Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna to reakcja nadwrażliwości na Aspergillus fumigatus, która występuje niemal wyłącznie u pacjentów z astmą lub, rzadziej, mukowiscydozą. Reakcje immunologiczne na antygeny Aspergillus powodują niedrożność dróg oddechowych, a jeśli nie są leczone, rozstrzenie oskrzeli i zwłóknienie płuc.

Objawy alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej są podobne do objawów astmy, z dodatkiem produktywnego kaszlu, a czasami gorączki i anoreksji. Rozpoznanie podejrzewa się na podstawie wywiadu i wyników badań instrumentalnych, a potwierdza się je za pomocą skórnego testu na obecność Aspergillus i oznaczenia poziomu IgE, krążących precypitatów i przeciwciał przeciwko A. fumigatus. Leczenie alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej przeprowadza się za pomocą glikokortykoidów i itrakonazolu w opornych przypadkach choroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co jest przyczyną alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej?

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna występuje, gdy drogi oddechowe pacjentów z astmą lub mukowiscydozą zostają skolonizowane przez Aspergillus (wszechobecny grzyb glebowy). Z niejasnych przyczyn kolonizacja u tych pacjentów wyzwala produkcję przeciwciał (IgE i IgG) oraz odpowiedzi immunologiczne pośredniczone przez komórki (reakcje nadwrażliwości typu I, III i IV) na antygeny Aspergillus, co prowadzi do częstych, nawracających zaostrzeń astmy. Z czasem odpowiedzi immunologiczne w połączeniu z bezpośrednimi toksycznymi efektami grzyba prowadzą do uszkodzenia dróg oddechowych z rozszerzeniem, a ostatecznie do rozstrzenia oskrzeli i włóknienia. Histologicznie choroba charakteryzuje się zatykaniem dróg oddechowych śluzem, eozynofilowym zapaleniem płuc, naciekaniem przegród pęcherzykowych przez komórki plazmatyczne i jednojądrowe oraz wzrostem gruczołów śluzowych oskrzelików i komórek sześciennych. W rzadkich przypadkach identyczny zespół chorobowy, zwany alergiczną grzybicą oskrzelowo-płucną, wywoływany jest przez inne grzyby, takie jak Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium i/lub Drechslera spp., w przypadku braku astmy lub mukowiscydozy.

Aspergillus jest wewnątrzświatłowy, ale nieinwazyjny. Tak więc alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną należy odróżnić od inwazyjnej aspergilozy, która występuje wyłącznie u pacjentów z obniżoną odpornością; od aspergilloma, które są skupiskami Aspergillus u pacjentów ze znanymi zmianami jamistymi lub torbielowatymi w płucach; i od rzadkiego zapalenia płuc wywołanego przez Aspergillus, które występuje u pacjentów otrzymujących niskie dawki prednizonu przez długi czas (np. pacjenci z POChP ).

Jakie są objawy alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej?

Objawy alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej są podobne do objawów astmy lub zaostrzenia mukowiscydozy płucnej, z dodatkiem kaszlu, brudnozielonej lub brązowej plwociny, a czasami krwioplucia. Gorączka, ból głowy i anoreksja są powszechnymi objawami układowymi ciężkiej choroby. Objawy są objawami niedrożności dróg oddechowych, z charakterystycznym świszczącym oddechem i przedłużonym wydechem, nieodróżnialnymi od objawów zaostrzenia astmy.

Stadia alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej

• I - Ostre - Spełnione są wszystkie kryteria diagnostyczne
• II - Remisja - Brak objawów przez okres dłuższy niż 6 miesięcy
• III - Nawrót - Pojawienie się jednego lub więcej objawów diagnostycznych
• IV - Oporny - Zależność od glikokortykoidów lub oporność na leczenie
• V - Włóknienie - rozlane włóknienie i rozstrzenie oskrzeli

Etapy nie następują po sobie sekwencyjnie.

Jak diagnozuje się alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną?

Podejrzenie rozpoznania pojawia się u pacjentów z astmą o dowolnej częstości zaostrzeń, naciekami migrującymi lub nieustępującymi na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej (często z powodu atelektazji z czopa śluzowego i niedrożności oskrzeli), wynikami obrazowania rozstrzenia oskrzeli, obecnością A. fumigatus w hodowli i/lub znaczną obwodową eozynofilią. Inne wyniki radiograficzne obejmują wygląd przypominający opaskę lub rękawiczkę z powodu czopa śluzowego i liniowych zacienień wskazujących na obrzęk ściany oskrzeli. Wyniki te mogą również występować w rozstrzeniach oskrzeli z powodu innych przyczyn, ale znak pierścienia sygnetowego z powodu powiększonych dróg oddechowych sąsiadujących z naczyniami płucnymi odróżnia rozstrzenie oskrzeli od alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej na tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości.

Kryteria diagnostyczne alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej

• Astma oskrzelowa lub mukowiscydoza
• Podwyższone poziomy swoistych dla aspergillus IgE i IgG
• Podwyższone stężenie IgE w surowicy (> 1000 ng/ml)
• Rozstrzenie oskrzeli proksymalnych
• Reakcja grudkowo-hiperergiczna skóry na antygeny aspergilozy
• Eozynofilia krwi (> 1 x 109)
• Precypitiny surowicy do antygenów aspergilozy
• Wędrujący lub stały naciek płucny
• Podano minimalne kryteria niezbędne.
• Uwzględnienie rozstrzenia oskrzeli proksymalnych jest kontrowersyjne i może nie być konieczne do postawienia diagnozy.

Zaproponowano kilka kryteriów diagnostycznych, ale w praktyce zwykle ocenia się cztery podstawowe kryteria. Jeśli test antygenu Aspergillus jest pozytywny (natychmiastowy bąbel i zaczerwienienie twarzy), należy zmierzyć poziom IgE w surowicy i precypitiny Aspergillus, chociaż pozytywny wynik testu skórnego może wystąpić u 25% pacjentów z astmą bez alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej. Jeśli poziom IgE jest większy niż 1000 ng/ml, a test precypitacji jest pozytywny, należy zmierzyć poziom swoistych immunoglobulin anty-Aspergillus, chociaż u 10% zdrowych pacjentów krążą precypitiny. Test na aspergilozę: przeciwciała przeciwko aspergilozie we krwi mogą wykryć swoiste dla grzybów przeciwciała IgG i IgE w stężeniach co najmniej dwukrotnie wyższych niż u pacjentów bez alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej, co potwierdza rozpoznanie. W przypadku gdy wyniki są niejednoznaczne, np. gdy stężenie IgE jest większe niż 1000 ng/ml, a testy swoistych immunoglobulin są ujemne, należy powtórzyć test i/lub pacjent powinien być monitorowany przez dłuższy czas, aby ostatecznie ustalić lub wykluczyć rozpoznanie alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej.

Do objawów sugerujących, ale niebędących specyficznymi dla tej choroby, zalicza się obecność grzybni w plwocinie, eozynofilię i/lub kryształy Charcota-Leydena (wydłużone ciała eozynofilowe utworzone z granulek eozynofilowych) oraz opóźnioną reakcję skórną (rumień, obrzęk i tkliwość w ciągu 6 do 8 godzin) na antygeny Aspergillus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej

Leczenie alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej zależy od stadium choroby. Stadium I leczy się prednizolonem w dawce 0,5–0,75 mg/kg raz dziennie przez 2–4 tygodnie, a następnie zmniejsza dawkę w ciągu 4–6 miesięcy. Rentgen klatki piersiowej, poziom eozynofili we krwi i poziom IgE należy mierzyć kwartalnie. Wyleczenie definiuje się jako ustąpienie nacieku, spadek liczby eozynofili o ponad 50% i spadek IgE o 33%. Pacjenci, którzy osiągnęli stadium II choroby, wymagają jedynie corocznej kontroli. Pacjenci w stadium II z nawrotami (stadium III) otrzymują kolejny cykl prednizolonu. Pacjenci w stadium I lub III oporni na prednizolon (stadium IV) są kandydatami do leczenia przeciwgrzybiczego. Itrakonazol 200 mg doustnie dwa razy dziennie, flukonazol 200-400 mg dziennie przez 4-6 miesięcy, a następnie 6 miesięcy terapii podtrzymującej w niskich dawkach są zalecane zamiast prednizolonu i jako lek zmniejszający zapotrzebowanie na glikokortykosteroidy. Terapia itrakonazolem lub flukonazolem wymaga monitorowania stężeń leku w organizmie, enzymów wątrobowych, trójglicerydów i poziomów K.

Wszyscy pacjenci wymagają optymalnego leczenia choroby podstawowej, takiej jak astma lub mukowiscydoza. Ponadto pacjenci przyjmujący długotrwale glikokortykoidy powinni być monitorowani pod kątem powikłań, takich jak zaćma, hiperglikemia i osteoporoza, a także ewentualnie leczeni lekami w celu zapobiegania demineralizacji kości i zakażeniu Pneumocystis jiroveci (dawniej P. carinii).