Wady i deformacje warg powstałe w wyniku cheiloplastyki z powodu wrodzonego braku zrostu

Ubytki wargi górnej, będące wynikiem braku zrostu jej fragmentów, często wiążą się z deformacjami, których nie zawsze da się wyeliminować podczas cheiloplastyki; mogą się one ujawnić bezpośrednio po zabiegu lub dopiero po pewnym czasie.

Deformacje wargi górnej można podzielić na resztkowe, wtórne i chirurgiczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jakie są przyczyny defektów i deformacji górnej wargi?

Pozostała deformacja pooperacyjna to deformacja, która istniała przed operacją i nie została całkowicie skorygowana w trakcie zabiegu.

Deformację uważa się za wtórną, jeśli została skorygowana operacyjnie, ale z jakiegoś powodu pojawiła się ponownie.

W przypadku, gdy deformacja jest spowodowana samą operacją (w wyniku błędów popełnionych przez chirurga lub z innych przyczyn), nazywa się ją chirurgiczną.

Podział deformacji pooperacyjnych pozwala na lepsze zrozumienie ich genezy, metod zapobiegania i metod leczenia.

Z reguły wszystkie pozostałe deformacje wargi i nosa, które powstają po operacjach jednostronnego braku zrostu wargi, poddaje się leczeniu łączonemu.

W zależności od stopnia pierwotnego niedorozwoju wargi, ubytków i deformacji tkanek miękkich, chrząstki nosa i zeszpecenia górnej szczęki, IA Kozin zaleca wyróżnienie czterech grup pacjentów.

• Grupa I. Wszystkie elementy wargi są zachowane, widoczne są jedynie drobne deformacje wzdłuż blizny; asymetria nozdrzy, spłaszczenie skrzydełka i czubka nosa są nieznaczne i bardziej widoczne w pozycji z głową odchyloną do tyłu.
• Grupa II. Skrzydło i czubek nosa wykazują umiarkowany stopień spłaszczenia, nasada skrzydła jest przesunięta na bok i do tyłu, umiarkowany niedorozwój brzegu otworu gruszkowatego i wyrostka zębodołowego szczęki górnej; przegroda nosowa jest lekko zdeformowana.
• Grupa III. Silnie zaznaczone oszpecenie nosa zewnętrznego i przegrody nosowej, grube blizny pooperacyjne, znaczny defekt tkanek miękkich wargi i nosa, niedorozwój i deformacja szczęki górnej, wady zgryzu, często obserwowane przetoki nosowo-ustne; oddychanie przez nos jest utrudnione z powodu deformacji chrząstek i kości nosa.
• Grupa IV. Ciężki stopień oszpecenia całej środkowej trzeciej części twarzy z powodu poważnej deformacji i niedorozwoju kości oraz ubytków tkanek wargi i nosa; wymaga wieloetapowych operacji rekonstrukcyjnych.

Biorąc pod uwagę interesy planowania operacji, konieczne jest dokonanie bardziej szczegółowej klasyfikacji defektów i deformacji górnej wargi u pacjentów wcześniej operowanych:

1. spłaszczenie lub niedorozwój przedniej części górnej szczęki, w wyniku czego cała górna warga wydaje się zapadnięta do tyłu;
2. poprzeczne zwężenie szczęki górnej;
3. spłaszczanie i rozkładanie skrzydełka nosa;
4. dziobowate wygięcie czubka nosa spowodowane skróceniem skóry przegrody nosowej;
5. niewystarczająca wysokość górnej wargi;
6. nadmierna wysokość górnej wargi (najczęściej po operacjach Hagedorna);
7. zygzakowata lub kopulasta deformacja linii Kupidyna;
8. wzrost wyspowy czerwonej granicy w stronę skórnej części wargi i odwrotnie;
9. bliznowata deformacja wargi (blizna jest szeroka, pigmentowana lub odwrotnie, odbarwiona, a przez to bardzo widoczna);
10. brak górnego sklepienia przedsionka jamy ustnej za górną wargą;
11. rozbieżność szwów immersyjnych założonych na fragmenty mięśnia okrężnego ust, powodująca obraz podobny do podskórnego (ukrytego) braku zrostu wargi;
12. przesunięcie (przesunięcie) górnej wargi ku górze i przesunięcie kości międzyżuchwowej ku dołowi, wskutek czego przy uśmiechu, a nawet przy ograniczonym otwarciu ust, odsłonięte zostają dziąsła i zęby;
13. połączenie kilku objawów wymienionych powyżej.

Objawy wad i deformacji wargi górnej

Wszystkie te defekty prowadzą nie tylko do zaburzeń kosmetycznych, ale i funkcjonalnych, gdyż spłaszczenie skrzydełka nosa często wiąże się z trudnościami w oddychaniu przez nos.

Gdy warga jest wywinięta (skrócona), przednia powierzchnia górnych siekaczy nie jest stale nawilżana, w efekcie czego zaczynają się one niszczeć (pojawiają się plamy kredowe i ubytki próchnicowe).

Szczególnie nieprzyjemne wrażenie na innych robią deformacje skrzydełka i czubka nosa, które najczęściej tłumaczy się wrodzonym niedorozwojem szczęki górnej, brakiem mocnego podłoża kostnego pod odtworzonym nozdrzem, obecnością ubytku rozszczepu dziąsła i okolicy krawędzi otworu gruszkowatego.

Leczenie defektów i deformacji wargi górnej

Nieprawidłowe ułożenie fragmentów ust wzdłuż linii Kupidyna można zazwyczaj łatwo skorygować poprzez przesunięcie przeciwległych trójkątnych płatów skóry.

W przypadku znacznego spłaszczenia skrzydełka nosa i deformacji jego czubka, które powstały po jednostronnej cheiloplastyce, można uciec się do powtórnej operacji, nie naruszając czerwonej granicy i linii Kupidyna. Jeśli wspomniana deformacja łączy się ze skróceniem pionowej blizny pooperacyjnej i filtrem, odchyleniem linii Kupidyna w kształcie litery L, można wykonać powtórną operację metodą Tennisona-AA Limberga lub rekonstrukcję metodą IA Kozina.

Jeżeli po zabiegu operacyjnym całkowitego braku zrostu wargi górnej, nieskojarzonym z deformacją kości wargi, rozwinie się deformacja o charakterze ubytku częściowo widocznego (w dolnej części wargi) i częściowo ukrytego (w górnej części wargi), można ograniczyć się do całkowitego wycięcia blizny pooperacyjnej, wyizolowania fragmentów mięśnia okrężnego ust i zszycia ich cienkim katgutem.

W przypadku bliznowatego skrócenia górnej wargi, zniekształcenia linii Kupidyna, połączonego z rozłożeniem i spłaszczeniem skrzydła nosa, niedorozwojem górnej szczęki, możemy zalecić zmodyfikowaną metodę cheilorhinoplastyki wg Millarda autorstwa IA Kozina, po uprzednim skompensowaniu tkanki kostnej w okolicy skrzydła nosa (osteoplastyka wyrostka zębodołowego, trzonu górnej szczęki i brzegów otworu gruszkowatego według metody naszego pracownika AA Khalila, 1970).

W przypadku braku górnego sklepienia przedsionka jamy ustnej można je pogłębić, wycinając płaty błony śluzowej na bocznych częściach wargi i wyścielając nimi nowo powstały przedsionek jamy ustnej. Jeśli mobilizacja takich płatów jest niemożliwa z powodu bliznowatej deformacji błony śluzowej, stosuje się wolny przeszczep rozszczepionego lub naskórkowego płata skóry, który mocuje się specjalną formującą wkładką plastikową. Tę metodę można stosować w leczeniu dzieci powyżej 2 roku życia, gdyż wkładkę należy nosić przez 4-5 miesięcy.

Zabiegi korygujące przedsionek jamy ustnej zaleca się wykonywać możliwie najpóźniej, aby utrwalić przeszczep skóry i uformować przedsionek za pomocą plastikowej wkładki przymocowanej do protezy zębowej; bez tego nieuchronnie dochodzi do ponownego „spłycenia” i „przerośnięcia” uzyskanego sklepienia.

Spłaszczony, dziobaty kształt czubka nosa, będący skutkiem nieudanej cheiloplastyki z powodu obustronnego braku zrostu, można wyeliminować poprzez wydłużenie skóry w okolicy przegrody nosowej (metodą Buriana) za pomocą płatu skórnego w kształcie procy, którego podstawa znajduje się na czubku nosa, a którego końce są wyrównane i zszyte.

Jeżeli spłaszczeniu czubka nosa towarzyszy również rozchodzenie się dużych chrząstek skrzydełek nosa, wówczas podczas operacji chrząstki te oddziela się od luźnej tkanki znajdującej się między nimi, usuwa się ją, a chrząstki zszywa się szwami katgutowymi w kształcie litery U.

Wyraźny niedobór wymiarów poprzecznych i pionowych wargi górnej występuje zazwyczaj w wyniku gojenia się rany przez intencję wtórną, a także po zabiegu chirurgicznym z resekcją kości międzyżuchwowej. Likwiduje się go poprzez przeszczepienie trójkątnego lub czworokątnego płata z wargi dolnej metodą Abbego lub GV Kruchinsky'ego.

Zapobieganie pooperacyjnym deformacjom warg

Zapobieganie deformacjom pooperacyjnym polega na starannym planowaniu i wdrażaniu najskuteczniejszych metod cheiloplastyki. W szczególności, aby zapobiec zapadnięciu się i spłaszczeniu skrzydełka nosa, konieczne jest (wraz z jego szerokim rozwarciem i zastosowaniem płata Limberga) w niektórych przypadkach (przy szczególnie szerokich niezrostach otworu gruszkowatego i dziąsła) wstępne zastosowanie implantacji allograftu o odpowiednim kształcie. W ostatnich latach podejmowano próby jednoczesnego wykonania przeszczepu kości wyrostka zębodołowego z autoribem lub allograftem kostnym wraz z cheiloplastyką, ale nie znalazło to jeszcze szerokiego zastosowania.

IV Berdyuk wykonuje cheiloplastykę w dwóch etapach w przypadku jednostronnych całkowitych niedorozwojów łączonych: pierwszy etap to przesunięcie dolnej małżowiny nosowej do niedorozwiniętej krawędzi otworu gruszkowatego, drugi to plastyka warg i korekcja nosa. Drugi etap wykonuje się 3-4 tygodnie po silnym zrośnięciu przemieszczonej małżowiny nosowej.

Naszym zdaniem najprostszym i najbardziej dostępnym sposobem stworzenia solidnej podstawy pod skrzydełka nosa jest wszczepienie (aby wypełnić słabo rozwinięty brzeg otworu gruszkowatego) przeszczepu kości lub chrząstki.