Zespół ektopowej produkcji ACTH - przegląd informacji

W 1928 roku WH Brown po raz pierwszy opisał pacjenta z rakiem płuc owsianokomórkowym, u którego wystąpiły kliniczne objawy hiperkortycyzmu: charakterystyczna otyłość, rozstępy, hirsutyzm i cukromocz. Autopsja wykazała powiększone nadnercza. Później uzyskano dowody na to, że różne guzy mogą wydzielać substancje podobne do ACTH. W 1960 roku w guzach płuc odkryto peptydy o aktywności adrenokortykotropowej. Doprowadziło to do zidentyfikowania nowej choroby zwanej „zespołem ektopowej produkcji ACTH”.

Guzy gruczołów dokrewnych i narządów nieendokrynnych mogą wydzielać różne substancje biologicznie czynne i towarzyszą im pewne objawy kliniczne. Opisano guzy produkujące ACTH, ADH, prolaktynę, parathormon, kalcytoninę i różne hormony uwalniające. Częstotliwość ektopowego wydzielania hormonów nadal nie jest dobrze znana. Wykazano, że 10% wszystkich pacjentów z rakiem płuc ma ektopowe wydzielanie różnych hormonów. Jednym z pierwszych opisanych zespołów był zespół ektopowego wytwarzania ACTH i jest on najczęstszy wśród innych podobnych zespołów.

Przyczyny zespołu ektopowej produkcji ACTH

Zespół hiperkortycyzmu spowodowany ektopową produkcją ACTH występuje w guzach zarówno narządów nieendokrynnych, jak i gruczołów dokrewnych. Najczęściej zespół ten rozwija się w guzach klatki piersiowej (rak płuc, rakowiak i rak oskrzeli, grasiczaki złośliwe, pierwotne rakowiaki grasicy i inne guzy śródpiersia). Rzadziej zespół towarzyszy guzom różnych narządów: przyusznicy, ślinianek, pęcherzyka moczowego i żółciowego, przełyku, żołądka, jelita grubego. Opisano rozwój zespołu w czerniaku i mięsakach limfatycznych. Ektopową produkcję ACTH stwierdzono również w guzach gruczołów dokrewnych. Wydzielanie ACTH często występuje w raku wysepek Langerhansa. Z taką samą częstością występują rak rdzeniasty tarczycy oraz guz chromochłonny, neuroblastoma. Znacznie rzadziej ektopową produkcję ACTH wykrywa się w raku szyjki macicy, jajników, jąder i gruczołu krokowego. Stwierdzono również, że w wielu nowotworach złośliwych, które produkują ACTH, nie obserwuje się klinicznych objawów hiperkortycyzmu. Obecnie nie znaleziono jeszcze przyczyn produkcji ACTH w nowotworach komórkowych. Zgodnie z założeniem Pearse'a z 1966 r., opartym na koncepcji systemu APUD, grupy komórek utworzone z tkanki nerwowej występują nie tylko w ośrodkowym układzie nerwowym, ale także w wielu innych narządach: płucach, tarczycy i trzustce, obszarze moczowo-płciowym itp. Komórki nowotworów tych narządów, w warunkach niekontrolowanego wzrostu, zaczynają syntetyzować różne substancje hormonalne.

Przyczyny i patogeneza zespołu ektopowej produkcji ACTH

Objawy zespołu ektopowego ACTH

Objawami zespołu ektopowej produkcji ACTH są różnego stopnia hiperkortyzolemia. W przypadku szybkiego postępu procesu nowotworowego i wysokiej produkcji hormonów przez korę nadnerczy rozwija się typowy zespół Itsenko-Cushinga. U pacjentów występuje nadmierne odkładanie się tłuszczu podskórnego w twarzy, szyi, tułowiu, brzuchu. Twarz przybiera wygląd „pełni księżyca”. Kończyny stają się cieńsze, skóra staje się sucha, nabiera fioletowo-siniczego koloru. Na skórze brzucha, ud, wewnętrznych powierzchniach ramion pojawiają się czerwono-fioletowe „rozciągliwe” paski. Obserwuje się zarówno ogólną, jak i tarciową hiperpigmentację skóry. Na skórze twarzy, klatki piersiowej, pleców pojawia się nadmierne owłosienie. Występuje tendencja do czyraczności i róży. Podwyższone jest ciśnienie krwi. Szkielet jest osteoporotyczny, w ciężkich przypadkach występują złamania żeber i kręgów. Cukrzyca sterydowa charakteryzuje się insulinoopornością. Hipokaliemia różnego stopnia zależy od stopnia hiperkortyzolemii. Rozwój objawów choroby zależy od aktywności biologicznej i ilości hormonów wydzielanych przez guz oraz przez korę nadnerczy: kortyzolu, kortykosteronu, aldosteronu i androgenów.

Jednym z charakterystycznych i stałych objawów zespołu ektopowego ACTH jest postępujące osłabienie mięśni. Objawia się ono szybką męczliwością, silnym zmęczeniem. Obserwuje się to w większym stopniu w kończynach dolnych. Mięśnie stają się wiotkie i miękkie. Pacjenci nie mogą wstać z krzesła ani wejść po schodach bez pomocy. Często u tych pacjentów fizycznej astenii towarzyszą zaburzenia psychiczne.

Objawy zespołu ektopowego ACTH

Rozpoznanie zespołu ektopowej produkcji ACTH

Obecność zespołu ektopowej produkcji ACTH można podejrzewać na podstawie szybkiego wzrostu osłabienia mięśni i osobliwej hiperpigmentacji u pacjentów. Zespół ten rozwija się najczęściej między 50 a 60 rokiem życia z równą częstością u mężczyzn i kobiet, podczas gdy choroba Itsenko-Cushinga zaczyna się między 20 a 40 rokiem życia i u kobiet 3 razy częściej niż u mężczyzn. W większości przypadków kobiety chorują po porodzie. Zespół ektopowej produkcji ACTH spowodowany rakiem kostnokomórkowym występuje natomiast częściej u młodych mężczyzn palących papierosy. Zespół ektopowej produkcji ACTH rzadko obserwuje się u dzieci i osób starszych.

Rzadki przypadek zespołu ektopowej produkcji hormonu adrenokortykotropowego spowodowanego przez nephroblastoma został opisany u 5-letniej japońskiej dziewczynki. W ciągu 2 miesięcy u dziecka rozwinęła się cushingoidalna otyłość, okrągłość twarzy, ciemnienie skóry i odpowiedni do wieku rozwój seksualny. Ciśnienie krwi wzrosło do 190/130 mm Hg, zawartość potasu w osoczu wynosiła 3,9 mmol/l. W codziennym moczu wykryto znaczny wzrost 17-OCS i 17-CS. Dożylna pielografia wykazała nieprawidłową konfigurację lewej nerki, a selektywna arteriografia nerkowa ujawniła upośledzone krążenie krwi w jej dolnej części. Guz, nephroblastoma, został usunięty podczas operacji, a przerzutów nie wykryto. Guz syntetyzował „dużą” aktywność ACTH, beta-lipotropinę, beta-endorfinę i uwalnianie kortykotropiny. Po usunięciu guza nerki objawy hiperkortycyzmu ustąpiły, a funkcja nadnerczy powróciła do normy.

Rozpoznanie zespołu ektopowej produkcji ACTH

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie zespołu ektopowej produkcji ACTH

Leczenie zespołu ektopowej produkcji ACTH może być patogenetyczne i objawowe. Pierwsze polega na usunięciu guza - źródła ACTH i normalizacji funkcji kory nadnerczy. Wybór leczenia zespołu ektopowej produkcji ACTH zależy od lokalizacji guza, rozległości procesu nowotworowego i ogólnego stanu pacjenta. Radykalne usunięcie guza jest najskuteczniejszym rodzajem leczenia dla pacjentów, ale często nie może być przeprowadzone ze względu na późne miejscowe rozpoznanie guza ektopowego i rozległy proces nowotworowy lub rozległe przerzuty. W przypadkach nieoperacyjności guza stosuje się radioterapię, chemioterapię lub kombinację obu tych metod. Leczenie objawowe ma na celu wyrównanie procesów metabolicznych u pacjentów: wyeliminowanie zaburzeń równowagi elektrolitowej, dystrofii białkowej i normalizację metabolizmu węglowodanów.

Zdecydowana większość guzów powodujących zespół ektopowej produkcji ACTH jest złośliwa, dlatego po ich chirurgicznym usunięciu przepisuje się radioterapię. MO Tomer i wsp. opisali 21-letniego pacjenta z szybkim rozwojem klinicznym hiperkortycyzmu spowodowanego rakiem grasicy. Wyniki badania pozwoliły wykluczyć przysadkowe źródło nadmiernego wydzielania ACTH. Guz w śródpiersiu wykryto za pomocą tomografii komputerowej klatki piersiowej. Przed operacją podawano metopiron (750 mg co 6 godzin) i deksametazon (0,25 mg co 8 godzin) w celu zmniejszenia funkcji kory nadnerczy. Podczas operacji usunięto 28-gramowy guz grasicy. Po operacji przepisano zewnętrzne napromieniowanie śródpiersia w dawce 40 Gy przez 5 tygodni. W wyniku leczenia pacjent osiągnął remisję kliniczną i biochemiczną. Wielu autorów uważa, że najlepszą metodą leczenia guzów ektopowych jest łączenie metod chirurgicznych i radioterapii w przypadku guzów śródpiersia.

Leczenie zespołu ektopowej produkcji ACTH

Zapobieganie zespołowi ektopowej produkcji ACTH

Zespół ektopowej produkcji ACTH jest znacznie częstszy u mężczyzn palących i jest spowodowany rakiem płuc, oskrzeli i śródpiersia. W związku z tym walka z paleniem może odegrać pozytywną rolę w zapobieganiu chorobie.

Rokowanie w zespole ektopowego ACTH

Rokowanie w większości przypadków jest złe, w zależności od stopnia złośliwości procesu, jego rozprzestrzenienia, nasilenia hiperkortyzolemii i czasu diagnozy. Większość pacjentów traci zdolność do pracy.