Hemothorax: czym jest i jak się objawia

Hemothorax to nagromadzenie krwi w jamie opłucnej. Klasycznie potwierdza się go na podstawie hematokrytu płynu opłucnowego: ≥50% równoczesnego hematokrytu obwodowego; w przypadku „rozcieńczenia” wysiękiem opłucnowym w fazie podostrej możliwe są wartości 25–50%, co nie wyklucza rozpoznania i wymaga weryfikacji klinicznej i instrumentalnej. Hemothorax najczęściej występuje po urazie tępym lub penetrującym klatki piersiowej, ale może być również jatrogenny (cewnikowanie żył centralnych, zabiegi w obrębie klatki piersiowej) lub samoistny z powodu guza, koagulopatii lub endometriozy. [1]

Znaczenie kliniczne hemothoraxu jest dwojakie: 1) upośledza wentylację z powodu ucisku płuc i przesunięcia śródpiersia oraz 2) może być markerem trwającego krwawienia z ryzykiem wstrząsu krwotocznego. Dlatego wczesna identyfikacja i odpowiedni drenaż są kluczowe; w przypadku masywnego krwawienia wskazana jest torakotomia ratunkowa. [2]

Diagnozę stawia się na podstawie połączenia badania ultrasonograficznego przy łóżku pacjenta z zastosowaniem protokołu eFAST, radiografii i tomografii komputerowej. eFAST jest bardziej czuły niż radiografia w wykrywaniu krwiaka opłucnej w stanie ostrym, a tomografia komputerowa pozostaje „złotym standardem” w określaniu objętości i źródła krwawienia u pacjentów w stanie stabilnym. [3]

Strategia leczenia obejmuje: natychmiastową torakostomię jajowodową w celu usunięcia krwi i monitorowania jej utraty; wczesną wideotorakoskopię w przypadku „zastoinowego” krwawienia opłucnej w ciągu pierwszych 48–72 godzin; rozważenie doopłucnowego podania leków fibrynolitycznych jako opcji rezerwowej w przypadku braku możliwości przeprowadzenia operacji lub jej braku. Kryteria masywnego krwawienia opłucnej i „niepokojące” objętości strat drenażowych stanowią przesłanki do podjęcia pilnej operacji. [4]

Epidemiologia

Urazy klatki piersiowej pozostają główną przyczyną zgonów i hospitalizacji; szacunki wskazują, że w samych Stanach Zjednoczonych co roku zgłaszane są setki tysięcy przypadków krwawienia opłucnej, często związanych z obrażeniami wielonarządowymi. Znaczna część ofiar doświadcza krwawienia opłucnej w połączeniu ze złamaniami żeber i stłuczeniem płuc, co zaostrza niewydolność oddechową.

Większość przypadków hemothoraxu ma charakter urazowy (uraz tępy i penetrujący, wypadki drogowe, upadki, rany kłute). Drugą najczęstszą grupę stanowią urazy jatrogenne (cewnikowanie żyły podobojczykowej/szyjnej, biopsje, operacje klatki piersiowej). Przyczyny nieurazowe (guzy, zaburzenia krzepnięcia, hemothorax menstruacyjny) są rzadsze, ale mają istotne znaczenie dla diagnostyki różnicowej u pacjentów bez urazów. [6]

U dzieci krwiak opłucnej częściej wiąże się z ciężkimi urazami tępymi, w tym wypadkami komunikacyjnymi; u osób starszych jest on związany z upadkami, leczeniem przeciwzakrzepowym i zdarzeniami jatrogennymi. Te różnice wiekowe znajdują odzwierciedlenie w ryzyku powikłań i wyborze taktyki postępowania (np. niższy próg wczesnego wykonania tomografii komputerowej podczas leczenia przeciwzakrzepowego u osób starszych). [7]

Pomimo postępów we wczesnej diagnostyce, „zastój” lub „zaleganie” krwioplucia (resztkowe skrzepy/warstwy krwi po drenażu) nadal jest powszechny i zwiększa ryzyko ropniaka opłucnej i fibrothoraxu, zwłaszcza w przypadku opóźnionego oczyszczenia. Wczesna wideotorakoskopia zmniejsza to obciążenie. [8]

Powody

Do urazowych źródeł krwawienia należą uszkodzenia tętnic międzyżebrowych i piersiowych wewnętrznych, miąższu płucnego, gałęzi opłucnej, naczyń sercowych i dużych naczyń, przepony oraz ściany klatki piersiowej. Uraz penetrujący wiąże się z większym ryzykiem masywnego krwiaka opłucnej. [9]

Przyczyny jatrogenne: nakłucia żył centralnych i cewnikowanie, operacje klatki piersiowej, biopsje płuc i opłucnej oraz drenaż klatki piersiowej wykonany nieprawidłową techniką. Krwiak opłucnej może rozwinąć się natychmiast lub z opóźnieniem po zabiegach. [10]

Przyczyny nieurazowe: guzy (naciek opłucnej i naczyń), koagulopatie i terapia przeciwzakrzepowa, endometrioza (krwawienie opłucnej w trakcie miesiączki), tętniak rozwarstwiający aorty oraz pęknięte malformacje tętniczo-żylne. Do oceny przyczyn nieurazowych niezbędne są szczegółowe badania obrazowe i laboratoryjne hemostazy. [11]

Szczególnym przypadkiem jest jednoczesne wystąpienie odmy opłucnowej i krwiopłucnej w wyniku złamania żeber z uszkodzeniem miąższu płucnego i naczyń krwionośnych. W tym przypadku priorytetem jest szybka dekompresja i odpowiedni drenaż. [12]

Czynniki ryzyka

Ryzyko wystąpienia krwiaka opłucnej zwiększa się w przypadku: urazu o dużej energii, złamania wielu żeber, leczenia przeciwzakrzepowego/przeciwpłytkowego, koagulopatii (w tym DIC), anatomicznych cech naczyń ściany klatki piersiowej oraz błędów technicznych podczas zabiegów inwazyjnych. [13]

U pacjentów z licznymi urazami do równania dochodzą hipotermia, kwasica i koagulopatia pourazowa – klasyczna „śmiertelna triada”, które pogłębiają utratę krwi i utrudniają odpływ skrzepu. To wymusza wczesne zastosowanie zasad resuscytacji z kontrolą uszkodzeń. [14]

U pacjentów w podeszłym wieku otrzymujących leki przeciwzakrzepowe, krwiak opłucnej może rozwinąć się nawet po „łagodnym” urazie tępym; u pacjentów onkologicznych może wystąpić w przypadku zmian nowotworowych opłucnej i naczyń krwionośnych. W obu przypadkach starannie ocenia się ryzyko dalszego krwawienia oraz niski próg wykonania tomografii komputerowej. [15]

Jatrogenne uszkodzenie tętnicy międzyżebrowej podczas nakłucia/drenażu jest istotną, lecz niedocenianą przyczyną. Nawigacja ultrasonograficzna i znajomość zmiennej anatomii zmniejszają to ryzyko. [16]

Patogeneza

Krew dostająca się do jamy opłucnej mechanicznie uciska płuco, zmniejszając jego objętość i zaburzając relacje wentylacyjno-perfuzyjne. Jednocześnie utrata objętości krwi krążącej prowadzi do tachykardii, obkurczenia naczyń obwodowych i ryzyka wstrząsu. Każda hemitoraksa może zgromadzić ponad 1500 ml krwi – jedną czwartą objętości krwi krążącej osoby dorosłej.

W ciągu pierwszych kilku godzin płynna krew częściowo krzepnie, tworząc skrzepy i warstwy. Jeśli ewakuacja nie jest pełna, rozwija się „zatrzymany” krwiak opłucnej – pożywka dla bakterii i podstawa przyszłego fibrothorax z „uwięzionym płucem”. Wczesne mechaniczne oczyszczenie zapobiega temu. [18]

Masywny krwiak opłucnej prowadzi do ucisku śródpiersia, zmniejszenia powrotu żylnego i zmniejszenia objętości wyrzutowej; dodanie stłuczenia płuc zwiększa hipoksemię i ryzyko ARDS. Wyjaśnia to potrzebę skojarzonego podejścia: drenażu opłucnej, operacji hemostatycznej/angioembolizacji i resuscytacji. [19]

W fazie podostrej opłucna wydziela składnik surowiczy, „rozcieńczając” krew; w związku z tym hematokryt płynu może spaść poniżej 50% w ciągu kilku dni, choć zasadniczo pozostaje on krwiakiem opłucnej. Zjawisko to należy uwzględnić przy interpretacji analizy. [20]

Objawy

Do typowych dolegliwości należą nagła/narastająca duszność, ból w klatce piersiowej po stronie chorej, suchy lub słaby kaszel, osłabienie i zawroty głowy. W przypadku masywnego krwawienia opłucnej objawy hipowolemii obejmują tachykardię, zimną, wilgotną skórę, spadek ciśnienia krwi i niepokój.

Obiektywnie: osłabienie oddechu i stłumienie opukiwania po stronie z wysiękiem, przemieszczenie tchawicy/cienia serca w dużych objętościach, zmniejszony ruch klatki piersiowej. U poszkodowanych poddawanych sztucznej wentylacji „wskazówką” będzie gwałtowne pogorszenie utlenowania i wzrost zapotrzebowania na tlen. [22]

U dzieci objawy często maskowane są przez urazy ogólne: przyspieszony oddech, cofanie się przepony międzyżebrowej i niepokój. U osób starszych ból może być mniej nasilony, ale niewydolność oddechowa jest bardziej nasilona z powodu niskich rezerw. [23]

W przypadku współistniejącego stłuczenia płuc – krwioplucia, trzeszczenia, rozlanego świszczącego oddechu, to właśnie połączenie stłuczenia i krwiaka opłucnej zwiększa ryzyko powikłań oddechowych. [24]

Formy i etapy

Przyczyna: urazowa (w większości przypadków), jatrogenna, nieurazowa. Ta grupa pozwala na ustalenie źródła krwawienia i opracowanie planu interwencji. [25]

Objętościowo: mała (cienka warstwa/poziom), średnia (ucisk płata), duża; osobną kategorię stanowi masywny krwiak opłucnej (zwykle definiowany jako ≥1500 ml na podstawie drenażu bezpośrednio po wszczepieniu lub krwawienie trwające >200 ml na godzinę przez 3 godziny), wymagający leczenia chirurgicznego. [26]

Przebieg: ostry (krew płynna), podostry („warstwowy”, częściowo zagęszczony), zatrzymany (zorganizowane skrzepy/komórki). Ten ostatni jest kluczowym czynnikiem prognostycznym ropniaka opłucnej i włókniaka opłucnej w przypadku opóźnionej sanitacji. [27]

Związane z: izolowanym krwiakiem opłucnej, odmą opłucnową, krwiakiem opłucnej z stłuczeniem/pęknięciem płuca lub uszkodzeniem naczyń ściany klatki piersiowej. Ma to istotne znaczenie dla ustalenia drogi podania (chirurgicznej lub angiograficznej). [28]

Komplikacje i konsekwencje

Niepełne odprowadzenie krwi prowadzi do jej zatrzymania i powikłań infekcyjnych, takich jak ropniak opłucnej, które zwiększają śmiertelność i wydłużają hospitalizację. Wczesna sanitacja VATS znacznie zmniejsza to ryzyko i konieczność wykonania otwartej torakotomii. [29]

Włókniakowłókniak opłucnej i „uwięzione płuco” powstają w wyniku gromadzenia się skrzepów i włóknika na opłucnej; ogranicza to rozszerzalność płuc, zmniejsza pojemność życiową i może wymagać odkorowania. [30]

W przypadku masywnego krwawienia opłucnej niebezpieczne są wstrząs krwotoczny i niewydolność oddechowa; opóźnienie w chirurgicznym opanowaniu źródła krwawienia pogarsza przeżywalność. [31]

Jatrogenny krwawienie opłucnej podczas nakłuć/drenażów wiąże się z koniecznością powtarzania zabiegów i przedłużonej hospitalizacji; obowiązkową profilaktyką jest nawigacja ultrasonograficzna i przestrzeganie bezpiecznej techniki. [32]

Diagnostyka

W nagłych przypadkach u pacjentów niestabilnych zaleca się wykonanie USG przy łóżku pacjenta z wykorzystaniem protokołu eFAST. Badanie to jest bardziej czułe na wykrycie krwiaka opłucnej niż zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w pozycji leżącej na brzuchu. U pacjentów stabilnych tomografia komputerowa klatki piersiowej pozwala określić zakres, lokalizację, towarzyszące obrażenia i plan interwencji. [33]

Zdjęcie rentgenowskie w pozycji stojącej pokazuje poziom płynu; w urazach często stosuje się pozycję na brzuchu, gdzie czułość jest niższa. Wszelkie wątpliwości u pacjentów w stanie stabilnym są powodem do wykonania tomografii komputerowej. [34]

Torakocenteza z analizą płynu opłucnowego (jeśli nie ma jednoznacznych wskazań do natychmiastowego drenażu) pozwala na potwierdzenie hemothoraxu na podstawie hematokrytu. Należy pamiętać o „rozcieńczeniu” w fazie podostrej: wartość 25–50% jest możliwa nawet w przypadku prawdziwego hemothoraxu. [35]

W ramach pakietu badań laboratoryjnych wykonuje się morfologię krwi, koagulogram, grupę Rh, próbę krzyżową, mleczan; równolegle podejmuje się decyzję o masywnych transfuzjach i korekcji koagulopatii. [36]

Tabela 1. Kryteria i narzędzia diagnostyczne

Parametr	Kluczowy szczegół	Praktyczne korzyści
Hematokryt opłucnowy	≥50 procent obwodu – „klasyczny”; 25-50 procent jest możliwe przy rozcieńczeniu	Potwierdzenie krwiaka opłucnej, zwłaszcza w przypadkach nieurazowych. [37]
eFAST-ultradźwięki	Wyższa czułość niż w przypadku zdjęć rentgenowskich w przypadku urazów	Szybka weryfikacja przy łóżku pacjenta w przypadku niestabilnych użytkowników. [38]
Tomografia komputerowa klatki piersiowej	Dokładna objętość i źródło krwawienia, towarzysząca patologia	Planowanie drenażu, VATS, angioembolizacji. [39]
„Masywność” drenażu	Rozpocznij ≥1500 ml lub >200 ml/godzinę przez 3 godziny z rzędu	Wskazania do torakotomii w trybie nagłym. [40]

Diagnostyka różnicowa

Krwawy wysięk nie zawsze oznacza krwawienie opłucnej: w przypadku wysięków nowotworowych, zatorowości płucnej i zapalenia płuc płyn może być krwotoczny, ale hematokryt jest poniżej wartości progowych. Dlatego analiza płynu jest obowiązkowa, chyba że obraz kliniczny jest urazowy i nie ma wskazań do natychmiastowej torakostomii. [41]

Rozróżnij hemothorax od chylothorax i ropniaka opłucnowego: biochemia i wygląd są pomocne, ale w przypadku urazów należy polegać na danych z ultrasonografii i drenażu przy łóżku pacjenta. Połączenie z odmą opłucnową wymaga natychmiastowego drenażu ze wskazań życiowych. [42]

Jeśli poziom płynu jest „płaski” i występuje niedociśnienie, nie przegap pęknięcia tętnicy międzyżebrowej/piersiowej wewnętrznej ani uszkodzenia głównych naczyń – w takich sytuacjach często konieczna jest operacja lub angiografia. [43]

U pacjentów onkologicznych i przyjmujących leki przeciwzakrzepowe należy rozszerzyć zakres wyszukiwania o: tomografię komputerową z kontrastem, ocenę krzepnięcia, przegląd leków. [44]

Leczenie

Natychmiastowe kroki. Zapewnić drożność dróg oddechowych, tlen, dwie duże żyły i ocenić stan zgodnie z protokołem postępowania w przypadku urazu. W przypadku podejrzenia masywnego krwiaka opłucnej, należy natychmiast wykonać torakotomię przewodową w celu ewakuacji krwi i pomiaru jej utraty. Wskazania do torakotomii w trybie nagłym: drenaż wstępny ≥1500 ml lub krwawienie utrzymujące się >200 ml/godzinę przez 3 kolejne godziny (w niektórych ośrodkach stosuje się próg 200–300 ml/godzinę). Jednocześnie należy przeprowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową i skorygować koagulopatię. [45]

Rozmiar drenażu. Tradycyjnie zalecano dreny o dużej średnicy (28–40 Fr), ale aktualne dane pozwalają na stosowanie drenów o małej średnicy (≤14 Fr) u wybranych pacjentów w stanie stabilnym z niemasywnym krwiakiem opłucnej, bez negatywnego wpływu na skuteczność w wielu przypadkach (biorąc pod uwagę możliwy dobór i ryzyko). Wybór rozmiaru drenażu jest indywidualny i zależy od stabilności, lepkości płynu oraz zasobów niezbędnych do wczesnego wykonania VATS. [46]

Zatrzymany krwiak opłucnej. Jeśli po drenażu pozostaje warstwa krwi/skrzepy, nie należy używać „drugiej rurki”. Wczesna wideotorakoskopia w ciągu pierwszych 2-3 dni poprawia wyniki leczenia, skraca pobyt w szpitalu i zmniejsza ryzyko ropniaka opłucnej w porównaniu z drenażem powtórnym. Jeśli zabieg VATS nie jest możliwy, doopłucnowe leki fibrynolityczne (tkankowy aktywator plazminogenu, z deoksyrybonukleazą lub bez) mogą być rozważane jako „pomost” lub alternatywa u starannie wybranych pacjentów. [47]

Kontrola źródła krwawienia. W przypadku podejrzenia krwawienia tętniczego ze ściany klatki piersiowej lub miąższu, angiografia z embolizacją jako uzupełnienie lub alternatywa dla torakotomii u pacjentów w stanie stabilnym. W przypadku uszkodzenia serca/dużych naczyń zaleca się natychmiastową operację. [48]

Postępowanie pooperacyjne. Odpowiednie uśmierzanie bólu, wczesna fizjoterapia oddechowa, profilaktyka przeciwzakrzepowa, monitorowanie drenażu. Powtórzenie badań obrazowych (USG/TK) w przypadku klinicznego podejrzenia resztkowych skrzepów. Zapobieganie ropniakowi opłucnej polega na terminowym oczyszczeniu rany, a nie na niewskazanej „profilaktycznej antybiotykoterapii”. [49]

Tabela 2. Kiedy i co robić w przypadku krwiaka opłucnej

Scenariusz	Taktyka pierwszej linii	Eskalacja	Cel
Podejrzenie masywnego krwawienia opłucnowego, niestabilności	Natychmiastowa torakostomia jajowodowa, przygotowanie do MTR	Torakotomia ratunkowa w oparciu o objętość/szybkość krwawienia	Ratuj życie, kontroluj źródło. [50]
Brak niestabilności, warstwa krwi w badaniu USG/TK	Drenaż torakostomii 1 (dobór rozmiaru indywidualny)	Wczesny VATS ≤72 godziny z retencją	Całkowita ewakuacja, zapobieganie ropniakowi. [51]
Zatrzymany krwiak opłucnej, VATS niedostępny	Rozważ tPA +/- DNazę doopłucnową	Przeniesienie/odroczenie podatku VAT w przypadku nieefektywności	Upłynnianie/ewakuacja skrzepów. [52]
Podejrzewane źródło tętnicze w ścianie klatki piersiowej	angio-TK, angioembolizacja	Operacja w przypadku niepowodzenia	Zatrzymaj krwawienie w sposób małoinwazyjny. [53]

Zapobieganie

Pierwotna profilaktyka jatrogennego krwawienia opłucnej obejmuje nawigację ultrasonograficzną podczas nakłuć i drenażu, dobór bezpiecznych przestrzeni, uwzględnienie zmienności tętnic międzyżebrowych oraz szkolenie personelu. Na oddziałach urazowych standaryzacja protokołów eFAST, terminowe badanie tomografii komputerowej u pacjentów w stabilnym stanie oraz wczesne zaangażowanie chirurgów klatki piersiowej zmniejszają częstość występowania „zaawansowanego” zatrzymania. [54]

Wtórne zapobieganie powikłaniom po wystąpieniu krwiaka opłucnej obejmuje monitorowanie funkcji drenażu, powtarzaną wizualizację w przypadku podejrzenia resztkowego materiału, wczesne wykonanie badania VATS w przypadku wystąpienia zatrzymania płynu, pełną rehabilitację oddechową i łagodzenie bólu w celu przywrócenia wentylacji i zapobiegania zakażeniu. [55]

Prognoza

Przy wczesnej ewakuacji i kontroli źródła krwawienia rokowanie jest korzystne: płuco rozszerza się, funkcja oddechowa powraca, a ryzyko infekcji jest minimalne. Wczesne wykonanie zabiegu VATS w przypadku zatrzymania krwi dodatkowo poprawia rokowanie i skraca pobyt w szpitalu. [56]

Czynniki niekorzystne: opóźniona ewakuacja, masywne krwawienie początkowe, urazy towarzyszące (stłuczenie płuca, złamania wielu żeber), koagulopatia i podeszły wiek. U tych pacjentów występuje większe ryzyko ropniaka opłucnej, włókniaka opłucnej i przedłużającej się niewydolności oddechowej. [57]

Często zadawane pytania

• Jak „formalnie” potwierdzić krwiak opłucnej za pomocą analizy płynu?

Klasycznym progiem jest hematokryt płynu opłucnowego ≥50% wartości obwodowej. W podostrym „rozcieńczeniu” możliwe jest 25–50%; w takich przypadkach rozpoznanie potwierdza się klinicznie i instrumentalnie (uraz, krew warstwowa w badaniu USG/TK). [58]

• Kiedy potrzebna jest doraźna torakotomia?

Jeżeli bezpośrednio po założeniu drenu wypłynęło ≥1500 ml lub krwawienie utrzymuje się w tempie >200 ml/godzinę przez 3 godziny (zgodnie z lokalnym protokołem często przyjmuje się zakres 200–300 ml/godzinę). [59]

• Czy „cienki” drenaż wystarczy w przypadku krwawienia opłucnej pourazowej?

W wybranych stabilnych pacjentach z niemasywnym krwiakiem opłucnej małe dreny ≤14 Fr dają porównywalne wyniki w kilku badaniach, ale dobór rozmiaru jest indywidualny; w przypadkach gęstych skrzepów, zatrzymania lub niestabilności preferowane są większe dreny i wczesna VATS.[60]

• Co jest lepsze w przypadku zatrzymanego krwiaka opłucnej: druga rurka czy VATS?

Zaleca się wczesne wykonanie zabiegu VATS w ciągu pierwszych 2–3 dni zamiast ponownego wprowadzenia rurki: mniej ropniaków i krótszy pobyt w szpitalu. Dożylne podanie leków fibrynolitycznych jest zarezerwowane, jeśli operacja nie jest dostępna. [61]