrycia, a zwłaszcza w przypadku, gdy współczynniki absorpcji krwi i otaczającą zmieniona substancja mózgu stają się identyczne. Krwiaki podtwardówkowe stają się możliwe do zidentyfikowania w ciągu 1-6 tygodni. Rozpoznanie opiera się następnie na objawach wtórnych, takich jak uciskanie lub przyśrodkowe przesunięcie konwekcyjnych szczelin podpajęczynówkowych, zwężenie homolateralnej komory bocznej i zwichnięcie struktur mediany. Po fazie izodensyjnej następuje faza zmniejszonej gęstości, w której współczynnik absorpcji wypływającej krwi zbliża się do gęstości cieczy. Krwiak podtwardówkowy, gdy spotykają się zjawisk sedymentacji dolną część krwiaka poprzez osadzanie składników krwi giperdensivnaya o wysokiej gęstości, a górna - izo- lub gipodensivnaya.

Kiedy podtwardówkowy krwiaki na znakach tomogramu dominują redukcję zbędnych przestrzeni wewnątrzczaszkowych: zwężenie układu komorowego, kompresja convexital podpajęczynówkowe szparki, umiarkowaną lub ciężką deformację podstawnych cystern. Znacznemu przesunięciu struktur mediany towarzyszy rozwój wodogłowia dyslokacyjnego, który łączy się z kompresją przestrzeni podpajęczynówkowych. W przypadku zlokalizowanego krwiaka w tylnej jamie czaszkowej rozwija się ostry wodogłowie zastawkowe.

Po usunięciu krwiaka podtwardówkowego, pozycja i rozmiar układu komorowego, cysterny podstawy mózgu i pęknięcia podpajęczynówkowe są znormalizowane.

Na obrazach MRI z ostrymi krwiakami podtwardówkowymi, niski kontrast obrazu jest możliwy z powodu braku methemoglobiny. W 30% przypadków przewlekłe krwiaki podtwardówkowe wyglądają hipo- lub izodensyjnie na tomogramach w trybie T1, ale prawie wszystkie z nich charakteryzują się zwiększonym natężeniem sygnału w trybie T2. W przypadkach powtarzających się krwawień w podostrym lub przewlekłym krwiaku podtwardówkowym stwierdza się niejednorodność ich struktury. Kapsuła przewlekłych krwiaków z reguły intensywnie gromadzi substancję kontrastową, która pozwala im odróżnić torbiele od gigroma i pajęczynówki. MRI zapewnia możliwość skutecznego wykrywania krwiaków podtwardówkowych, które są izodensyjne przy użyciu CT. MRI ma także zalety z planarnymi krwiakami podtwardówkowymi, szczególnie jeśli wchodzą one w szczelinę międzykomórkową lub rozprzestrzeniają się zasadniczo.

[36], [37]

Leczenie krwiak podtwardówkowy

Leczenie krwiaków podtwardówkowych może być zachowawcze i chirurgiczne. Wybór taktyki zależy od objętości krwiaka, fazy jego rozwoju i stanu pacjenta.

Chirurgiczne leczenie krwiaków podtwardówkowych

Absolutne wskazania do leczenia chirurgicznego są następujące.

• Ostry krwiak podtwardówkowy, który powoduje kompresję i przemieszczenie mózgu. Operację należy przeprowadzić jak najszybciej po urazie. Im wcześniej usunięto krwiak podtwardówkowy, tym lepszy był wynik.
• Podostry krwiak podtwardówkowy ze zwiększoną ogniskową symptomatologią i / lub objawami nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.

W innych przypadkach decyzję o operacji podejmuje się na podstawie zestawu danych klinicznych i radiologicznych.

Procedura dla ostrego krwiaka podtwardówkowego

Pełna kraniotomia jest zwykle wskazana do całkowitego usunięcia ostrego krwiaka podtwardówkowego i niezawodnej hemostazy. Wielkość i umiejscowienie trepanacji osteoplastycznej zależy od rozległości krwiaka podtwardówkowego i lokalizacji współistniejących zmian miąższowych. W połączeniu ze krwiak podtwardówkowy stłuczenia biegunów podstawowych odcinków przedniego i skroniowych dolnej granicy okna trepanacja powinna osiągnąć podstawy czaszki i drugiej granicy - odpowiadają wielkości i położenia krwiaka. Usunięcie krwiaka może zatrzymać krwawienie, jeśli będzie ono kontynuowane od rozpadlin mózgowych. Wraz z szybko rosnącą dyslokacją mózgu, kraniotomia powinna rozpocząć się od zastosowania otworu mielącego, przez który część krwiaka podtwardówkowego może być szybko odessana, a tym samym zmniejszyć stopień kompresji mózgu. Następnie pozostałe etapy kraniotomii należy wykonać szybko. Jednak istotnych różnic w śmiertelności w porównaniu z grupami pacjentów, u których początkowo używane „szybko” usuwania krwiak podtwardówkowy trefinatsionnoe przez otwór, w którym kości pacjentów natychmiast wykonywane Trepanation nie ustalonych.

W przypadku krwiaka podtwardówkowego, w okienku trepanacji jest napięta, cyjanotyczna, nie pulsująca lub słabo pulsująca twarda dura mater.

W obecności podstawowych urazów związanych biegunowych czołowego i płatów skroniowych krwiaka po stronie otwierania opony twardej jest korzystnie łukowato wyprodukowanie do podłoża, ponieważ w takich przypadkach często źródłem krwawienia naczyń są korowej stłuczenie w ogniskach. Gdy lokalizacja convexital-oponiaków krwiak podtwardówkowy rozwarstwienie opony twardej można oprzeć zatoki strzałkowej górnej.

W obecności krwiaków śródczaszkowych i ognisk zgniecenia, wymaz krwi i detrytus mózgowy są usuwane przez nawadnianie i łagodne aspiracje. Hemostazę wykonuje się za pomocą dwubiegunowej kompozycji koagulacyjnej, hemostatycznej gąbki lub kompozycji kleju fibryno-trombinowego. Po zszyciu opony twardej lub jej plastyki, klapę kości można ułożyć i zaplombować. Jeśli materiał mózgowy przechodzi w defekt trepanacyjny, klapa kości jest usuwana i zabezpieczana, to znaczy operacja jest zakończona dekompresyjną trepanacją czaszki.

Do błędów w taktyce chirurgicznej należy usunięcie krwiaka podtwardówkowego przez małe okienko resekcyjne bez zamknięcia opony twardej. To naprawdę pozwala szybko usunąć główną część krwiaka podtwardówkowego, ale jest najeżona wypadnięciem substancji mózgowej w oku kostnym z kompresją żył konwekcyjnych, naruszeniem żylnego odpływu i zwiększonym obrzękiem mózgu. Ponadto, w warunkach obrzęku mózgu po usunięciu krwiaka podtwardówkowego przez małe okienko trepanacyjne, nie jest możliwe zbadanie źródła krwawienia i wykonanie niezawodnej hemostazy.

Leczenie farmakologiczne krwiaków podtwardówkowych

Ofiary z krwiakiem podtwardówkowym w czystej świadomości o grubości krwiaka mniejszej niż 10 mm, przemieszczenie środkowych struktur nie więcej niż 3 mm, bez ucisku podstawnej cysterny zwykle nie wymagają interwencji chirurgicznej.

U pacjentów, którzy są w stanie śpiączki lub otępieniem, z ustalonym stanem neurologicznym, bez oznak kompresji pnia mózgu, ciśnienie śródczaszkowe nie przekraczającej 25 mm Hg, krwiak podtwardówkowy objętości 40 ml dopuszczalne przeprowadzenie terapii konserwatywne kliniczne dynamicznie Monitorowanie CT i MRI.

Resorpcja płaskiego krwiaka podtwardówkowego następuje zwykle w ciągu miesiąca. W niektórych przypadkach wokół krwiaka tworzy się kapsułka, a krwiak przekształca się w chroniczny. Jeżeli podczas dynamicznej obserwacji stopniowe przekształcanie krwiaka podtwardówkowego w stan przewlekły towarzyszy pogorszenie się stanu pacjenta lub nasilenie bólów głowy, pojawienie się stagnacji na dnie oka, konieczna jest interwencja chirurgiczna przez zamknięty drenaż zewnętrzny.

[38], [39], [40], [41], [42]

Prognoza

Ostry krwiak podtwardówkowy często jest mniej korzystny w prognozowaniu niż ostry krwiak nadtwardówkowy. Wynika to z faktu, że krwiaki podtwardówkowe zwykle występują głównie z ciężkim uszkodzeniem mózgu, a towarzyszy im również szybkie tempo przemieszczania się mózgu i naruszanie struktur macierzystych. Dlatego pomimo wprowadzenia nowoczesnych metod diagnostycznych, ostre krwiaki podtwardówkowe rejestrują stosunkowo wysoką śmiertelność, a wśród osób, które przeżyły tę chorobę, znaczna niepełnosprawność jest znaczna.

Szybkie wykrycie i usunięcie krwiaka podtwardówkowego jest również ważne dla prognozy. Wyniki leczenia operacyjnego są znacznie lepsze dla ofiar, operowanych w ciągu pierwszych 4-6 godzin po urazie, w porównaniu z grupą pacjentów operowanych w późniejszym terminie. Objętość krwiaka podtwardówkowego, jak również wiek dotkniętego chorobą, wzrasta wraz ze wzrostem ujemnej roli w wynikach.

Niekorzystne wyniki z krwiakiem podtwardówkowym spowodowane są ponadto rozwojem nadciśnienia wewnątrzczaszkowego i niedokrwienia mózgu. Ostatnie badania wykazały, że przy szybkiej eliminacji kompresji mózgowej te zaburzenia niedokrwienne mogą być odwracalne. Istotne czynniki prognostyczne obejmują obrzęk mózgu, który często postępuje po usunięciu ostrego krwiaka podtwardówkowego.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]