Zapalenie płuc na tle niedoboru odporności: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

U pacjentów z niedoborami odporności zapalenie płuc może być spowodowane przez różne patogeny. W przypadkach upośledzenia odporności humoralnej (na przykład w szpiczaku mnogim) zapalenie płuc jest najczęściej powodowane przez pneumokoki, Haemophilus influenzae i Neisseria. U pacjentów z AIDS głównymi czynnikami etiologicznymi zapalenia płuc są pneumocystis, toksoplazma, cytomegalowirus, wirus opryszczki, oportunistyczne grzyby aspergillus i kryptokoki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii

Pneumocystis carinii jest uważany za grzyb według współczesnych standardów i jest warunkowo patogennym patogenem. U zdrowych osób patogen może być nieaktywny w płucach, ale jeśli funkcja odporności komórkowej jest upośledzona, powoduje ciężkie zapalenie płuc.

Zapalenie płuc wywołane przez pneumocystozę jest niezwykle powszechne u pacjentów z AIDS i często jest przyczyną ich śmierci. Może rozwinąć się również u pacjentów z białaczką.

Objawy zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis

U większości pacjentów zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis zaczyna się stopniowo. Pacjentom dokucza ogólne osłabienie, gorączka, kaszel z trudną do oddzielenia plwociną (możliwe krwioplucie), duszność. Badanie przedmiotowe ujawnia sinicę, powiększenie wątroby i śledziony, osłuchiwanie płuc ujawnia suche i drobnopęcherzykowe rzężenia w różnych częściach płuc, a opukiwanie ujawnia rozszerzenie korzeni płuc. Dość często zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis może przybrać ciężki przebieg (wyraźny zespół zatrucia, znaczna duszność).

Rozpoznanie zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis

Początkowo stwierdza się umiarkowane nacieki płucne w okolicy obu korzeni płuc, następnie pojawiają się ogniskowe cienie naciekowe, które mogą łączyć się w dość duże obszary zagęszczenia i przeplatać się z obszarami rozedmy płuc. Choroba może być powikłana pęknięciem obszarów rozedmowych i rozwojem odmy opłucnowej.

Dane laboratoryjne: obserwuje się umiarkowaną leukocytozę i spadek liczby limfocytów T pomocniczych (CD4) we krwi do poziomu poniżej 200 w 1 μl.

Aby potwierdzić diagnozę zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis, Pneumocysty są identyfikowane w plwocinie, aspiracie przeztchawkowym i popłuczynach oskrzelowych. Pneumocysty są wykrywane poprzez barwienie preparatów megenaminą srebra lub metodą Giemsy. W ostatnich latach stosowano przeciwciała monoklonalne.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis

Przygotowanie	Dawkowanie, schemat	Możliwe skutki uboczne
Baktrmm, biseptop (trimetoprim - sulfametoksazol)	Dawka dzienna 15 mg/kg doustnie lub dożylnie. Przebieg leczenia 14-21 dni	Nudności, wymioty, wysypka polekowa, anemia, neutropenia, zapalenie wątroby, zespół Stevensa-Johnsona
Trimetoprim + Dapson	Dawka dzienna: trimetorrim 15 mg/kg doustnie, dalsone -100 mg doustnie. Przebieg leczenia 14-21 dni	Nudności, wysypka polekowa, niedokrwistość hemolityczna, methemoglobinemia
Pentamidyna (Pentamidinum)	Dawka dzienna 3-4 mg/kg dożylnie, cykl leczenia 14-21 dni	Niedociśnienie, hipoglikemia, anemia, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby
Primaqina + Klindamycyna	Dawka dzienna: Primakin 15-30 mg doustnie, klindamycyna 1800 mg (w trzech dawkach) doustnie. Czas trwania leczenia wynosi 14-21 dni.	Niedokrwistość hemolityczna, methemoglobinemia, neutropenia, zapalenie okrężnicy
Atowakwon	Pojedyncza dawka 750 mg doustnie 3 razy dziennie. Przebieg leczenia 14-21 dni	Wysypka polekowa, podwyższona aktywność aminotransferazy, anemia, neutropenia
Trimetreksat	Stosowany w przypadku nieskuteczności wszystkich innych leków. Dawka dzienna 45 mg/ m2 dożylnie razem z leukoworyną wapniową. Przebieg leczenia 21 dni	Leukopenia, wysypka polekowa

Zapalenie płuc wywołane cytomegalowirusem

Zakażenie cytomegalowirusem może powodować czysto wirusowe zapalenie płuc. Przebieg zapalenia płuc jest ciężki, z wyraźnym zatruciem i wysoką temperaturą ciała. Niewydolność oddechowa szybko się nasila, objawiając się ciężką dusznością i sinicą. Osłuchiwanie płuc ujawnia ciężki oddech, rozproszone suche świsty i drobne bulgoczące świsty. Badanie rentgenowskie płuc ujawnia znaczne i rozległe uszkodzenia śródmiąższu. Zapalenie płuc wywołane cytomegalowirusem charakteryzuje się wysoką śmiertelnością.

Aby potwierdzić rozpoznanie zapalenia płuc wywołanego cytomegalowirusem, wykonuje się badanie cytologiczne plwociny, śliny, moczu i osadu płynu mózgowo-rdzeniowego. W tym przypadku wykrywa się komórki „cytomegalo”. Średnica tych komórek waha się od 25 do 40 µm, mają one kształt owalny lub okrągły, a w jądrze zauważa się inkluzję otoczoną jasną obwódką („okiem sowy”).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Leczenie zapalenia płuc w przypadku neutropenii

Najczęstszymi czynnikami wywołującymi zapalenie płuc są Staphylococcus aureus, Escherichia coli i Pseudomonas.

Zaleca się przepisywanie tykarcytyny w skojarzeniu z aminoglikozydami (amikacyną); do takiego skojarzenia zaleca się dodanie wankomycyny.

Jeśli terapia jest skuteczna, kontynuuje się ją przez 2 tygodnie, a w przypadku przewlekłej neutropenii nawet dłużej.

Jeśli w ciągu 24-48 godzin nie ma efektu, uzasadnione jest przepisanie amfoterycyny B w połączeniu z erytromycyną. W ostatnich latach najczęściej stosowano cefalosporyny i aminoglikozydy.

Leczenie zapalenia płuc wywołanego niedoborem limfocytów T

Wymaga podania cefalosporyn w połączeniu z aminoglikozydami i pozajelitowego podania biseptolu. Dalsze działania są takie same jak w zapaleniu płuc na tle neutropenii.

Leczenie zapalenia płuc w kontekście AIDS

Zapalenie płuc na tle AIDS najczęściej wywołują grzyby, Legionella, wirusy (cytomegalowirusy, wirusy opryszczki) i pneumocystoza.

W zależności od rodzaju patogenu przepisuje się następujące leki:

• kandydoza: amfoterycyna B w dawce dobowej 0,3-0,6 mg/kg;
• kryptokokoza: amfoterycyna B w dawce dobowej 0,3-0,5 mg/kg w skojarzeniu z flucytozyną doustnie 150 mg/kg na dobę;
• pneumocystoza;
• wirusy opryszczki: acyklowir 5-10 mg/kg dożylnie 3 razy dziennie przez 7-14 dni.