Rozpoznanie bólu w sercu

Diagnostyka różnicowa bólu w okolicy serca

Nietypowy wariant dławicy piersiowej

Należy natychmiast podkreślić, że ból w sercu początkowo wymaga kardiologicznej analizy klinicznej i paraklinicznej. Na pewnym etapie obserwacji neurologicznej pacjent może odczuwać ból związany z uszkodzeniem serca. Wiele objawów wymaga szczególnej uwagi, ponieważ wskazuje na możliwą koronarogenną naturę bólu. Więc, krótkie napady (w niektórych przypadkach, przedłużone - do godziny) za mostkiem lub przymostkowej prasowanie, wyciskanie, piekący ból (czasem i na innych stronach) związany z aktywności fizycznej, emocjonalnej (czasem bez wyraźnego powodu), wymagające przerwania pacjenta chodzić zatykać nitrogliceryna promieniujący do lewego ramienia, ramię, szczęki (istnieją inne możliwości lokalizacji lub bez napromieniania) należy ocenić, w celu uniknięcia możliwej postaci stenokardicheskie.

Osteochondroza kręgosłupa

Osteochondroza kręgosłupa (szyjny, piersiowy), w niektórych przypadkach wraz z charakterystycznymi zaburzeń neurologicznych, może również powodować ból serca. Fakt ten doprowadził w ostatnich latach hyperdiagnosis osteochondroza jako możliwe przyczyny bólu w sercu, co powoduje częste błędy w rozpoznawaniu zarówno sercowych organicznej i autonomicznych chorób diagnostycznych. Ból Komunikat ruchów kręgosłupa (zgięcie, rozbudowa, rotacji szyi i tułowia), zwiększenie bólu podczas kaszlu, kichania, napinając, dostępności wrażliwej (subiektywnego bólu i wykrytego przez obiektywnego egzaminu) Zaburzenia w poszczególnych stref odruchowych zmian, lokalnym czułością do perkusja wyrostków kolczystych a punkty palpacyjne paravertebralnyh zmienić na spondylograms - te i inne cechy sprawiają, że można stwierdzić obecność objawów u pacjenta z chorobą zwyrodnieniową stawów danej lokalizacji.

Należy podkreślić, że wykrycie tych funkcji nie jest jeszcze wystarczającym argumentem komunikacja każdy ból w sercu na obecność zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Szczegółowa historia, o której ustalenie sekwencji czasowej wystąpieniem objawów, charakterystyka zjawiska bólu i bliskiej relacji z dynamiką innych objawów klinicznych, zmniejszenie objawów w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów sugerują spondylogenic charakter bólu w sercu.

Zespoły mięśniowo-powięziowe

Zespoły mięśniowo-powięziowe mogą być jednym z przejawów osteochondrozy kręgosłupa, ale mogą mieć inną genezę. W ostatnich latach zaczęto je rozważać w ramach koncepcji, klinicznie wyrażonej w przejawach miejscowej hipertonii mięśni. Często bóle wiążą się ze zmianami mięśniowo-powięziowymi w dużych i małych mięśniach piersiowych. Zjawiska bólu odruchowego w tym obszarze zostały określone w literaturze jako zespół pectalgic lub zespół przedniej ściany klatki piersiowej. Wartość diagnostyczna to ból mięśni podczas badania palpacyjnego, znaczne zmniejszenie bólu przy stosowaniu blokad, terapia manualna, metody relaksacji po izometrycznej.

Zespół zaburzeń regulacji wegetatywnej rytmu serca

Najczęstsze objawy zaburzeń rytmu serca w ramach zaburzeń wegetatywnych to tachykardia, bradykardia i pozaustrojowe.

Tachykardia

Tachykardię zatokową (z reguły od 90 do 130-140 na 1 min) można zaobserwować zarówno w stałych, jak i napadowych zaburzeniach wegetatywnych. Subiektywne odczucia wyrażane są w obecności skarg na kołatanie serca, uczucie, że "serce uderza mocno w klatkę piersiową" itp. Co do zasady zbieżność subiektywnych odczuć przyspieszonej pracy serca z obiektywnymi badaniami EKG występuje tylko u połowy pacjentów. Oprócz tych dolegliwości pacjenci doświadczają innych nieprzyjemnych odczuć - ogólnego osłabienia, braku powietrza, zawrotów głowy i strachu przed śmiercią w przypadku kryzysu wegetatywnego. Ważną cechą częstoskurczu jest jego labilność i fluktuacja, w zależności od obecności wielu czynników prowokujących (podniecenie, ćwiczenia, jedzenie, picie kawy, herbaty, alkoholu itp.). U niektórych pacjentów test hiperwentylacji jest silnym prowokatorem częstoskurczu. Należy dodać, że u niektórych pacjentów tachykardia może być dość uporczywa, nie reaguje na leki z grupy naparstnicy i nowocukamidu, ale może odpowiedzieć na powołanie beta-blokerów. W takich przypadkach, oprócz wykluczenia organicznej choroby serca, należy postawić diagnozę różnicową z tyreotoksykozą.

Tachykardia, która występuje paroksyzmem w strukturze kryzysu wegetatywnego, wymaga rozróżnienia od ataku napadowego częstoskurczu. Te ostatnie różnią się nagłe pojawienie się większej częstoskurcz poziom (130-180 w 1 min w temperaturze 160-220 komory i 1 min - po przedsionkowej (tachykardia). Deformacji lub zniekształceń fali p, zaburzenia przewodzenia oraz inne), zmian w EKG.

Bradykardia

Spowolnienie czynności serca (mniej niż 60 na 1 min) w obrębie autonomicznego zespołu dystonii jest znacznie rzadsze niż częstoskurcz. Najczęstszą dolegliwością jest uczucie kołatania serca, uczucie, że puls słabnie lub znika. Takie nieprzyjemne, bolesne odczucia szczególnie gwałtownie nasilają się, gdy rozwija się wegetatywny kryzys o charakterze vagoinsularnym, lub w kryzysie z ciężką hiperwentylacją, kiedy pacjent rzadko, głęboko i usilnie oddycha.

Utrzymująca się bradykardia wymaga głębokiej analizy serca, aby wykluczyć "zespół osłabienia zespołu zatokowego", któremu towarzyszą inne zaburzenia serca.

Eskaliptyczna arytmia

Pojawienie się skurcze dodatkowe - najczęściej patofizjologiczne podstawy do powstania większości nieprzyjemnych uczuć serca, wad, drżenia, kołatania serca, „fading”, duszność, zawroty głowy, uderzenia gorąca do głowy, i innych.

Częstość dodatkowych skurczów u pacjentów z dysfunkcją autonomiczną sięga 30%. Wynika to z faktu, że subkliniczne dodatki skurczowe występują w populacji dość szeroko, osiągając (przy 24-godzinnym monitorowaniu) w stanie spoczynku 31% i przy obciążeniu wysiłkowym 33,8%.

Jak również innych naruszeń rytmie, ekstrasystoli arytmia jest w zespole zaburzeń autonomicznych, i jest ściśle związana z objawów psycho-wegetatywnych, w zależności od ich dynamiki i zmniejszona pod wpływem leków psychotropowych, psychoterapii oraz ćwiczenia oddechowe.

Zespół zaburzeń wegetatywnej regulacji ciśnienia tętniczego

Różnice w ciśnieniu krwi jako objawy zespołu dysdinamicznego (wraz z zespołem kardiologicznym i dysrytmicznym) w dystonie autonomicznym występują u 36% pacjentów.

Zespół nadciśnienia tętniczego

Zespół nadciśnienia tętniczego z dysfunkcją autonomiczną (przejściowe, niestabilne, niestabilne, nadciśnienie psychogenne) występuje u 16% pacjentów. Najczęściej dolegliwości są wyrażane w obecności bólu głowy (naciskając, ograniczając, pulsując, paląc, pękając), nasilenia, niejednoznaczności w głowie, ogólnego osłabienia i innych objawów zespołu psychowegetatywnego. Osobliwością zmian mentalnych jest wyraźne napięcie afektywne pacjentów w ramach najczęściej różnych zespołów neurotycznych (hipochondryczny, lęk, depresyjny, asteniczny). Niektórzy pacjenci wyrazili naruszenie planu fobii, pacjenci aktywnie poszukują przyczyny choroby i sposobów jej leczenia. Objawy wegetatywne są różnorodne i odzwierciedlają trwałe i napadowe objawy zespołu psychowegetatywnego pacjenta. Wartości ciśnienia krwi z reguły są umiarkowane - 150-160 / 90-95 mm Hg. Art. Wzrost ciśnienia krwi jest najbardziej wyraźny podczas paroksyzmu autonomicznego; poza paroksyzmem, ustala się wysoka labilność ciśnienia tętniczego, często w zależności od stanu emocjonalnego pacjentów. W strukturze zespołu psycho-wegetatywnego dość często występują zjawiska algowe: bóle głowy, bóle w okolicy serca, kręgosłupa.

Aby określić labilność ciśnienia krwi, można zastosować powtarzany pomiar ciśnienia krwi - na samym początku rozmowy z pacjentem i jeszcze trzy razy pod koniec rozmowy.

Do celów diagnostyki różnicowej konieczne jest rozróżnienie między nadciśnieniem i nadciśnieniem jako wczesnym objawem choroby nadciśnieniowej. Ta ostatnia charakteryzuje się bardziej stabilnymi wartościami zwiększającymi ciśnienie krwi, obecnością zmian na dnie oka, na EKG. Kryzysy hipertoniczne, w przeciwieństwie do paroksyzmów autonomicznych, są krótsze (paroksyzmy wegetatywne mogą trwać od 30 minut do kilku godzin). Ciśnienie tętnicze zwykle osiąga wyższe wartości, mogą wystąpić silne bóle głowy z wymiotami; objawy afektywne są mniej wyraźne. W związku z możliwą kombinacją dwóch rodzajów paroksyzmu (hipertonicznego i autonomicznego) u jednego pacjenta, należy kierować się kryteriami, które ujawniają się w okresie bez napadowym, biorąc pod uwagę wskazane cechy w dynamice.

Zespół niedociśnienia tętniczego

Ten zespół (105-90 / 60-50 mm Hg) występuje najczęściej u osób z objawem astenicznym i z przewagą przywspółczulnego tonu autonomicznego układu nerwowego. Niedociśnienie tętnicze, będąc wyrazem zespołu psycho-wegetatywnego w "przewlekłej", a raczej stałej postaci, obserwuje się w połączeniu z uporczywymi zaburzeniami astenicznymi.

Pacjenci skarżą się na bóle głowy o różnym charakterze, ale najczęściej dominuje ból głowy typu naczyniowego i migrenowego. Pulsujący ból głowy w niektórych przypadkach wzrasta i osiąga niemalże migrenowy poziom intensywności (niedociśnienie i migrena są dość powszechną sytuacją). Ostre obniżenie ciśnienia krwi może prowadzić do pojawienia się stanów synchronicznych. Pacjenci często mają objawy ortostatyczne, które wyrażają zawroty głowy lub stan lipotypowy.

Ból głowy często łączy się z zawrotami głowy, niestabilnym chodzeniem, bólem w sercu, palpitacją, poczuciem braku powietrza.

Utrzymujące się obniżenie ciśnienia tętniczego krwi wymaga wykluczenia utajonej niewydolności kory nadnerczy u pacjentów.

Syndrom niestabilności ciśnienia krwi

Najbardziej charakterystycznym przejawem dystonii autonomicznej jest niestabilność ciśnienia krwi. Przejściowe epizody jej wzrostu lub spadku, opisane powyżej, są zasadniczo różnymi przejawami syndromu labilności ciśnienia tętniczego, co wraz z niestabilnością regulacji rytmu serca tworzy prawdziwą treść koncepcji dystonii sercowo-naczyniowej.

Należy zauważyć, że niestabilność dystoniczna jest odzwierciedleniem tej samej labilności sfery emocjonalnej i mechanizmów regulacji neuroendokrynnej. W takim przypadku czynniki powodujące wahania ciśnienia krwi mogą być niezwykle polimorficzne: skutki psychogenne, wahania meteorologiczne, dysfunkcje hormonalne itp.

Z reguły pacjenci mają połączenie różnych zaburzeń zarówno w układzie sercowo-naczyniowym, jak i innych układach trzewnych.

Zespół zaburzeń elektrokardiograficznych

Specjalne badanie EKG u pacjentów z zaburzeniami wegetatywnymi pozwoliło zidentyfikować następujące warianty zmian EKG:

1. Wzrost amplitudy dodatniego załamka T jest zwykle rejestrowany w prawych odprowadzeniach klatki piersiowej i łączy się ze wzrostem odcinka S- T w tych samych odprowadzeniach.
2. Zaburzenia rytmu i automatyzmu wyrażają się w rejestracji zaburzeń rytmu serca różnego rodzaju, dodatkowych skurczów, tachy i bradykardii.
3. Zmiana odcinka ST i załamka T jest najczęstsza u pacjentów z dysfunkcją autonomiczną. Występuje tymczasowy spadek, fluktuacja odcinka ST i dodatnia inwersja fal T. Istnieje również pseudo-wieńcowy wzrost odcinka S- T powyżej izoliny, syndrom wczesnej lub przedwczesnej repolaryzacji. Naukowcy wiążą ten syndrom z niedoskonałością neurowegetatywnej kontroli elektrycznej aktywacji serca z przewagą przywspółczulnych wpływów.

Problemy związane z patogenezą i objawami objawami sercowo-naczyniowymi

Objawy dystonii sercowo-naczyniowej służyły w ostatnich latach tematowi ukierunkowanych badań rosyjskiej szkoły wegetologicznej.

Zasadniczo, przy analizie zaburzeń sercowo-naczyniowych, sformułowano podstawowe pojęcia szerszego problemu - ogólnie dystonia wegetatywna. W monografii AM Vein i in. (1981) podsumował 20 lat badań w kwestii zaburzeń autonomicznych, a w następnych publikacjach rosyjskich zespół center wegetatywny współczesnych koncepcjach patogenezy autonomicznych określoną szczegółowo (w tym kardivaskulyarnyh) zaburzenia, z których większość posiada psychogenne pochodzenie. Pokazano wielowymiarowość struktury patogenetycznych mechanizmów wegetatywnego zespołu dystonii. Zastosowanie funkcyjnej neurologicznych podejścia mogą ujawnić podstawowe mechanizmy patogenezy, które są wyrażane w naruszenie mózgowego naruszenie homeostazy aktywacji integracyjnej funkcji niespecyficznych systemów mózgu (zespół rozdrobnieniu), jak również w celu ustalenia ergotropic systemów trophotropic rolę i w mechanizmach zaburzeń układu autonomicznego. Wykazano obecność zaburzeń w zakresie okołodobowej organizacji funkcji wegetatywnych, naruszenia międzypółkulowych interakcji u pacjentów z zaburzeniami wegetatywnymi.

W ostatnich latach istotną rolę dysfunkcji oddechowych - obligatoryjnej manifestacji zaburzeń psycho-wegetatywnych - objawiły się niektóre mechanizmy powstawania objawów w zaburzeniach wegetatywnych, w tym sercowo-naczyniowych. Biorąc pod uwagę udział dysfunkcji oddechowej, a dokładniej, objawy hiperwentylacji, należy rozróżnić symptomogenezę różnych rozpatrywanych zjawisk klinicznych:

1. zmiana (zakłócenie) oddechowej, polegający na zmniejszenie ruchliwości membrany (membrana blokady bezwładność), która występuje u 80% pacjentów z dysfunkcją autonomicznego (fluoroskopowym badania). Prowadzi to do naruszenia relacji przepony sercowo-naczyniowej;
2. oddychania torem przeponowym off porcje skutkuje wyrównawczego międzyżebrowe nadczynności, klatki schodowe, mięśni piersiowych i mięśni obręczy barkowych, co powoduje ból i Myalgic lokalnej hipertoniczność - podstawa bólu w klatce piersiowej w okolicy serca;
3. hypocapnic zasadowicy (drogi), na podstawie kilku autorów, można wpływać na przepływ krwi do mięśnia sercowego w tlen skurcz tętnic wieńcowych oraz zwiększenie powinowactwo hemoglobiny do tlenu, naturalnie występujący, kiedy hipokapnię i zasadowicy (efekt Bohra). Hipokapnia rolę w mechanizmach szerokości wielu objawów obserwowanych w L. Freeman, Nixon P. (1985).

Interesującymi możliwościami nowego podejścia do analizy patogenezy i powstawania objawów zaburzeń sercowo-naczyniowych są badania peryferyjnej niewydolności wegetatywnej. Jednocześnie analiza odruchów sercowo-naczyniowych u pacjentów z napadami autonomicznymi ujawniła pośrednie objawy wegetatywnej niewydolności przeważnie układu przywspółczulnego, co może świadczyć o jego funkcjonalnym charakterze.

Z praktycznego punktu widzenia, po pierwsze, ważna jest dokładna charakterystyka bólów w klatce piersiowej, która umożliwia natychmiastowe przypisanie pacjenta do jednej z poniższych kategorii: z typowymi atakami dławicy piersiowej we wszystkich parametrach; z wyraźnie atypową i nietypową dusznicą bolesną w sercu.

Aby uzyskać te cechy, potrzebne są aktywne pytania lekarskie dotyczące wszystkich okoliczności wystąpienia, ustania i wszystkich cech bólu, tj. Lekarz nigdy nie powinien być usatysfakcjonowany wyłącznie historią pacjenta. Aby ustalić dokładną lokalizację bólu, należy poprosić pacjenta o wskazanie palca w miejscu, w którym boli i gdzie pojawia się ból. Powinieneś zawsze ponownie sprawdzić pacjenta i zapytać ponownie, czy są bóle w innych miejscach i gdzie dokładnie. Istotne jest również poznanie rzeczywistego związku bólu z aktywnością fizyczną: czy są jakieś bóle w procesie jego wdrażania i czy powodują zatrzymanie, czy też pacjent zauważa pojawienie się bólu w pewnym momencie po ćwiczeniu. W drugim przypadku prawdopodobieństwo wystąpienia dławicy piersiowej jest znacznie zmniejszone. Oznacza to również, czy ból występuje zawsze przy w przybliżeniu takim samym obciążeniu, lub zakres tego ostatniego zmienia się znacznie w różnych przypadkach. Ważne jest, aby dowiedzieć się, czy rzeczywiście chodzi o aktywność fizyczną, która wymaga pewnych kosztów energii, czy tylko o zmianę pozycji ciała, ruchy rąk itp. Ważne jest zidentyfikowanie pewnych stereotypowych warunków dla pojawienia się i ustania bólu oraz ich klinicznych cech. Brak tego stereotypu, zmieniające się warunki do pojawiania się i zaprzestania bólu, różne lokalizacje, napromienianie i rodzaj bólu zawsze powodują wątpliwości w diagnozie.

Diagnostyka różnicowa bólu klatki piersiowej według zapytań

Opcje zarządzania bólem	Charakterystyka dusznicy bolesnej	Nietypowe dla dusznicy bolesnej
Postać	Kompresyjny, ściskający	Szwy, ból, piercing, pieczenie
Lokalizacja	Dolna trzecia część mostka, przednia powierzchnia klatki piersiowej	Na górze, pod lewym obojczykiem, pod pachami, tylko pod łopatką, w lewym ramieniu, w różnych miejscach
Napromienienie	W lewym ramieniu, ramieniu, palcu IV i V, szyi, żuchwie	W I i II palec lewej ręki, rzadko w szyi i szczęce
Warunki wyglądu	Podczas wysiłku fizycznego, z nadciśnieniem, atakami częstoskurczu	Podczas zginania, zginania, poruszania rękami, głębokiego oddychania, kaszlu, obfitego jedzenia, leżenia
Czas trwania	Do 10-15 minut	Krótkoterminowe (sekundy) lub długie (godziny, dni) lub inny czas trwania
Zachowanie pacjenta podczas bólu	Pragnienie pokoju, niezdolność do kontynuowania obciążenia	Długotrwały lęk, znalezienie wygodnej pozycji
Warunki do ustania bólu	Zatrzymanie obciążenia, odpoczynek, zażywanie nitrogliceryny (przez 1-1,5 minuty)	Przechodzenie do pozycji siedzącej lub stojącej, spacery, inne dogodne pozycje, przyjmowanie leków przeciwbólowych, leki zobojętniające
Objawy towarzyszące	Trudności w oddychaniu, kołatanie serca, przerwy w oddychaniu

Powinien również wyjaśnić rzeczywisty wpływ nitrogliceryny i nigdy nie być usatysfakcjonowany słowami pacjenta, że pomaga. Wartość diagnostyczna powoduje pewne ustąpienie bólu w sercu przez 1-1,5 minuty po jego pobraniu.

Wyjaśnienie specyfiki bólu w sercu wymaga, oczywiście, czasu i cierpliwości lekarza, ale wysiłki te z pewnością będą uzasadnione w późniejszej obserwacji pacjenta, tworząc solidną podstawę diagnostyczną.

Jeśli ból jest niekompletny, pełny lub niekompletny, szczególnie w przypadku braku czynników ryzyka lub niskiego ryzyka (na przykład u kobiet w średnim wieku), należy przeanalizować inne możliwe przyczyny powstawania bólu w sercu.

Należy pamiętać, że najczęściej w praktyce klinicznej występują 3 rodzaje bólu pozazadaniowego, zdolne do symulacji choroby wieńcowej: ból w chorobach przełyku, kręgosłupa i bólach nerwicowych. Trudności z wyjaśnienia rzeczywistych powoduje ból w klatce piersiowej, związane z tym, że struktury w narządach wewnętrznych (płuca, serca, przepony, przełyk) wewnątrz skrzyni mają pokrywające unerwienie z włączeniem autonomicznego układu nerwowego. Przy patologii tych struktur odczucia bólu o zupełnie innym pochodzeniu mogą mieć pewne podobieństwa w lokalizacji i innych cechach. Pacjentowi z reguły trudno jest zlokalizować ból z wewnętrznych, głębokich narządów i znacznie łatwiej - od powierzchownych formacji (żebra, mięśnie, kręgosłup). Te cechy i określić możliwość diagnostyki różnicowej bólu w sercu z danych klinicznych.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]