Witamina D w stwardnieniu rozsianym: mniejszy zanik mózgu, brak wpływu na nawroty

Czy prosty suplement może spowolnić kurczenie się mózgu w stwardnieniu rozsianym (SM)? Czasopismo Nutrients opublikowało 4-letnie badanie obserwacyjne z Katowic: pacjenci z SM, którzy regularnie przyjmowali witaminę D, wykazywali wolniejszą utratę objętości mózgu (według szeregu wskaźników atrofii w MRI) w porównaniu z osobami, które nie przyjmowały suplementu. Podobnie jak w poprzednich badaniach, witamina D nie wpływała istotnie na aktywność kliniczną choroby – nawroty, zmiany w MRI, progresję według skali EDSS.

Badanie przeprowadzono od października 2018 roku do kwietnia 2024 roku i objęło ono 132 dorosłych pacjentów ze stwardnieniem rozsianym (SM) poddawanych stabilnej terapii modyfikującej przebieg choroby (DMT). Spośród nich 97 pacjentów przyjmowało witaminę D (średnio ≈2600 IU/dzień), a 35 jej nie przyjmowało. Ocenę objawów zaniku w MRI przeprowadzono na początku badania oraz po 36 miesiącach; nawroty, EDSS, nowe/powiększone zmiany T2-zależne oraz zmiany wzmacniające się po podaniu gadolinu oceniano corocznie.

Tło

Stwardnienie rozsiane (SM) to przewlekła choroba autoimmunologiczna ośrodkowego układu nerwowego, w której układ odpornościowy atakuje mielinę i aksony. W ujęciu makroskopowym objawia się to ogniskami zapalnymi widocznymi w obrazie MRI oraz stopniowym zanikiem mózgu (zmniejszeniem objętości istoty szarej i białej). To właśnie tempo zaniku jest obecnie uważane za jeden z najlepszych predyktorów długotrwałej niepełnosprawności: odzwierciedla ono nie tylko ostre „zaostrzenia” stanu zapalnego, ale także kumulujące się uszkodzenia neurodegeneracyjne, które utrzymują się w okresach spokoju. Leki modyfikujące przebieg choroby (DMT) skutecznie hamują aktywność zapalną (nawroty, nowe ogniska), ale wpływają na zanik w różny sposób – dlatego znalezienie dostępnych sposobów na spowolnienie utraty struktur mózgu pozostaje priorytetem.

Witamina D od dawna jest cechą epidemiologiczną SM: niskie poziomy 25(OH)D występują częściej u osób mieszkających na wysokich szerokościach geograficznych i wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia SM oraz większą aktywnością choroby. Z biologicznego punktu widzenia jest to prawdopodobne: aktywna forma witaminy D „rekalibruje” odpowiedź immunologiczną poprzez receptor VDR (hamuje Th1/Th17, utrzymuje limfocyty T regulatorowe i „spokojniejszy” profil cytokin) oraz uczestniczy w homeostazie komórek glejowych i remielinizacji. Na poziomie klinicznym wyniki interwencji są sprzeczne: randomizowane badania suplementacji często nie wykazują istotnego zmniejszenia częstości nawrotów ani liczby nowych zmian, podczas gdy badania obserwacyjne często wykazują związek między utrzymaniem wystarczającego poziomu 25(OH)D a korzystniejszą dynamiką wskaźników zastępczych, w tym wolniejszym zanikiem.

Stąd zainteresowanie badaniami longitudinalnymi, które analizują nie tylko nawroty i „aktywność ogniskową”, ale także strukturalne wskaźniki MRI: szerokość komór, odległość między jądrami ogoniastymi, wskaźniki pośrednio odzwierciedlające kurczenie się obszarów podkorowych i okołokomorowych. Takie proste parametry 2D są dostępne w codziennej praktyce i pozwalają na wykrywanie zmian objętości mózgu na przestrzeni kilku lat – wystarczających, aby zauważyć potencjalny „efekt strukturalny” witaminy D, nawet jeśli klasyczne wyniki kliniczne się nie zmieniają.

Wreszcie, ważnym kontekstem zastosowania jest bezpieczeństwo i realizm. Utrzymywanie poziomu 25(OH)D w zakresie referencyjnym jest uważane za bezpieczne w rozsądnych dawkach i monitorowaniu laboratoryjnym, a także można je łatwo połączyć z obecną terapią DMT i środkami behawioralnymi (nasłonecznienie, odżywianie). Jeśli dodatkowe korzyści „strukturalne” zostaną rzeczywiście potwierdzone w danych longitudinalnych, da to pacjentom i lekarzom kolejną, stosunkowo prostą metodę ochrony tkanki mózgowej – nie jako zamiennik terapii podstawowej, ale jako uzupełniającą strategię neuroprotekcji. Jednocześnie RCT z obiektywną, trójwymiarową oceną objętości mózgu i wyników poznawczych pozostają złotym standardem weryfikacji – powinny one wreszcie dać odpowiedź na pytanie, komu, w jakich dawkach i przy jakim stężeniu 25(OH)D witamina D zapewnia klinicznie istotne korzyści.

Jak to zrobiono

• W badaniu wzięli udział dorośli z rzutowo-remisyjną postacią SM, EDSS ≤6,5, bez niedawnego stosowania sterydów/nawrotów i bez zmiany DMT; zostali zrekrutowani w Klinice Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
• Co mierzono:
  - zanik MR z prostymi pomiarami 2D: szerokość rogu czołowego komór bocznych (FH), odległość międzyjądrowa międzyjądrowa (CC), szerokość trzeciej komory (TV), odległość międzywzgórzowa (IT, mIT), a także wskaźniki Evansa (FH/mIT), dwuogonowe (CC/IT) i FH/CC.
  - Rocznie: nawroty, EDSS, nowe/powiększone zmiany T2-zależne, zmiany dodatnie w badaniu na obecność gadolinu, poziom 25(OH)D.
• Kto i ile pił witaminę D: 97 ze 132 osób. Średnia dawka – 2603 ± 1329 IU/dzień; grupy były porównywalne pod względem podstawowych cech.

Co wyszło na wyjściu

• Zanik mózgu: po 36 miesiącach zanik mózgu nasilił się w obu grupach, ale u osób nieprzyjmujących suplementu wzrost odległości międzyogonowej, szerokości trzeciej komory i wskaźnika dwuogonowego był istotnie większy (p<0,05) – tzn. obkurczanie się struktur podkorowych następowało szybciej.
• Aktywność choroby: w ciągu 4 lat obserwacji nie stwierdzono statystycznie istotnego wpływu spożycia witaminy D na liczbę nawrotów, dynamikę EDSS ani aktywność ogniskową w MRI. Jest to zgodne z wynikami kilku metaanaliz badań RCT przeprowadzonych w ostatnich latach.
• Poziom 25(OH)D: na początku bez suplementacji – średnio ~21,7 ng/ml, z suplementacją – ~41,2 ng/ml. U osób niepijących poziom witaminy D stopniowo wzrastał do wartości optymalnych przez 4 lata (wpływ słońca/zalecenia), u osób pijących utrzymywał się na stabilnym poziomie optymalnym.

Za tymi liczbami kryje się jeszcze jedna ciekawa ciekawostka. Osoby, które deklarowały odpowiednią ekspozycję na słońce, miały zazwyczaj odpowiedni poziom witaminy D i średnio niższy wynik EDSS; jednak gdy autorzy dodali „słońce” jako czynnik w longitudinalnych modelach statystycznych, zależność ta przestała być istotna, prawdopodobnie ze względu na wpływ innych zmiennych.

Co to znaczy

• Tak: Utrzymanie poziomu 25(OH)D w zakresie referencyjnym u dorosłych ze stwardnieniem rozsianym wiąże się z wolniejszą utratą objętości mózgu, mierzoną za pomocą zastępczych wskaźników MRI w ciągu 3 lat. Jest to ważny cel „strukturalny”.
• Nie: Witamina D w rutynowych dawkach nie wykazała wpływu na nawroty/nowe zmiany/postęp niepełnosprawności w ciągu 4 lat – i jest to zgodne z ogólnym obrazem RCT. Nie należy oczekiwać „drugiego DMT” po suplementacji.
• Praktyka: U wielu pacjentów leczonych DMT, dawka 1500–4000 IU/dobę (w zależności od wartości wyjściowej, masy ciała i lokalizacji geograficznej) jest powszechną taktyką monitorowania stężenia 25(OH)D we krwi. Szczegółowe cele i dawki należy omówić z neurologiem prowadzącym leczenie. (W badaniu średnia dawka wynosiła ~2600 IU/dobę).

Ograniczenia

• Projekt obserwacyjny: nierandomizowany; nie można wykluczyć ukrytych różnic między grupami i „wspólnymi nawykami” (dieta, aktywność).
• Proste wskaźniki MR: zamiast automatycznej segmentacji 3D stosuje się wskaźniki 2D (FH, CC, TV i indeksy). Dzięki temu monitorowanie jest tańsze, ale daje mniej precyzyjny obraz zmian lokalnych.
• Zmniejszanie się liczby uczestników w miarę upływu czasu: niektórzy uczestnicy rezygnowali po 36–48 miesiącach; autorzy wzięli to pod uwagę statystycznie, jednak możliwe jest występowanie szczątkowego błędu.

Gdzie szukać dalej

• RCT skupiające się na zaniku: Jeśli potwierdzą się korzyści strukturalne, logiczne jest przeprowadzenie badań z trójwymiarową oceną objętości istoty szarej/białej, grubości kory mózgowej i wyników poznawczych.
• Personalizacja dawki: sprawdź, czy docelowy zakres 25(OH)D (np. 30–50 ng/ml) zapewnia optymalną równowagę korzyści i bezpieczeństwa dla różnych fenotypów SM i terapii modyfikujących przebieg choroby.
• Rola słońca i zachowania: Obiektywne wskaźniki (czujniki światła/aktywności) pomogą Ci zrozumieć, kto wygrywa więcej – i dlaczego.

Wniosek

W praktyce klinicznej witamina D wydaje się być raczej środkiem „wzmacniającym strukturę” niż „przeciwnawrotowym”: wiąże się z wolniejszym zanikiem mózgu, ale nie zmienia klasycznych markerów aktywności SM. Utrzymuj poziom 25(OH)D, badając go, bez przerywania ani zmiany terapii podstawowej – i omów dawkę z neurologiem.

Źródło: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. Czy suplementacja witaminą D spowalnia utratę objętości mózgu w stwardnieniu rozsianym? 4-letnie badanie obserwacyjne. Składniki odżywcze. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271