Zapalenie nadtwardówki – objawy, diagnoza i leczenie

Zapalenie nadtwardówki to łagodne zapalenie powierzchniowych tkanek twardówki, zlokalizowanych pod spojówką. Zazwyczaj ustępuje samoistnie i nie zagraża wzrokowi. Schorzenie objawia się zaczerwienieniem dotkniętego obszaru, dyskomfortem lub umiarkowanym bólem oraz łzawieniem. Zazwyczaj nie występuje ostra wydzielina ropna ani silny światłowstręt. Wyróżnia się postać prostą z rozproszonym lub sektorowym zaczerwienieniem oraz postać guzkową z uniesionym obszarem tkanki zapalnej. [1]

Większość epizodów trwa kilka tygodni i ustępuje bez powikłań, jednak u niektórych osób występują nawroty. Kluczowym zadaniem dla lekarza jest odróżnienie zapalenia nadtwardówki od zapalenia twardówki, które jest głębsze, wiąże się z silnym bólem i może zagrażać widzeniu. Prawidłowe różnicowanie determinuje strategię leczenia i zakres badania. [2]

Około jedna trzecia przypadków jest związana z układowymi chorobami zapalnymi lub autoimmunologicznymi, wymagającymi czujności i ukierunkowanych badań przesiewowych w kierunku nawrotów lub nietypowych objawów. W pozostałych przypadkach przyczyna pozostaje nieznana, a leczenie ma charakter objawowy. [3]

Kod według ICD-10 i ICD-11

W ICD-10 zapalenie nadtwardówki sklasyfikowano pod nagłówkiem H15.1 „Zapalenie nadtwardówki” z dodatkowymi podkategoriami: nieokreśloną, guzkową oraz kodem zapalenia nadtwardówki z okresowymi, krótkotrwałymi epizodami. Lateralizacja może być określona dla celów klinicznych i statystycznych. [4]

W klasyfikacji ICD-11 zapalenie nadtwardówki jest kodowane kodem 9B50 w sekcji „Choroby twardówki”. Klasyfikacja podkreśla łagodny charakter procesu i jego lokalizację w powierzchownej warstwie naczyniowej, pomiędzy spojówką a twardówką. [5]

Tabela 1. Kody ICD dla zapalenia nadtwardówki

Klasyfikator	Blok	Kod	Nazwa
ICD-10	Choroby twardówki	H15.1	Zapalenie nadtwardówki
ICD-10	Zapalenie nadtwardówki, nieokreślone	H15.10	Nieokreślone zapalenie nadtwardówki
ICD-10	Zapalenie nadtwardówki ma charakter okresowy i krótkotrwały	H15.11	Zapalenie nadtwardówki z okresowymi, krótkotrwałymi epizodami
ICD-10	Zapalenie nadtwardówki guzkowe	H15.12	Zapalenie nadtwardówki guzkowe
ICD-11	Choroby twardówki	9B50	Zapalenie nadtwardówki
[6]

Epidemiologia

Zapalenie nadtwardówki diagnozuje się najczęściej u osób dorosłych w wieku 20–50 lat, a nieco częściej u kobiet. Choroba często nawraca, ale rokowanie co do widzenia jest korzystne. Badania populacyjne szacują częstość występowania na kilkadziesiąt przypadków na 100 000 osób rocznie, przy czym większość epizodów ma łagodny przebieg. [7]

Postać prostą obserwuje się u około 70% pacjentów, a postać guzkową u 30%. Nawroty występują u około 30% pacjentów, zwykle o podobnym, łagodnym przebiegu. Dane te pomagają wyjaśnić częste wizyty kontrolne w przypadku braku poważnych następstw. [8]

Związek z układowymi chorobami reumatycznymi i zapalnymi obserwuje się u 26–36% chorych, co uzasadnia selektywną taktykę badań kontrolnych w przypadku powtarzających się epizodów, przebiegu obustronnego, silnego bólu lub występowania dolegliwości ogólnych. [9]

Tabela 2. Punkty orientacyjne epidemiologiczne

Wskaźnik	Stopień
Wiek szczytowego wykrycia	20-50 lat
Przewaga płci	Kobiety częściej
Występowanie	Dziesiątki przypadków na 100 000 rocznie
Nawroty	Około 30% pacjentów
Proporcja formy guzkowej	Około 30%
Związek z chorobami układowymi	26%-36% przypadków
[10]

Powody

W większości przypadków przyczyna pozostaje niejasna i uważa się ją za miejscową reakcję immunologiczno-zapalną powierzchownego splotu naczyniówkowego. U niektórych pacjentów proces ten jest wyzwalany przez czynniki zewnętrzne, takie jak mikrourazy, czynniki drażniące kontakt i suchość powierzchni oka. [11]

Do przyczyn ogólnoustrojowych należą reumatoidalne zapalenie stawów, choroby zapalne jelit, toczeń rumieniowaty układowy, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reaktywne zapalenie stawów, guzkowe zapalenie tętnic, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń i szereg innych zapaleń naczyń. W przypadku ich występowania leczenie powinno uwzględniać aktywność choroby podstawowej. [12]

Czynniki zakaźne są rzadsze i obejmują kiłę, boreliozę, wirus opryszczki pospolitej, wirus półpaśca i inne czynniki. Podejrzenie pochodzenia zakaźnego nasila nietypowy przebieg, silny ból, przedłużający się proces chorobowy i towarzyszące mu objawy ogólne. [13]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka obejmują płeć żeńską, młody lub średni wiek, obecność chorób autoimmunologicznych i zapalnych o charakterze ogólnoustrojowym oraz współistniejące choroby powierzchni oka, takie jak trądzik różowaty i suche zapalenie rogówki i spojówki. U niektórych pacjentów schorzenie to jest związane z zapaleniem brzegów powiek i dysfunkcją gruczołów Meiboma. [14]

Nawroty choroby występują częściej u pacjentów z układowymi chorobami tkanki łącznej, dlatego w przypadku nawrotu lub choroby obustronnej wskazane są selektywne badania laboratoryjne. Noszenie soczewek kontaktowych zazwyczaj nie jest bezpośrednią przyczyną, ale może zaostrzać objawy, powodując suchość i stan zapalny brzegów powiek. [15]

Patogeneza

Procesem leżącym u podstaw jest nieziarniniakowe zapalenie splotu naczyniówkowego nadtwardówki, obejmujące limfocyty, komórki plazmatyczne i makrofagi. Uwolnienie mediatorów zapalnych prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych, zwiększenia przepuszczalności i migracji leukocytów, co klinicznie objawia się miejscowym zaczerwienieniem i tkliwością palpacyjną. [16]

Zmiany sklerotyczne w warstwach głębokich nie są charakterystyczne dla zapalenia nadtwardówki, co tłumaczy brak silnego bólu i zagrożenia dla wzroku. Postać guzkowa charakteryzuje się dłuższym przebiegiem, ale pozostaje powierzchowna, w przeciwieństwie do zapalenia twardówki. [17]

Objawy

Do typowych objawów należą nagłe pojawienie się miejscowego lub rozlanego zaczerwienienia w jednym oku, dyskomfort, a czasem umiarkowany ból i łzawienie. Wzrok pozostaje na ogół nienaruszony, nie występuje nasilona światłowstręt ani wydzielina ropna; obecność tych objawów sugeruje inną, leżącą u podłoża patologię. [18]

W postaci guzkowej pojawia się wystający, bolesny guzek, swobodnie przesuwający się nad leżącą pod nim twardówką. Objawy często nasilają się rano i stopniowo ustępują w ciągu kilku dni, a całkowite ustąpienie objawów następuje zazwyczaj w ciągu 2 do 3 tygodni. [19]

Klasyfikacja, formy i etapy

Rozróżnia się postać prostą z rozproszonym lub sektorowym zaczerwienieniem oraz postać guzkową z miejscowym węzłem zapalnym. Postać prosta jest częstsza i charakteryzuje się szybszym samoistnym ustępowaniem. Postać guzkowa utrzymuje się dłużej i może wymagać miejscowego leczenia przeciwzapalnego. [20]

Tabela 3. Klasyfikacja i objawy kliniczne

Formularz	Główne cechy	Przepływ	Wpływ na widzenie
Proste rozproszone	Rozległe, ale powierzchowne zaczerwienienie	Krótkie, spontanicznie rozwiązujące się	Z reguły bez redukcji
Prosty sektor	Zlokalizowany obszar zaczerwienienia	Krótki, możliwe nawroty	Brak redukcji
Guzkowaty	Wystający, bolesny guzek, ruchomy ponad twardówką	Dłuższe, wolniejsze zanikanie	Zwykle bez redukcji
[21]

Komplikacje i konsekwencje

Zapalenie nadtwardówki ma charakter łagodny, jednak zgłaszano częste nawroty, które powodowały powierzchowne zmiany rogówki w sąsiedztwie zmiany, a także rzadkie przypadki wtórnych reakcji zapalnych w odcinku przednim. Większość powikłań nie jest związana z samym procesem, ale z długotrwałym stosowaniem miejscowych steroidów. [22]

Długotrwałe lub niekontrolowane stosowanie glikokortykosteroidów w postaci kropli może prowadzić do wzrostu ciśnienia śródgałkowego i powstania zaćmy, dlatego leki te przepisuje się w krótkich seriach pod nadzorem okulisty. [23]

Kiedy udać się do lekarza

Silny ból, światłowstręt, pogorszenie widzenia, obfita wydzielina, uraz lub narażenie na działanie substancji chemicznych oraz obustronny proces z objawami ogólnymi wymagają natychmiastowej konsultacji. Objawy te zwiększają prawdopodobieństwo postawienia innej diagnozy lub wystąpienia przyczyny ogólnoustrojowej. [24]

Powtarzające się epizody, przedłużający się przebieg powyżej 3 tygodni, postać guzkowa oraz obecność dolegliwości stawowych, skórnych lub jelitowych uzasadniają celowe poszukiwanie współistniejącej choroby układowej, wspólnie z wyspecjalizowanymi specjalistami. [25]

Diagnostyka

Badanie wstępne obejmuje zebranie skarg, ocenę charakteru zaczerwienienia, obecności bólu i światłowstrętu, sprawdzenie ostrości wzroku oraz wykonanie badania w lampie szczelinowej. W zapaleniu nadtwardówki spojówka i nadtwardówka są jaskrawoczerwone lub różowe, układ naczyniowy jest powierzchowny, a wrażliwość jest wyczuwalna delikatnym palpowaniem. [26]

Kluczowym testem jest wkroplenie fenylefryny w stężeniu 2,5%, a następnie ocena po 10–15 minutach: jeśli zajęte są naczynia powierzchniowe, następuje zblednięcie i zmniejszenie zaczerwienienia, natomiast w przypadku zapalenia twardówki naczynia głębokie nie zbledną. Ten prosty test pomaga odróżnić procesy powierzchniowe od głębokich. [27]

W przypadku typowego pojedynczego epizodu nie są wymagane badania laboratoryjne. W przypadku nawrotu, choroby obustronnej lub dolegliwości ogólnoustrojowych można wykonać morfologię krwi, OB, białko C-reaktywne, testy serologiczne w kierunku kiły, test na antygeny grupy B kompleksu antygenów leukocytarnych, parametry metabolizmu kwasu moczowego, a w razie potrzeby także prześwietlenie klatki piersiowej. Wybór badań zależy od obrazu klinicznego. [28]

W razie potrzeby przeprowadza się dodatkowe badania powierzchni oka: badanie fluoresceiny w celu wykluczenia uszkodzeń nabłonka rogówki, tonometrię w przypadku przepisywania sterydów oraz monitorowanie zmian za pomocą zdjęć. Wizualizacja struktur głębokich jest wymagana w przypadku podejrzenia zapalenia twardówki lub innych patologii, ale nie w przypadku typowego zapalenia nadtwardówki. [29]

Tabela 4. Algorytm diagnostyczny

Krok	Cel	Czego szukamy?
Badanie lampą szczelinową	Potwierdzenie powierzchowności	Miejscowa lub rozproszona hiperemia bez głębokiej sinicy
Test na obecność fenylefryny 2,5%	Odróżnij od zapalenia twardówki	Bladość naczyń powierzchniowych w zapaleniu nadtwardówki
Fluoresceina	Wyklucz wady nabłonka rogówki	Negatywny wynik testu w przebiegu niepowikłanym
Tonometria w trakcie terapii sterydowej	Bezpieczeństwo	Kontrola ciśnienia śródgałkowego
Badania laboratoryjne w celu wykrycia nawrotów	Poszukaj przyczyny systemowej	Markery zapalne, autoimmunologiczne i zakaźne
[30]

Diagnostyka różnicowa

Zapalenie twardówki charakteryzuje się głębokim, często rozsadzającym bólem, niebieskawym zabarwieniem twardówki i brakiem zblednięcia naczyń po podaniu fenylefryny; często zajęta jest obwodowa część rogówki. Wymaga bardziej agresywnego leczenia i oceny aktywności ogólnoustrojowej. [31]

Ostra reakcja zapalenia spojówek objawia się rozlanym zaczerwienieniem, swędzeniem, wydzieliną i zmianami chorobowymi w obu oczach; miejscowa bolesność zazwyczaj nie występuje. Zapalenie fylkentularne i skrzydlik przypominają przekrwienie sektorowe, ale mają specyficzne objawy kliniczne i anamnestyczne. Zapaleniu tęczówki towarzyszy światłowstręt, ból i obecność komórek w komorze przedniej. [32]

Tabela 5. Cechy charakterystyczne „czerwonego oka”

Państwo	Ból	Kolor naczyń	Bladość po fenylefrynie	Wypisać	Wizja
Zapalenie nadtwardówki	Łagodne do umiarkowanego	Jaskrawoczerwony lub różowy	Tak	Z reguły nie.	Zapisano
Zapalenie twardówki	Silny, promieniujący	Czerwono-fioletowy	NIE	NIE	Możliwa redukcja
Zapalenie spojówek	Lekkie swędzenie	Rozlane przekrwienie	Częściowo	Często	Zapisano
Irit	Umiarkowana światłowstręt	Wstrzyknięcie do rzęsek	Nieobecny	NIE	Możliwa redukcja
[33]

Leczenie

Większość epizodów wymaga jedynie wyjaśnienia i zastosowania prostych środków, niefarmakologicznych. Zimne kompresy i sztuczne łzy łagodzą dyskomfort, zapewniając nawilżenie i chłodzenie powierzchni oka. Ograniczenie noszenia soczewek kontaktowych w okresie występowania objawów, a także higiena powiek w przypadku zapalenia brzegów powiek, pomagają zmniejszyć podrażnienie. [34]

W przypadku silnego dyskomfortu można zastosować krótkotrwałą kurację miejscowymi glikokortykosteroidami o słabym lub umiarkowanym stężeniu pod nadzorem okulisty. Przykładami są 0,1% fluorometholon lub 0,5% etobonian loteprednolu przez 1-2 tygodnie, a następnie stopniowo zmniejszać częstotliwość wlewów i monitorować ciśnienie śródgałkowe. Nie zaleca się stosowania długich kuracji ze względu na ryzyko wzrostu ciśnienia i rozwoju zaćmy. [35]

Krótkotrwałe, ogólnoustrojowe niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen lub naproksen, stanowią leczenie alternatywne lub uzupełniające, pod warunkiem braku przeciwwskazań żołądkowych lub sercowo-naczyniowych. Wybór leku przeciwbólowego i czas trwania leczenia zależą od nasilenia bólu, czasu trwania epizodu oraz towarzyszących czynników ryzyka. Leki zobojętniające kwas żołądkowy stosuje się zgodnie z zaleceniami. [36]

Miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne mają ograniczoną skuteczność i u niektórych pacjentów powodują pieczenie po zastosowaniu. Biorąc pod uwagę ich brak wpływu na przebieg choroby i dostępność wygodniejszych alternatyw, ich stosowanie nie jest generalnie zalecane jako standardowa opcja leczenia pierwszego rzutu. [37]

Postać guzkowa jest bardziej przewlekła i często wymaga krótkotrwałej kuracji miejscowymi sterydami, czasami z dodatkiem ogólnoustrojowych leków przeciwbólowych. W przypadku współistniejącego trądziku różowatego lub suchego zapalenia rogówki i spojówek, leczenie choroby podstawowej zmniejsza częstość nawrotów. Nawracające epizody związane z chorobą ogólnoustrojową wymagają konsultacji z reumatologiem. [38]

W przypadku podejrzenia zakażenia, miejscowe sterydy przepisuje się ostrożnie i wyłącznie po konsultacji z lekarzem, ponieważ mogą one pogorszyć przebieg niektórych infekcji. W takich sytuacjach nacisk kładzie się na terapię etiotropową, a zakres badań i recept ustala się na podstawie wyników badania. [39]

Krople obkurczające naczynia krwionośne do kosmetycznego „wybielania” nie są zalecane do regularnego stosowania ze względu na zjawisko odwrotnego rozszerzenia naczyń krwionośnych i nasilenia zaczerwienienia po zaprzestaniu ich stosowania. Taka taktyka nie poprawia rezultatów i może prowadzić do błędnego koła. [40]

Terapia glikokortykosteroidami zawsze jest prowadzona zgodnie z planem monitorowania: monitorowanie ciśnienia śródgałkowego 1-2 tygodnie po rozpoczęciu terapii, ocena dynamiki zaczerwienienia i objawów oraz stopniowe odstawianie leku. W przypadku wystąpienia „reakcji sterydowej” ze wzrostem ciśnienia, leczenie należy zmodyfikować i w razie potrzeby skonsultować się ze specjalistą od jaskry. [41]

Pacjent jest informowany o łagodnym charakterze procesu i możliwości nawrotu. Samodzielne monitorowanie objawów, rozsądne ograniczenia aktywności wzrokowej i przestrzeganie harmonogramu monitorowania mogą pomóc w zmniejszeniu lęku i uniknięciu niepotrzebnego stosowania leków. W przypadku patologii układowej kluczem do zmniejszenia częstości nawrotów jest kontrola choroby podstawowej. [42]

Tabela 6. Taktyki leczenia w sytuacjach klinicznych

Sytuacja	Podstawowe środki	Wsparcie w zakresie leków	Kontrola
Łatwy pierwszy odcinek	Zimne kompresy, sztuczne łzy	Nie wymagane	Samokontrola, wizyta w przypadku pogorszenia
Objawy umiarkowane	To samo	Krótki cykl stosowania słabych miejscowych sterydów	Sprawdź ciśnienie krwi po 1-2 tygodniach
Forma guzkowa	To samo	Miejscowe sterydy, leki przeciwbólowe ogólnoustrojowe w razie potrzeby	Dynamika 1-2 tygodnie
Nawroty	Podstawowe działania korygujące suchość	Indywidualnie, biorąc pod uwagę czynniki ryzyka	Decyzja o przeprowadzeniu badań przesiewowych w kierunku chorób układowych
Podejrzenie zakażenia	Unikaj stosowania sterydów aż do odwołania.	Terapia etiotropowa oparta na wynikach badań	Zgodnie z diagnozą
[43]

Zapobieganie

Nie ma swoistej profilaktyki, ponieważ w większości przypadków przyczyna jest nieznana. Redukcja czynników wyzwalających obejmuje monitorowanie suchej powierzchni oka, leczenie zapalenia brzegów powiek, staranne noszenie soczewek kontaktowych oraz ochronę oczu przed wiatrem i drażniącymi substancjami chemicznymi. [44]

W przypadku ogólnoustrojowej patologii zapalnej zapobieganie nawrotom osiąga się poprzez monitorowanie aktywności choroby podstawowej w konsultacji ze specjalistą. Ważne jest unikanie samoleczenia środkami obkurczającymi naczynia krwionośne oraz niekontrolowanego stosowania sterydów. [45]

Prognoza

Rokowanie w przypadku zapalenia nadtwardówki jest pomyślne: większość epizodów ustępuje w ciągu kilku tygodni bez wpływu na ostrość wzroku. Nawroty są możliwe, ale zazwyczaj nie prowadzą do trwałego upośledzenia. W rzadkich przypadkach długotrwałe stosowanie sterydów wiąże się z powikłaniami, którym można zapobiec dzięki odpowiedniemu monitorowaniu. [46]

W przypadku współistniejących chorób układowych przebieg może nawracać częściej, jednak wczesna diagnoza i leczenie współistniejące pozwalają na utrzymanie objawów pod kontrolą i zachowanie wysokiej jakości życia. [47]

Często zadawane pytania

Czy zapalenie nadtwardówki jest zaraźliwe?
Nie. Nie jest to infekcja w tradycyjnym rozumieniu i nie przenosi się z człowieka na człowieka. Wyjątki są rzadkie i wiążą się ze specyficznymi przyczynami zakaźnymi, które lekarz zidentyfikuje w nietypowym przebiegu. [48]

Czy zapalenie nadtwardówki jest niebezpieczne dla wzroku?
Generalnie nie. Schorzenie jest powierzchowne i łagodne. Zapalenie twardówki stanowi zagrożenie dla wzroku, dlatego w przypadku wystąpienia silnego bólu, pogorszenia widzenia lub światłowstrętu konieczne jest powtórzenie badania. [49]

Jak długo trwa jeden epizod?
Zwykle od 2 do 3 tygodni, dłużej w przypadku postaci guzkowej. U niektórych osób epizody mogą się powtarzać w kolejnych miesiącach lub latach. [50]

Czy mogę nosić soczewki kontaktowe, gdy występują objawy?
Najlepiej zrobić przerwę w okresach silnego zaczerwienienia i dyskomfortu, ponieważ soczewki mogą nasilać podrażnienie powierzchni oka. Ponowne noszenie soczewek kontaktowych jest omawiane po ustąpieniu objawów. [51]

Czy badania są konieczne w przypadku pierwszego epizodu?
Przy typowym przebiegu i braku dolegliwości ogólnych badania zazwyczaj nie są wymagane. W przypadku nawrotów i nietypowej progresji lekarz zleca badania ukierunkowane na identyfikację przyczyny ogólnej. [52]