Elektryczna stymulacja mózgu w leczeniu depresji: co działa, a co jest jeszcze „w drodze”

Przezczaszkowa stymulacja elektryczna (tES) – termin zbiorczy dla tDCS, tACS i tRNS – ponownie znalazła się w centrum uwagi. Obszerny przegląd systematyczny i metaanaliza przeprowadzona przez Mayo Clinic i współpracowników objęły 88 randomizowanych badań klinicznych (5522 uczestników) i szczegółowo omówiły, gdzie, jak i u kogo te techniki faktycznie działają. Najważniejsze wieści: tACS wykazała znaczące efekty w leczeniu ciężkiej depresji, tDCS przyniosła mierzalną poprawę u pacjentów z depresją związaną z innymi chorobami psychicznymi/fizycznymi, a skojarzenie tDCS z lekami poprawiło odpowiedź w porównaniu z samą farmakoterapią. Działania niepożądane były na ogół łagodne do umiarkowanych.

Metaanaliza objęła publikacje do 17 września 2024 roku i oceniała jednocześnie kilka parametrów: nasilenie objawów depresyjnych, wskaźniki odpowiedzi i remisji oraz bezpieczeństwo. Autorzy oddzielnie przeanalizowali trzy formaty stymulacji i trzy „konteksty” kliniczne: dużą depresję (MDD), depresję z towarzyszącymi chorobami psychicznymi (DPC) oraz depresję z towarzyszącymi chorobami somatycznymi (DMC). Ten projekt pozwolił dostrzec, że „elektryczność” nie jest monolitem, lecz zestawem narzędzi do różnych zadań.

Tło

Depresja pozostaje jedną z głównych przyczyn utraty lat życia z powodu niepełnosprawności: nawet przy odpowiedniej terapii, u jednej trzeciej pacjentów nie udaje się uzyskać poprawy, a remisja jest osiągana stopniowo jeszcze rzadziej. Leki przeciwdepresyjne mają umiarkowane działanie i często powodują działania niepożądane; psychoterapia jest skuteczna, ale wymaga czasu i dostępności. Stąd zainteresowanie niefarmakologicznymi metodami neuromodulacji.

Mapa interwencji od dawna obejmuje elektrowstrząsy (ECT) (wysoka skuteczność, ale ograniczenia w zakresie tolerancji/stygmatyzacji) oraz przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS) (sprawdzona skuteczność, ale sprzęt i czas są kosztowne). Dla porównania, przezczaszkowa stymulacja elektryczna (tES) to bardziej przystępna klasa metod: kompaktowe urządzenia, proste protokoły, możliwość stosowania w domu pod nadzorem klinicznym. W ramach tES znajdują się trzy techniki o różnej fizjologii:

• tDCS (prąd stały) – łagodnie zmienia pobudliwość kory mózgowej; najczęściej oddziałuje na lewą grzbietowo-boczną korę przedczołową (DLPFC), która jest hipoaktywna w depresji.
• tACS (prąd przemienny) – próbuje wywołać nieprawidłowe oscylacje w sieciach powiązanych z nastrojem, uwagą i odniesieniem do samego siebie.
• tRNS (szum losowy) – poprzez rezonans stochastyczny zwiększa stosunek sygnału do szumu w sieciach, ale baza danych jest wciąż niewielka.

Cel teoretyczny jest taki sam dla wszystkich: normalizacja pracy sieci czołowo-limbicznych (DLPFC ↔ kora obręczy ↔ ciało migdałowate) oraz równowaga między siecią kontroli czołowo-ciemieniowej a siecią domyślną. Jednak literatura kliniczna do niedawna była niejednorodna: małe badania RCT, różne natężenia prądu, czas trwania, lokalizacje elektrod; populacje były mieszane – „czysta” poważna depresja i depresja na tle chorób współistniejących (ból, stany po udarze, zaburzenia lękowe itp.). Dodajmy do tego zmienność kontroli (terapia pozorowana nie zawsze jest całkowicie „ślepa” z powodu mrowienia pod elektrodami) i niespójność wyników (wynik całkowity, odpowiedź, remisja, czas trwania efektu) – a stanie się jasne, dlaczego wyniki poszczególnych badań były rozbieżne.

Dlatego kolejnym logicznym krokiem jest przeprowadzenie obszernego przeglądu systematycznego i metaanalizy, które:

1. rozłoży efekt na metody (tDCS, tACS, tRNS) i konteksty kliniczne (MDD, depresja z towarzyszącymi chorobami psychicznymi i somatycznymi);
2. ocenić, czy połączenie z farmakoterapią/psychoterapią poprawia odpowiedź kliniczną;
3. porównywać bezpieczeństwo metod i ujednolicać raportowanie zdarzeń niepożądanych;
4. zapewni wytyczne dotyczące parametrów stymulacji (cel, polaryzacja, liczba sesji), aby odejść od „sztuki protokołów” na rzecz powtarzalnych schematów.

Oto pytania, na które stara się odpowiedzieć najnowsza metaanaliza: pomaga ona zrozumieć, komu należy zaproponować jaki rodzaj tES w pierwszej kolejności, w jakich obszarach dowody są już wystarczające do zastosowania w praktyce oraz gdzie nadal konieczne są testy bezpośrednie i personalizacja oparta na markerach neurofizjologicznych.

Kluczowe wyniki

• tACS (prąd przemienny)
  - Znaczna poprawa objawów w MDD: SMD -0,58 (95% CI -0,96…-0,20);
  - Wzrost wskaźnika odpowiedzi: OR 2,07 (1,34-3,19);
  - Jakość danych naukowych - wysoka.
• tDCS (prąd stały)
  - Największe korzyści w depresji z chorobami współistniejącymi:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43);
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29);
  - W przypadku „czystej” MDD efekt jest mniejszy i statystycznie graniczny;
  - Połączenie tDCS + leki wzmacnia efekt: SMD −0,51 i iloraz szans odpowiedzi 2,25;
  - tDCS + psychoterapia nie wykazały żadnych efektów addytywnych;
  - Najlepszym protokołem jest anoda nad lewą grzbietowo-boczną korą przedczołową.
• tRNS (szum losowy)
  – na razie dostępnych jest niewiele danych, dlatego nie można wyciągnąć wniosków na temat korzyści.
• Bezpieczeństwo
  – Działania niepożądane występują częściej w grupach tES, ale mają charakter łagodny/umiarkowany (pieczenie, mrowienie, ból głowy). Poważne działania niepożądane występują rzadko.

Dlaczego ważne jest różnicowanie kontekstu klinicznego? W depresji z chorobami somatycznymi lub psychiatrycznymi (ból, udar, zaburzenia lękowe itp.) sieci neuronowe w mózgu związane z depresją mogą zostać „przekonfigurowane”, tak aby miękka modulacja prądowa dawała bardziej zauważalne korzyści kliniczne. W klasycznej depresji jednobiegunowej (MDD) tACS (rytmiczne dostrajanie sieci) może działać lepiej niż „delikatna” polaryzacja tDCS. Te różnice nie są statystycznymi drobiazgami, lecz wskazówką dla personalizacji stymulacji.

Co to teraz oznacza dla praktyki?

• Kto powinien rozważyć tES:
  - Pacjenci z depresją jednobiegunową (MDD), u których leki są źle tolerowane lub nie działają - tACS jako opcja o wysokiej dowodowości;
  - Pacjenci z depresją i współistniejącymi chorobami somatycznymi/psychiatrycznymi - tDCS, szczególnie jako uzupełnienie leczenia farmakologicznego.
• Jak wybrać protokół:
  - W przypadku tDCS - anoda znajduje się po lewej stronie nad DLPFC, katoda jest kontralateralna/orbitalna (szczegóły określi specjalista);
  - Zaplanuj cykl (zwykle 10–20 sesji) i monitoruj tolerancję;
  - Weź pod uwagę, że tRNS jest nadal „w trakcie badań”.
• Czego nie należy się spodziewać:
  - Natychmiastowego efektu „podobnego do ketaminy”;
  - Uniwersalnej odpowiedzi: niektórzy pacjenci nie reagują, konieczna jest stratyfikacja i dostosowanie parametrów.

Pomimo pozytywnego obrazu, autorzy zachowują ostrożność: ogólna jakość danych naukowych dla większości wyników jest niska/umiarkowana (wyjątek: tACS w MDD). Przyczyny są typowe dla tej dziedziny: heterogeniczność protokołów (prądy, elektrody, czas trwania), zmienność populacji, różne skale wyników. Oznacza to, że dążenie do standaryzacji i „dostrajania” pozostaje priorytetem.

Co dodać do badań

• Przeprowadź bezpośrednie porównanie: tACS i tDCS w „czystym” epizodzie depresji jednobiegunowej (MDD) i w jego podtypach (melancholijnym, atypowym itd.);
• Indywidualizacja parametrów EEG/neuroobrazowania (częstotliwości, rozmieszczenie elektrod, dawki prądu);
• Aby zarejestrować „twarde” wyniki (remisję, trwałość odpowiedzi, powrót do sprawności funkcjonalnej) i bezpieczeństwo podczas długoterminowej obserwacji;
• Ujednolicić sposób raportowania zdarzeń niepożądanych, aby umożliwić rzetelne porównywanie metod i ich kombinacji.

Kontekst: Gdzie znajduje się tES na mapie interwencji nielekowych

W leczeniu depresji technologie „nerwowe” są często porównywane do TMS (stymulacji magnetycznej) i elektrowstrząsów. tES zajmuje inną niszę: mniejsze wymagania sprzętowe, niższy próg wejścia, możliwość zastosowania w warunkach domowych pod nadzorem klinicznym (w ramach ram opartych na dowodach), potencjalna synergia z lekami i treningiem poznawczym. Nowy raport nie „ukoronuje” tES jako panaceum, ale wyraźnie pokazuje, że metoda ta zajęła swoje miejsce w arsenale, zwłaszcza jako środek wspomagający.

Ograniczenia

• Nierównomierność parametrów stymulacji pomiędzy RCT;
• Heterogeniczność próbek i skal;
• W przypadku tRNS przeprowadzono zbyt mało badań, aby móc formułować zalecenia kliniczne;
• Efekty monoterapii tDCS w przypadku MDD wydają się niewielkie - ważne jest skojarzenie z farmakoterapią.

Wniosek

TES nie jest już „modnym gadżetem”, lecz działającym narzędziem z dowodami: tACS pomaga w przypadku ciężkiej depresji, tDCS – w depresji z chorobami współistniejącymi i w połączeniu z lekami; bezpieczeństwo jest akceptowalne, a kolejnym zadaniem jest standaryzacja protokołów i nauczenie się dostosowywania prądu do pacjenta, a nie odwrotnie.

Źródło: Ren C. i in. Przezczaszkowa stymulacja elektryczna w leczeniu depresji: przegląd systematyczny i metaanaliza. JAMA Network Open, 18 czerwca 2025; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459