Ani jednej diagnozy: jak choroby wieku średniego wpływają na ryzyko zachorowania na raka – 20-letnie badanie 129 000 osób

Ryzyko onkologiczne u osób w średnim i starszym wieku kształtowane jest nie tylko przez genetykę i styl życia (palenie tytoniu, odżywianie, aktywność), ale także przez „podłoże” chorób przewlekłych. W wieku 55–70 lat większość osób ma już choroby współistniejące – choroby układu krążenia, metaboliczne, oddechowe, wątroby i przewodu pokarmowego. Z biologicznego punktu widzenia nie są to czynniki neutralne: stany zapalne o charakterze ogólnoustrojowym, zmiany hormonalne i metaboliczne, stres oksydacyjny, zmiany w odpowiedzi immunologicznej i mikrośrodowisku tkankowym mogą zarówno przyspieszać karcynogenezę, jak i – paradoksalnie – zmniejszać ryzyko wystąpienia poszczególnych nowotworów poprzez czynniki behawioralne lub cechy diagnostyczne.

Krótki

Autorzy przeanalizowali dane z popularnego amerykańskiego projektu badań przesiewowych PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial). Próba objęła 128 999 osób w wieku 55–74 lat bez historii choroby nowotworowej. Mediana okresu obserwacji wyniosła 20 lat. Badanie zostało opublikowane w czasopiśmie JAMA Network Open.

• Występowanie chorób współistniejących w średnim wieku wiąże się z ryzykiem zachorowania na raka, jednak w zależności od rodzaju nowotworu ryzyko to jest różne.
• Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku „jakichkolwiek” nowotworów ryzyko jest wyższe w przypadku chorób płuc i chorób układu krążenia.
• Przyglądając się konkretnym miejscom, powiązania stają się znacznie silniejsze: od pięciokrotnego wzrostu ryzyka zachorowania na raka wątroby w przypadku zapalenia/marskości wątroby do zmniejszonego ryzyka wystąpienia wielu nowotworów na tle zaburzeń metabolicznych.
• Nawet po postawieniu diagnozy onkologicznej, obecność chorób przewlekłych wiąże się z wyższą śmiertelnością z powodu raka.

Co było znane do tej pory

• Zaburzenia metaboliczne (otyłość, cukrzyca typu 2, NAFLD) wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wielu nowotworów litych – wątroby, endometrium, jelita grubego, nerek i trzustki. Na poziomie mechanistycznym zaangażowane są hiperinsulinemię/IGF-1, adipokiny, przewlekły stan zapalny i stłuszczeniowe zapalenie wątroby.
• Przewlekłe choroby wątroby (zapalenie wątroby typu B i C, marskość wątroby o dowolnej etiologii) są jednymi z najsilniejszych znanych czynników ryzyka raka wątrobowokomórkowego.
• Choroby układu oddechowego (POChP, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc) wiążą się z rakiem płuc, a prawdopodobnie także z niektórymi nowotworami pozapłucnymi, poprzez powszechne szlaki zapalne i palenie.
• Choroby układu sercowo-naczyniowego są częściej brane pod uwagę jako czynniki prognostyczne w przypadku już rozpoznanego nowotworu (kardiotoksyczność terapii, „kruchość”, konkurencyjna śmiertelność), a ich wpływ na ryzyko rozwoju pierwotnego guza był badany nierównomiernie w zależności od lokalizacji.
• Istnieją również paradoksy. Na przykład, osoby otyłe często mają niższe ryzyko raka płuc i niektórych guzów „od palenia” – efekt ten częściowo tłumaczy się resztkowym wpływem palenia, odwrotną przyczyną (utrata masy ciała przed diagnozą) oraz cechami diagnostycznymi. Podobnie, klinicznie istotny rak prostaty jest wykrywany rzadziej u osób otyłych (hemodilucja PSA, trudności z palpacją/biopsją).

Jakiego rodzaju były to badania?

Na początku uczestnicy wypełnili kwestionariusz dotyczący chorób przewlekłych. Zostali podzieleni na pięć bloków:

1. Układ sercowo-naczyniowy: choroba wieńcowa/zawał serca, udar, nadciśnienie.
2. Choroby układu pokarmowego: choroba zapalna jelit, uchyłkowatość/zapalenie uchyłków, kamica żółciowa/zapalenie pęcherzyka żółciowego.
3. Układ oddechowy: przewlekłe zapalenie oskrzeli lub rozedma płuc.
4. Wątroba: zapalenie lub marskość wątroby.
5. Metaboliczne: otyłość (BMI ≥30) lub cukrzyca typu 2.

Następnie naukowcy śledzili pierwsze przypadki nowotworów (ogólnie i w 19 typach) oraz zgony z powodu nowotworów. Ryzyko obliczono za pomocą modeli Coxa z uwzględnieniem wieku, płci, rasy/pochodzenia etnicznego, historii palenia tytoniu i innych czynników.

Jak odczytywać wyniki: HR (współczynnik ryzyka) to stosunek ryzyka.
HR 1,30 = ryzyko jest o 30% wyższe; HR 0,70 = ryzyko jest o 30% niższe.

Kluczowe ustalenia

„Jakikolwiek rak” (analiza paneuropejska)

• Choroby płuc: HR 1,07 (1,02–1,12) – umiarkowany wzrost ogólnego ryzyka zachorowania na raka.
• Układ sercowo-naczyniowy: HR 1,02 (1,00–1,05) – niewielki, ale statystycznie istotny wkład.

Kiedy przyjrzymy się konkretnym typom raka

• Choroby wątroby → rak wątroby: HR 5,57 (4,03–7,71). Najsilniejszy sygnał w całym badaniu.
• Choroby metaboliczne (otyłość/cukrzyca typu 2):
  • Zwiększone ryzyko: wątroba 2,04; endometrium 1,87; nerka 1,54; drogi żółciowe 1,48; tarczyca 1,31; odbytnica 1,28; okrężnica 1,22; trzustka 1,20; układ hematologiczny 1,14.
  • Redukcja ryzyka: płuca 0,75; głowa i szyja 0,82; czerniak 0,88; prostata 0,91.
• Układ sercowo-naczyniowy:
  • ↑ ryzyko: nerki 1,47; drogi żółciowe 1,42; górny odcinek przewodu pokarmowego 1,28; prostata 1,07.
  • ↓ ryzyko: gruczoł piersiowy 0,93.
• Choroby układu pokarmowego:
  • ↑ ryzyko: tarczyca 1,50; gruczoł piersiowy 1,46; nerka 1,39; jajnik 1,25.
  • ↓ ryzyko: prostata 0,60.
• Oddechowy:
  • ↑ ryzyko: płuca 1,80; trzustka 1,33.
  • ↓ ryzyko: prostata 0,70.

Śmiertelność po diagnozie raka

• W przypadku „jakiegokolwiek nowotworu” ryzyko śmierci z powodu nowotworu było wyższe w przypadku:
  • choroby płuc - HR 1,19 (1,11–1,28),
  • sercowo-naczyniowe - 1,08 (1,04–1,13),
  • metaboliczne - 1,09 (1,05–1,14).
• Przykładowo, ze względu na lokalizację, zaburzenia metaboliczne pogarszały przeżycie w przypadku raka endometrium (1,45), górnego odcinka przewodu pokarmowego (1,29), nowotworów hematologicznych (1,23) i raka prostaty (1,16); zaburzenia sercowo-naczyniowe pogarszały przeżycie w przypadku raka hematologicznego (1,18) i raka płuc (1,10).

Dlaczego?

Istnieje kilka warstw wyjaśnień:

• Biologia: przewlekły stan zapalny, zmiany hormonalne i metaboliczne, wpływ na mikrośrodowisko guza. Na przykład, otyłość i cukrzyca typu 2 (T2DM) zmieniają poziom insuliny/IGF-1, cytokin i adipokin – wszystkie te czynniki mogą przyspieszać karcynogenezę w wątrobie, endometrium, jelicie grubym itp.
• Leki i zachowanie: Osoby z zaburzeniami metabolicznymi częściej stosują statyny/metforminę, natomiast rzadziej są narażone na intensywną ekspozycję na słońce i niektóre rodzaje aktywności; może to tłumaczyć zmniejszone ryzyko zachorowania na czerniaka i niektóre inne nowotwory.
• Rozważania diagnostyczne: Niektóre nowotwory są trudniejsze lub później wykrywalne u osób otyłych; w przypadku PLCO problem ten jest częściowo łagodzony przez standaryzowane badania przesiewowe, ale nie całkowicie.

Co to oznacza w praktyce?

Dla lekarzy

• Należy brać pod uwagę choroby współistniejące podczas spersonalizowanych badań przesiewowych: w przypadku zaburzeń metabolicznych należy zwrócić szczególną uwagę na wątrobę, endometrium, jelita i nerki; w przypadku zaburzeń oddechowych na płuca i trzustkę itp.
• Jeśli nowotwór został już zdiagnozowany, należy spodziewać się bardziej skomplikowanego leczenia i konieczności ścisłej współpracy z kardiologiem, pulmonologiem i endokrynologiem; należy wcześniej popracować nad tolerancją leczenia (kontrola ciśnienia krwi, glikemii, rehabilitacja).

Dla osób w średnim wieku z chorobami przewlekłymi

• Podstawowe czynniki działają w kilku kierunkach jednocześnie: waga, cukier, ciśnienie, lipidy, ruch, rzucenie palenia - wszystko to dotyczy serca i zapobiegania wielu chorobom nowotworowym.
• Nie pomijaj badań przesiewowych: kolonoskopii/FIT, mammografii, badania wątroby (jeśli wskazane), porozmawiaj ze swoim lekarzem rodzinnym o ryzyku.

Ważne zastrzeżenia

• Choroby przewlekłe rejestrowano na podstawie samooceny dokonanej na początku; niektóre schorzenia nie były brane pod uwagę.
• Jest to badanie obserwacyjne: nawet po wprowadzeniu prawidłowych korekt mogą wystąpić pewne czynniki zakłócające (styl życia, leczenie niektórych nowotworów itp.).
• Uczestnikami badania przesiewowego byli ochotnicy; reprezentacja niektórych grup była ograniczona, co oznacza, że nie można było uogólnić wyników w sposób absolutny.

Dlaczego ta praca jest ważna?

Długoterminowa (≈20 lat) obserwacja, bardzo duża kohorta, jednolite metody badań przesiewowych oraz szczegółowa analiza pod kątem lokalizacji pokazują, że przewlekła choroba „w tle” to nie tylko tło. Zmienia ona mapę ryzyka i rokowania w przypadku nowotworów. Kolejnym krokiem jest włączenie chorób współistniejących do kalkulatorów ryzyka i ścieżek klinicznych, a także na poziomie populacji, aby inwestować w profilaktykę chorób metabolicznych, sercowo-naczyniowych i układu oddechowego jako strategię przeciwnowotworową.