Co może wywołać przewlekłe zapalenie trzustki?

Główną przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki jest nadużywanie alkoholu. Według zagranicznych autorów, uzyskanych w ostatnich latach, częstość występowania alkoholowego zapalenia trzustki wynosi od 40 do 95% wszystkich etiologicznych postaci choroby.

Picie 100 g alkoholu lub 2 litrów piwa dziennie przez 3-5 lat prowadzi do zmian histologicznych w trzustce. Klinicznie wyrażone objawy przewlekłego zapalenia trzustki rozwijają się u kobiet po 10-12 latach, a u mężczyzn - po 17-18 latach od rozpoczęcia systematycznego spożywania alkoholu. Istnieje liniowa zależność między ryzykiem wystąpienia zapalenia trzustki a ilością spożywanego alkoholu dziennie, zaczynając od dawki minimalnej 20 g dziennie. Według Duibecu i wsp. (1986) wielu pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki spożywało dziennie od 20 do 80 g alkoholu, a czas jego stosowania przed wystąpieniem objawów choroby wynosił 5 lat i więcej.

Pewna predyspozycja genetyczna jest również ważna w rozwoju alkoholowego zapalenia trzustki. Rozwój przewlekłego alkoholowego zapalenia trzustki jest również ułatwiony przez połączenie nadużywania alkoholu i nadmiernego spożycia pokarmów bogatych w tłuszcze i białka.

Choroby dróg żółciowych i wątroby

Choroby dróg żółciowych są przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki u 63% pacjentów. Główne mechanizmy rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki w chorobach dróg żółciowych to:

• przejście zakażenia z dróg żółciowych do trzustki poprzez wspólne szlaki limfatyczne;
• utrudnienie odpływu wydzieliny trzustkowej i rozwój nadciśnienia w przewodach trzustkowych z późniejszym rozwojem obrzęku trzustki. Sytuacja ta występuje w przypadku obecności kamieni i procesu zwężenia przewodu żółciowego wspólnego;
• cofanie się żółci do przewodów trzustkowych; w tym przypadku kwasy żółciowe i inne składniki żółci działają uszkadzająco na nabłonek przewodów i miąższ trzustki, przyczyniając się do rozwoju w niej stanu zapalnego.

Przewlekłe choroby wątroby (przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby) w znacznym stopniu przyczyniają się do rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki w chorobach dróg żółciowych. Dysfunkcja wątroby w tych chorobach powoduje produkcję patologicznie zmienionej żółci zawierającej dużą ilość nadtlenków i wolnych rodników, które po dostaniu się do przewodów trzustkowych z żółcią inicjują wytrącanie się białek, tworzenie kamieni i stan zapalny w trzustce.

Choroby dwunastnicy i brodawki dwunastnicy dużej

Rozwój przewlekłego zapalenia trzustki jest możliwy przy ciężkim i długotrwałym przewlekłym zapaleniu dwunastnicy (zwłaszcza przy zaniku błony śluzowej dwunastnicy i niedoborze endogennej sekretyny). Mechanizm rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki z zapalno-dystroficznymi zmianami dwunastnicy odpowiada głównym założeniom teorii patogenezy M. Bogera.

W patologii dwunastnicy rozwój przewlekłego zapalenia trzustki bardzo często wiąże się z refluksem treści dwunastnicy do przewodów trzustkowych. Refluks dwunastniczo-trzustkowy występuje, gdy:

• obecność niewydolności brodawki dużej dwunastnicy (niedociśnienie zwieracza Oddiego);
• rozwój zastoju dwunastniczego, powodujący wzrost ciśnienia śróddwunastniczego (przewlekła niedrożność dwunastnicy);
• połączenia tych dwóch stanów. Przy niedociśnieniu zwieracza Oddiego dochodzi do zaburzenia jego mechanizmu blokującego, rozwija się niedociśnienie dróg żółciowych i trzustkowych, treść dwunastnicza jest do nich wyrzucana, a w rezultacie rozwija się zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych i zapalenie trzustki.

Do głównych przyczyn niewydolności brodawki dużej dwunastnicy zalicza się: przejście przez nią kamienia, rozwój zapalenia brodawki dwunastniczej oraz upośledzenie motoryki dwunastnicy.

Przewlekła niedrożność dwunastnicy może być spowodowana przyczynami mechanicznymi i czynnościowymi. Do czynników mechanicznych należą: trzustka pierścieniowata, zwężenie bliznowate i ucisk połączenia dwunastniczo-czczego przez naczynia krezkowe górne (ucisk tętniczo-krezkowy), zmiany bliznowate i zapalenie węzłów chłonnych w okolicy więzadła Treitza, zespół pętli doprowadzającej po resekcji żołądka według Bilrotha II lub gastroenterostomii itp.

W rozwoju przewlekłej niedrożności dwunastnicy duże znaczenie ma dysfunkcja motoryczna dwunastnicy: we wczesnym stadium o typie hiperkinetycznym i w późniejszym stadium o wyraźnie zaznaczonym typie hipokinetycznym.

Przewlekłe zapalenie trzustki jest promowane przez uchyłki dwunastnicy, zwłaszcza okołobrodawkowe. Kiedy przewody trzustkowe i żółciowe wchodzą do jamy uchyłka, występuje skurcz lub atonia zwieracza Oddiego i zaburzenie odpływu żółci i wydzieliny trzustkowej z powodu zapalenia uchyłków. Kiedy przewody wchodzą do dwunastnicy w pobliżu uchyłka, może wystąpić ucisk przewodów przez uchyłek.

Rozwój przewlekłego zapalenia trzustki może być powikłaniem choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy - gdy wrzód zlokalizowany na tylnej ścianie żołądka lub dwunastnicy wnika do trzustki.

Czynnik pokarmowy

Wiadomo, że obfite spożycie pokarmów, zwłaszcza tłustych, pikantnych, smażonych, wywołuje zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki. Wraz z tym znaczne zmniejszenie zawartości białka w diecie przyczynia się do zmniejszenia funkcji wydzielniczej trzustki i rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki. Włóknienie i zanik trzustki oraz jej wyraźna niewydolność wydzielnicza w marskości wątroby, zespole złego wchłaniania potwierdzają dużą rolę niedoboru białka w rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki. Do rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki przyczynia się również polihipowitaminoza. W szczególności ustalono, że hipowitaminozie A towarzyszy metaplazja i złuszczanie nabłonka trzustki, niedrożność przewodów i rozwój przewlekłego stanu zapalnego.

Przy niedoborze białka i witamin trzustka staje się znacznie bardziej wrażliwa na działanie innych czynników etiologicznych.

Genetycznie uwarunkowane zaburzenia metabolizmu białek

Możliwe jest wystąpienie przewlekłego zapalenia trzustki związanego z genetycznymi zaburzeniami metabolizmu białek, na skutek nadmiernego wydalania z moczem poszczególnych aminokwasów – cysteiny, lizyny, argininy, ornityny.

Wpływ leków

W niektórych przypadkach przewlekłe zapalenie trzustki może być spowodowane przyjmowaniem (szczególnie długoterminowym) niektórych leków: cytostatyków, estrogenów, glikokortykosteroidów itp. Najczęściej odnotowuje się związek między nawracającym zapaleniem trzustki a leczeniem glikokortykosteroidami. Mechanizm rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki podczas długotrwałego leczenia glikokortykosteroidami nie jest dokładnie znany. Zakłada się rolę znacznego wzrostu lepkości wydzieliny trzustkowej, hiperlipidemii i wewnątrznaczyniowego krzepnięcia krwi w naczyniach trzustki. Opisano przypadki rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki podczas leczenia sulfonamidami, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, diuretykami tiazydowymi i inhibitorami cholinesterazy.

Zakażenie wirusowe

Ustalono, że niektóre wirusy mogą powodować ostre i przewlekłe zapalenie trzustki. Dopuszcza się rolę wirusa zapalenia wątroby typu B (jest zdolny do replikacji w komórkach trzustki) i wirusa COXSACKIE podgrupy B.

Badania wykazały obecność przeciwciał przeciwko antygenowi wirusa Coxsackie B u 1/3 pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, częściej u osób z antygenami HLA CW2. Przekonującym dowodem na rolę wirusów w rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki jest wykrycie przeciwciał przeciwko RNA u 20% pacjentów, co jest związane z replikacją wirusów zawierających RNA.

Zaburzenia krążenia w trzustce

Zmiany w naczyniach zaopatrujących trzustkę (wyraźne zmiany miażdżycowe, zakrzepica, zatorowość, zmiany zapalne w układowym zapaleniu naczyń) mogą powodować rozwój przewlekłego zapalenia trzustki. W patogenezie tzw. niedokrwiennego zapalenia trzustki, niedokrwienie trzustki, kwasica, aktywacja enzymów lizosomalnych, nadmierne gromadzenie jonów wapnia w komórkach, wzmożone nasilenie procesów utleniania wolnorodnikowego i gromadzenie związków nadtlenkowych i wolnych rodników, aktywacja enzymów proteolitycznych ma duże znaczenie.

Hiperlipoproteinemia

Hiperlipoproteinemia dowolnej genezy (zarówno pierwotnej, jak i wtórnej) może prowadzić do rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki. W dziedzicznej hiperlipidemii objawy zapalenia trzustki pojawiają się w dzieciństwie. Najczęściej przewlekłe zapalenie trzustki rozwija się u pacjentów z hiperchylomikronemią (typy I i V hiperlipoproteinemii według Fredricksena). W patogenezie hiperlipidemicznego zapalenia trzustki istotne znaczenie ma niedrożność naczyń gruczołowych przez cząsteczki tłuszczu, tłuszczowe naciekanie komórek pęcherzykowych, pojawienie się dużej liczby cytotoksycznych wolnych kwasów tłuszczowych powstających w wyniku intensywnej hydrolizy trójglicerydów pod wpływem nadmiaru wydzielanej lipazy.

Nadczynność przytarczyc

Według współczesnych danych przewlekłe zapalenie trzustki występuje w 10-19% przypadków nadczynności przytarczyc, a jego rozwój jest spowodowany nadmierną sekrecją parathormonu i hiperkalcemią. Wzrost zawartości wolnego Ca2 ⁺ w komórkach pęcherzykowych stymuluje wydzielanie enzymów; wysoki poziom wapnia w wydzielinie trzustkowej sprzyja aktywacji trypsynogenu i lipazy trzustkowej, a w konsekwencji autolizie trzustki. W tym przypadku wapń wytrąca się w środowisku alkalicznym w postaci fosforanu wapnia, tworzą się kamienie przewodowe i rozwija się zwapnienie gruczołu.

Opóźnione ostre zapalenie trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki często nie jest samodzielną chorobą, ale jedynie stanem fazowym, kontynuacją i wynikiem ostrego zapalenia trzustki. Przejście z ostrego zapalenia trzustki do przewlekłego obserwuje się u 10% pacjentów.

Predyspozycje genetyczne

Istnieją dane potwierdzające udział czynników genetycznych w rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki. Ustalono zatem, że u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, w porównaniu do osób zdrowych, częściej wykrywane są antygeny układu HLAA1, B8, B27, CW1, a znacznie rzadziej CW4 i A2. U pacjentów z wykrytymi przeciwciałami przeciwtrzustkowymi częściej wykrywany jest antygen HLAB15

Idiopatyczne przewlekłe zapalenie trzustki

Czynniki etiologiczne przewlekłego zapalenia trzustki można ustalić tylko u 60-80% pacjentów. W pozostałych przypadkach nie jest możliwe ustalenie etiologii choroby. W tym przypadku mówimy o idiopatycznym przewlekłym zapaleniu trzustki.

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki według klasyfikacji Marsylii-Rzymu (1989) wymaga badania morfologicznego trzustki i endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii, która nie zawsze jest dostępna. Podczas stawiania diagnozy możliwe jest wskazanie etiologii choroby.