Złamania oczodołu

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

„Wybuchowe” pęknięcie dna oczodołu

„Czyste” złamanie oczodołu nie obejmuje krawędzi oczodołu, podczas gdy „mieszane” złamanie obejmuje krawędź oczodołu i sąsiadujące kości twarzy. „Rozrywające” złamanie dna oczodołu jest zwykle spowodowane nagłym wzrostem ciśnienia wewnątrzoczodołowego w wyniku uderzenia przedmiotem o średnicy większej niż 5 cm, takim jak pięść lub piłka tenisowa. Ponieważ boczna ściana i dach oczodołu zwykle wytrzymują takie uderzenie, złamanie najczęściej obejmuje dno oczodołu wraz z cienkimi kośćmi, które tworzą ściany szczeliny podoczodołowej. W niektórych przypadkach złamaniu ulega również przyśrodkowa ściana oczodołu. Objawy kliniczne różnią się w zależności od ciężkości urazu i odstępu czasu między urazem a badaniem.

Objawy pęknięcia dna oczodołu

1. Objawy okołooczne: obrzęk spojówek, obrzęk i rozedma podskórna różnego stopnia.
2. Znieczulenie okolicy rozprowadzającej nerw podoczodołowy dotyczy dolnej powieki, policzka, grzbietu nosa, górnej powieki, górnych zębów i dziąseł, ponieważ złamanie „rozrywające” często dotyczy ścian szczeliny podoczodołowej.
3. Podwójne widzenie może być spowodowane przez jeden z następujących mechanizmów:
   • Krwotok i obrzęk powodują zagęszczenie tkanki oczodołu między mięśniem prostym dolnym, mięśniem skośnym dolnym i okostną, co ogranicza ruchomość gałki ocznej. Ruchomość oka zwykle poprawia się po ustąpieniu krwotoku i obrzęku.
   • Mechaniczne uwięźnięcie dolnego mięśnia prostego lub skośnego dolnego lub sąsiadującej tkanki łącznej i tłuszczowej w obszarze złamania. Podwójne widzenie występuje zazwyczaj podczas patrzenia w górę i w dół (podwójne podwójne widzenie). W takich przypadkach test trakcyjny i różnicowy test repozycji gałki ocznej są dodatnie. Podwójne widzenie może następnie się zmniejszyć, jeśli było spowodowane głównie uwięźnięciem tkanki łącznej i tkanki tłuszczowej, ale zwykle utrzymuje się, jeśli mięśnie są bezpośrednio zaangażowane w złamanie.
   • Bezpośredni uraz mięśni zewnątrzgałkowych w połączeniu z ujemnym testem trakcyjnym. Włókna mięśniowe zazwyczaj regenerują się, a normalna funkcja powraca w ciągu 2 miesięcy.
4. Enophthalmos występuje przy poważnych złamaniach, chociaż zwykle pojawia się kilka dni po rozpoczęciu ustępowania obrzęku. Bez interwencji chirurgicznej enophthalmos może nasilać się do 6 miesięcy z powodu zwyrodnienia pourazowego i zwłóknienia tkanek.
5. Zmiany oczne (krwotok z przedniej powieki, cofnięcie się kąta, odwarstwienie siatkówki) są na ogół rzadkie, należy je jednak wykluczyć za pomocą dokładnego badania lampą szczelinową i oftalmoskopii.

Diagnostyka złamania wybuchowego dna oczodołu

1. Tomografia komputerowa w projekcji wieńcowej jest szczególnie przydatna w ocenie rozległości złamania, a także w określeniu rodzaju gęstości tkanek miękkich w zatoce szczękowej, która może być wypełniona tłuszczem oczodołowym, mięśniami zewnątrzgałkowymi, krwiakami lub polipami niezwiązanymi z urazem.
2. Test Hessa jest przydatny w ocenie i monitorowaniu dynamiki podwójnego widzenia.
3. Pole widzenia obuocznego można ocenić przy użyciu perymetru Listera lub Golgmanna.

Leczenie złamania oczodołu po wybuchu

Początkowo leczenie jest zachowawcze i obejmuje antybiotykoterapię, jeśli złamanie obejmuje zatokę szczękową.

Należy odradzić pacjentowi wydmuchiwanie nosa.

Dalsze leczenie ma na celu zapobieganie trwałemu pionowemu podwójnemu widzeniu i/lub kosmetycznie nieakceptowalnemu anoftalmii. Istnieją trzy czynniki, które determinują ryzyko tych powikłań: rozmiar złamania, przepuklina zawartości oczodołu do zatoki szczękowej i uwięźnięcie mięśni. Chociaż cechy te mogą być nieco mylące, większość złamań mieści się w jednej z następujących kategorii:

• Małe pęknięcia, którym nie towarzyszy powstanie przepukliny, nie wymagają leczenia, gdyż ryzyko powikłań jest znikome.
• Złamania obejmujące mniej niż połowę dna oczodołu, z małymi przepuklinami lub ich brakiem oraz pozytywną dynamiką podwójnego widzenia również nie wymagają leczenia do momentu wystąpienia anoftalmii większej niż 2 mm.
• Złamania obejmujące połowę lub więcej dna oczodołu, z uwięzieniem zawartości oczodołu i utrzymującym się podwójnym widzeniem w pozycji stojącej powinny zostać zoperowane w ciągu 2 tygodni. Jeśli interwencja chirurgiczna zostanie opóźniona, wyniki będą mniej skuteczne ze względu na rozwój zmian włóknistych w oczodole.

Technika leczenia chirurgicznego

• nacięcie skóry przezspojówkowe lub podrzęskowe;
• okostna zostaje oddzielona i uniesiona od dna oczodołu, cała uwięziona zawartość oczodołu zostaje usunięta z zatoki;
• ubytek dna oczodołu odtwarzany jest za pomocą materiału syntetycznego, np. supramid, silikon lub teflon;
• okostna jest zszyta.

Tomografia komputerowa przedstawia stan pooperacyjny po rekonstrukcji złamania prawego uda za pomocą implantu plastikowego.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Złamanie pękające ściany przyśrodkowej

Większość złamań środkowej ściany oczodołu jest związana ze złamaniami dna oczodołu. Złamania izolowane są rzadkie.

Objawy złamania ściany przyśrodkowej

• Podskórna rozedma okołooczodołowa, która zwykle rozwija się podczas wydmuchiwania nosa. Ze względu na możliwość zakażenia oczodołu zawartością zatok, należy unikać tej metody opróżniania jamy nosowej.
• Zmiany ruchomości gałki ocznej, obejmujące przywodzenie i odwodzenie, jeśli mięsień prosty przyśrodkowy jest uwięziony w złamaniu.

Leczenie polega na uwolnieniu uwięzionej tkanki i naprawie ubytku kości.

[ 12 ]

Złamanie dachu oczodołu

Okuliści rzadko spotykają się ze złamaniami dachu oczodołu. Izolowane złamania spowodowane niewielkim urazem, takim jak upadek na ostry przedmiot lub uderzenie w brwi lub czoło, są częstsze u małych dzieci. Skomplikowane złamania spowodowane ciężkim urazem, w połączeniu z przemieszczeniem krawędzi oczodołu, a także uszkodzeniem innych kości twarzoczaszki, są najczęstsze u dorosłych.

Złamanie sklepienia oczodołu objawia się w ciągu kilku godzin krwiakiem i obrzękiem okołogałkowym, który może rozprzestrzenić się na stronę przeciwną.

Rozległe ubytki kostne z przemieszczeniem odłamów w dół zazwyczaj wymagają interwencji chirurgii rekonstrukcyjnej.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Złamanie bocznej ściany oczodołu

Okuliści rzadko spotykają się z ostrymi złamaniami ściany bocznej. Ponieważ ściana zewnętrzna oczodołu jest mocniejsza od pozostałych, jej złamanie zwykle łączy się z rozległymi urazami twarzy.

Objawy złamania ściany bocznej

• Przemieszczenie gałki ocznej osiowo lub w dół.
• Duże złamania mogą być związane z pulsowaniem gałki ocznej niezwiązanym z szmerem, wynikającym z przenoszenia pulsacji płynu mózgowo-rdzeniowego, co najlepiej wykryć za pomocą tonometrii aplanacyjnej.

Leczenie złamania ściany bocznej

Mniejsze złamania mogą nie wymagać leczenia, ważne jest jednak monitorowanie pacjenta w celu wykluczenia możliwości wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, który może prowadzić do zapalenia opon mózgowych.

[ 16 ], [ 17 ]