Serce i choroba afektywna dwubiegunowa: „Ukryte” wady kurczliwości widoczne w echokardiografii u młodych dorosłych

Tajwański zespół (z Uniwersytetu Medycznego w Tajpej) opublikował artykuł w czasopiśmie „Biological Psychiatry”, w którym wykazał, że młodzi dorośli z chorobą afektywną dwubiegunową (BD) wykazują objawy subklinicznej dysfunkcji skurczowej serca we wczesnym stadium. Naukowcy porównali 106 pacjentów z BD i 54 zdrowych rówieśników (w wieku 20–45 lat) za pomocą zaawansowanej echokardiografii – 2D speckle-tracking – i mapowania zgodnie z 17-segmentowym modelem AHA. Nawet przy zachowanej frakcji wyrzutowej, pacjenci z BD mieli gorsze kluczowe wskaźniki: globalne podłużne szczytowe odkształcenie skurczowe (GLS) oraz wskaźniki „pracy mięśnia sercowego” (globalny wskaźnik pracy, praca „konstruktywna” i „utracona”). Zaburzenia dotyczyły segmentów odpowiadających wszystkim trzem dołom wieńcowym. Autorzy apelują o wcześniejszą i dokładniejszą ocenę serca u osób z BD, aby nie przegapić drogi do niewydolności serca.

Tło badania

Choroba afektywna dwubiegunowa (BD) charakteryzuje się zauważalnym „śladem kardiometabolicznym”: pacjenci częściej cierpią na otyłość, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię, cukrzycę typu 2 i palą tytoń, podczas gdy wahania nastroju, przewlekły stres i zaburzenia snu nasilają aktywację układu współczulnego i stan zapalny. W rezultacie śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi jest wyższa, a oczekiwana długość życia niższa niż w populacji. Jednocześnie wpływ leków jest niejednoznaczny: niektóre leki przeciwpsychotyczne nasilają przyrost masy ciała i insulinooporność, a leki stabilizujące nastrój wymagają monitorowania tarczycy, nerek i elektrolitów – wszystkie te czynniki pośrednio wpływają na serce.

Konwencjonalna echokardiografia pozostaje „prawidłowa” przez długi czas, ponieważ frakcja wyrzutowa (EF) spada już w późnych stadiach dysfunkcji mięśnia sercowego. Czułe markery mechaniczne są niezbędne do wczesnego wykrywania podatności. Dwuwymiarowa analiza deformacji z wykorzystaniem śledzenia plamek – przede wszystkim globalnego odkształcenia podłużnego (GLS) – wykrywa „ukryte” zaburzenia kurczliwości przy zachowanej EF (im mniej ujemne GLS, tym gorzej). Kolejną warstwą są wskaźniki „pracy mięśnia sercowego” (Global Work Index, Constructive/Wasted Work, Work Efficiency), które łączą krzywą deformacji z nieinwazyjnie oszacowanym ciśnieniem w lewej komorze, dzięki czemu są mniej zależne od „obciążenia” i dają bardziej fizjologiczny obraz wydajności skurczu.

Do niedawna większość danych echokardiograficznych dotyczących BD pochodziła od pacjentów w średnim i starszym wieku z nagromadzonymi czynnikami ryzyka. Kluczowe pytanie pozostawało otwarte: czy u młodych dorosłych z BD występują wczesne, subkliniczne nieprawidłowości w mechanice mięśnia sercowego, które mogą poprzedzać niewydolność serca i incydenty niedokrwienne? Aby odpowiedzieć na to pytanie, ważne są nie tylko wskaźniki globalne, ale także mapa regionalna 17 segmentów AHA, która pozwala nam powiązać zmiany z wieńcowymi basenami przepływu krwi i dysfunkcją mikronaczyniową.

Jeśli takie „subtelne” markery rzeczywiście ulegają pogorszeniu już w młodym wieku, zmienia to taktykę kliniczną: ryzyko sercowe w chorobie afektywnej dwubiegunowej powinno być proaktywnie zarządzane w ramach współpracy „psychiatra-kardiolog”, należy wcześniej rozpocząć korektę ciśnienia krwi, lipidogramu, masy ciała, aktywności fizycznej i snu; GLS i badania mięśnia sercowego należy rozważyć jako część rozszerzonego badania przesiewowego u pacjentów z czynnikami ryzyka lub przewlekłym/ciężkim przebiegiem choroby. Jest to okazja do wykrycia odwracalnych mechanizmów przed spadkiem frakcji wyrzutowej serca i objawami klinicznymi niewydolności serca.

Dlaczego to jest ważne?

Osoby z chorobą afektywną dwubiegunową mają o 9-20 lat krótszą oczekiwaną długość życia, a czynniki sercowo-naczyniowe odgrywają w tym istotną rolę. Zwiększone ryzyko zawału serca i niewydolności serca w ciężkich chorobach psychicznych jest już znane, ale rutynowa echokardiografia często pozostaje „prawidłowa” aż do późnych stadiów. Subtelne techniki, takie jak badanie napięcia i mięśnia sercowego, wykrywają wczesne uszkodzenia mechaniczne komór, zanim frakcja wyrzutowa spadnie. Nowe badania pokazują, że te „subtelne” markery są już zaburzone u młodych dorosłych z chorobą afektywną dwubiegunową, co jest zgodne ze znanymi zagrożeniami epidemiologicznymi.

Jak to zostało przeprowadzone?

Badanie objęło 160 osób: 106 z chorobą afektywną dwubiegunową i 54 bez zaburzeń psychicznych. U wszystkich wykonano dwuwymiarową echokardiografię speckle-tracking zgodnie z zaleceniami ASE/EACVI, obliczono GLS i cztery wskaźniki pracy mięśnia sercowego (Global Work Index, Global Constructive Work, Global Wasted Work, Global Work Efficiency) i porównano globalnie oraz według 17 segmentów. Podgrupę z zachowaną frakcją wyrzutową analizowano oddzielnie. Wynik: choroba afektywna dwubiegunowa ma gorszy GLS (d Cohena ≈ 1,08; p < 0,001), niższy wskaźnik globalny i pracę „konstruktywną” (d ≈ 0,49 i 0,81) oraz wyższą pracę „utraconą” (d ≈ 0,11; p = 0,048). Wzór uszkodzeń jest wielosegmentowy - z udziałem stref odpowiadających LAD, OB i RCA.

Co to oznacza w praktyce?

Główny wniosek: nawet u młodych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową i „prawidłową funkcją wyrzutową serca” serce nie pracuje idealnie – występują objawy obniżonej kurczliwości i nieefektywnej „pracy” mięśnia sercowego. To szansa na profilaktykę i wczesną korektę czynników ryzyka (masa ciała, lipidy, ciśnienie krwi), modyfikację terapii kardiotropowej, a także na zacieśnienie współpracy między psychiatrami i kardiologami. Niezależne media podkreślają: takie wskaźniki powinny być brane pod uwagę w kardiologicznym badaniu przesiewowym w kierunku choroby afektywnej dwubiegunowej, aby wykryć podatność na ryzyko jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych niewydolności serca.

Co nowego w porównaniu z poprzednimi badaniami

Wcześniej sygnały echokardiograficzne w BAR częściej obserwowano u osób po średnim wieku lub z oczywistymi czynnikami ryzyka; często oceniano jedynie wskaźniki globalne. Tutaj:

• Młoda kohorta (20-45 lat) z już mierzalnymi zmianami mechanizmu, pomimo zachowanej wydajności energetycznej.
• Analiza regionalna na mapie 17-segmentowej łącząca mechanikę z perfuzją wieńcową (trzy zbiorniki).
• Nacisk na pracę mięśnia sercowego jest integralnym wskaźnikiem, który bierze pod uwagę nie tylko odkształcenia, ale także obciążenie ciśnieniowe, co sprawia, że wnioski są fizjologicznie bardziej znaczące niż sam GLS.

Możliwe mechanizmy (hipotezy autorów i kontekst)

Dlaczego mięsień sercowy „osuwa się” w BAR? Zbiegają się ze sobą następujące linie: dysfunkcja śródbłonka, zaburzenia mikronaczyniowe, stan zapalny i zmiany metaboliczne (w tym lipidowe), a także wpływ leków i epizodów afektywnych na układ wegetatywny i hemodynamikę. Obraz regionalny, pokrywający się ze strefami trzech tętnic, sugeruje rolę łożyska mikrokrążenia wieńcowego i niedopasowanie perfuzji do obciążenia. Potrzebne są badania łączące testy mikronaczyniowe z obciążeniem/pracą w BAR.

Kto i kiedy powinien poddać się „cienkiej” echokardiografii?

Autorzy nie formułują bezpośrednich zaleceń klinicznych, ale na podstawie danych i kontekstu można wysnuć rozsądne wnioski:

• Kogo należy leczyć w pierwszej kolejności: młodych dorosłych z chorobą afektywną dwubiegunową i współistniejącymi czynnikami ryzyka (nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, otyłość, palenie tytoniu), pacjentów z długotrwałym lub nawracającymi epizodami afektywnymi.
• Na co zwrócić uwagę: oprócz standardowej echokardiografii - GLS i badania mięśnia sercowego (GWI, GCW, GWW, GWE) w ujęciu globalnym i segmentowym.
• Dlaczego: aby wcześniej rozpocząć profilaktykę kardiologiczną i indywidualizować terapię; powtarzane pomiary - w celu oceny dynamiki w trakcie leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej i skorygowania czynników ryzyka.

Ograniczenia i co dalej

Jest to badanie jednoośrodkowe, przekrojowe; nie wszystkie możliwe czynniki (fazy choroby afektywnej dwubiegunowej, czas trwania, schematy leczenia) są w równym stopniu reprezentowane. Nie można jednoznacznie stwierdzić związku przyczynowo-skutkowego: choroba afektywna dwubiegunowa → serce lub wspólne czynniki ryzyka → serce i choroba afektywna dwubiegunowa → serce. Potrzebne są badania longitudinalne, bezpośrednie porównania z funkcją mikrokrążenia wieńcowego oraz weryfikacja, czy interwencje kardiometaboliczne (dieta, aktywność fizyczna, leczenie nadciśnienia tętniczego/dyslipidemii) poprawiają czynność układu sercowo-naczyniowego (GLS)/mięśnia sercowego u osób z chorobą afektywną dwubiegunową → i czy zmniejszają ryzyko niewydolności serca (HF). Niemniej jednak, fakt występowania wielosegmentowych nieprawidłowości u młodych dorosłych z chorobą afektywną dwubiegunową → serca został potwierdzony i powinien zmienić obraz kliniczny.

Krótkie listy – żeby nie zgubić istoty rzeczy

Kluczowe liczby i efekty:

• n=160 (BAR 106; kontrola 54; 20-45 lat).
• Gorsze GLS (d≈1,08; p<0,001); niższe GWI (d≈0,49; p=0,019) i GCW (d≈0,81; p<0,001); wyższe niż GWW (d≈0,11; p=0,048).
• Zaburzenia we wszystkich głównych zbiornikach wieńcowych; aktywność EF jest zachowana.

Praktyczne wnioski dla zespołu psychiatra-kardiolog:

• Do oceny kardiologicznej u pacjentów z BD należy dodać badanie GLS i mięśnia sercowego, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka.
• Wzmocnienie postępowania wielodyscyplinarnego: korekcja ciśnienia tętniczego, lipidów, masy ciała - równolegle z leczeniem choroby afektywnej dwubiegunowej.
• Plan dalszych działań: Powtarzane „dokładne” badanie echometryczne może dostarczyć wskazówek, gdzie interwencje przynoszą efekty.

Źródło badania: Hsiao CY. i in. Zaburzone globalne i regionalne szczytowe obciążenie skurczowe a praca mięśnia sercowego u młodych dorosłych z chorobą afektywną dwubiegunową. Biological Psychiatry. Online przed drukiem 5 lipca 2025 r.; doi:10.1016/j.biopsych.2025.06.021.