Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych: przegląd

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych [zakrzepica żył głębokich (DVT) występuje, gdy krew krzepnie w żyłach głębokich kończyny (zwykle łydki lub uda)] lub miednicy. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych jest główną przyczyną zatorowości płucnej. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych występuje w stanach, które upośledzają powrót żylny, powodując uszkodzenie śródbłonka i dysfunkcję.

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych może wystąpić w żyłach głębokich kończyn górnych (4-13% przypadków zakrzepicy żył głębokich), kończyn dolnych lub miednicy. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych znacznie częściej powoduje zatorowość płucną (PE), prawdopodobnie dlatego, że skrzeplina jest większa. Najczęściej dotknięte są żyły udowe powierzchowne i podkolanowe w udzie oraz żyła piszczelowa tylna w łydce. Zakrzepica żył głębokich żył łydki rzadziej jest źródłem dużego zatoru, ale może powodować nawracające rozsiewanie się małych zatorów lub może rozprzestrzeniać się na żyły proksymalne uda i następnie powodować zatorowość płucną. Około 50% pacjentów z zakrzepicą żył głębokich ma bezobjawową zatorowość płucną, a około 20% pacjentów z zatorowością płucną ma zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

Wiele czynników może przyczyniać się do zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych najczęściej wynika ze zmniejszonego powrotu żylnego (np. u pacjentów unieruchomionych), uszkodzenia śródbłonka, dysfunkcji (np. po złamaniach nóg) lub nadkrzepliwości.

Jakie są przyczyny zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych?

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

Większość zakrzepów żył głębokich występuje w małych żyłach nogi i jest bezobjawowa. Jeśli objawy występują (np. nieokreślony ból, tkliwość wzdłuż żyły, obrzęk, rumień), są niespecyficzne, różnią się częstotliwością i nasileniem oraz są podobne w ramionach i nogach. Może być obecne widoczne lub wyczuwalne rozszerzenie żył obocznych powierzchniowych. Dyskomfort w łydce wywołany zgięciem kostki przy wyprostowanym kolanie (objaw Homansa) jest czasami wykrywany w zakrzepicy żył głębokich dystalnej części nogi, ale brakuje mu czułości i swoistości.

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych: objawy

Diagnostyka zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

Wywiad i badanie fizykalne pomagają zidentyfikować możliwość zakrzepicy żył głębokich przed wykonaniem badań. Diagnozę potwierdza się za pomocą ultrasonografii Dopplera z badaniem przepływu (ultrasonografia duplex). Potrzeba dodatkowych badań (np. badanie D-dimerów), ich wybór i kolejność zależą od wyników badania USG. Żaden istniejący protokół badania nie jest uznawany za najlepszy.

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych: diagnoza

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

Leczenie ma na celu przede wszystkim zapobieganie zatorowości płucnej, a w drugiej kolejności łagodzenie objawów, zapobieganie przewlekłej niewydolności żylnej i zespołowi pozakrzepowemu. Leczenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i górnych jest generalnie takie samo.

Wszyscy pacjenci otrzymują leki przeciwzakrzepowe, początkowo heparynę wstrzykiwaną (niefrakcjonowaną lub o niskiej masie cząsteczkowej), a następnie warfarynę (w ciągu pierwszych 24–48 godzin). Niewystarczająca terapia przeciwzakrzepowa w ciągu pierwszych 24 godzin może zwiększyć ryzyko zatorowości płucnej. Ostra zakrzepica żył głębokich może być leczona ambulatoryjnie, jeśli nie ma podejrzenia zatorowości płucnej, występują ciężkie objawy (w takim przypadku wskazane są pozajelitowe leki przeciwbólowe), inne niuanse uniemożliwiające bezpieczne leczenie ambulatoryjne oraz niektóre specyficzne czynniki (np. dysfunkcja, aspekt społeczno-ekonomiczny).

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych: leczenie

Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

Pacjenci z niskim ryzykiem zakrzepicy żył głębokich (np. ci, którzy przeszli niewielki zabieg chirurgiczny, ale nie mają klinicznych czynników ryzyka zakrzepicy żył głębokich; lub ci, którzy muszą być tymczasowo unieruchomieni przez dłuższy czas, np. podczas lotu samolotem) powinni chodzić lub wykonywać przerywane ruchy nóg. Zginanie nóg 10 razy na godzinę wydaje się wystarczające. Leczenie nie jest konieczne.

Jak zapobiegać zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych?

Rokowanie w zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

Nieleczona zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych wiąże się z 3% ryzykiem śmiertelnego zatoru płucnego. Śmierć z powodu zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych jest bardzo rzadka. Ryzyko nawrotu zakrzepicy żył głębokich jest najniższe u pacjentów z przejściowymi czynnikami ryzyka (np. zabieg chirurgiczny, uraz, czasowe unieruchomienie) i najwyższe u pacjentów z trwałymi czynnikami ryzyka (np. niewydolność serca, nowotwór złośliwy), idiopatyczną zakrzepicą żył głębokich lub niepełnym wyleczeniem poprzedniej zakrzepicy żył głębokich (resztkowy zakrzep). Poziom D-dimeru <250 ng/ml po zaprzestaniu stosowania warfaryny może pomóc przewidzieć stosunkowo niskie ryzyko nawrotu zakrzepicy żył głębokich lub zatoru płucnego. Nie można przewidzieć ryzyka niewydolności żylnej. Czynniki ryzyka zespołu pozakrzepowego obejmują zakrzepicę proksymalną, nawracającą zakrzepicę żył głębokich po jednej stronie, nadwagę (BMI 22–30 kg/m2) i otyłość (BMI > 30 kg/m2).