Przetoka moczowo-płciowa

Przetoki moczowo-płciowe prowadzą do dysfunkcji wielu narządów, długotrwałej i trwałej utraty zdolności do pracy oraz powodują u pacjentów poważne cierpienie psychiczne i fizyczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny przetoki moczowo-płciowe

Biorąc pod uwagę czynniki etiologiczne, wyróżnia się trzy grupy przetok moczowo-płciowych:

• urazowe, będące wynikiem operacji położniczo-ginekologicznych, porodu siłami natury, urazów gwałtownych;
• zapalne, powstające w wyniku samoistnego przebicia ropnia miednicy mniejszej do narządu pustego;
• onkologiczne, powstające na skutek rozpadu guza lub pod wpływem radioterapii.

W Europie przetoki urogenitalne są najczęściej spowodowane powikłaniami po operacjach ginekologicznych. „Afrykańskie” przetoki urogenitalne, które powstają w wyniku różnych urazów położniczych, stanowią poważny problem społeczny nie tylko w krajach rozwijających się, ale na całym świecie.

Przetoki moczowo-płciowe położnicze są zazwyczaj związane z niewykwalifikowanym prowadzeniem porodu. Są spowodowane przedłużającym się porodem, wąską miednicą i słabą aktywnością porodową. W takich przypadkach pęcherz jest ściskany przez długi czas między kośćmi miednicy a głową płodu, co prowadzi do zaburzenia trofizmu dróg moczowych i płciowych. Przetoki moczowo-płciowe często występują po cięciu cesarskim.

W kontekście gwałtownego spadku częstości występowania przetok położniczych, liczba pacjentek z przetokami po operacjach ginekologicznych ostatnio wzrosła. Lee i in. (1988) opisali 303 kobiety z przetokami moczowo-płciowymi, które były operowane w Mayo Clinic w okresie piętnastu lat. Operacja ginekologiczna była przyczyną powstania przetoki w 82% przypadków, interwencje położnicze w 8%, radioterapia w 6% i uraz w 4%.

Wzrost częstości wykrywania przetok ginekologicznych wiąże się ze wzrostem aktywności chirurgicznej, rozszerzeniem wskazań do leczenia operacyjnego pacjentów onkologicznych, późnym rozpoznaniem uszkodzeń układu moczowo-płciowego i nie zawsze odpowiednią opieką. W Stanach Zjednoczonych przetoki moczowo-płciowe stanowią około 0,3% powikłań wszystkich zabiegów ginekologicznych (70-80% wszystkich wykrytych przetok moczowo-płciowych). W 20-30% przypadków przetoki moczowo-płciowe powstają w wyniku zabiegów urologicznych, kolorektalnych i naczyniowych.

W praktyce ginekologicznej przetoki moczowo-płciowe powstają głównie po histerektomii z powodu raka szyjki macicy. W USA i innych krajach rozwiniętych przetoki moczowo-płciowe występują częściej po histerektomii brzusznej. Według Lee i in. (1988) 65% z 303 pacjentek miało przetoki moczowo-płciowe w wyniku histerektomii z powodu łagodnych guzów. P. Harkki-Siren i in. (1998), po przeanalizowaniu krajowej bazy danych Finlandii, podali, że przetoki pęcherzowo-pochwowe moczowo-płciowe komplikują histerektomię w 0,08%. Według S. Mulvey i in. ryzyko wystąpienia przetok pęcherzowo-pochwowych wynosi 0,16% po histerektomii brzusznej, 0,17% po histerektomii pochwowej i 1,2% po radykalnej histerektomii.

Przetoki moczowodowo-pochwowo-urogenitalne są prawie zawsze uważane za urazowe, a uszkodzenie moczowodu następuje zazwyczaj podczas operacji. Według VI Krasnopolsky i SN Buyanova (2001) stanowią one 2-5,7% wszystkich przetok moczowo-płciowych. Przetoki moczowodowo-pochwowo-urogenitalne najczęściej występują w wyniku histerektomii brzusznej z usunięciem przydatków. Odcinek miedniczny moczowodów jest zwykle uszkodzony w okolicy więzadła lejkowo-miedniczkowego podczas podwiązywania naczyń jajnikowych. Innym częstym miejscem uszkodzenia moczowodu są więzadła kardynalne, gdzie moczowód przechodzi pod naczyniami macicznymi. Może również zostać uszkodzony na skrzyżowaniu szczytu pochwy, u podstawy pęcherza moczowego.

Przetoki cewkowo-pochwowo-urogenitalne występują rzadziej niż przetoki pęcherzowo-pochwowe (w stosunku 1:8,5); stanowią 10-15% całkowitej liczby przetok urogenitalnych. Najczęściej powstają w wyniku interwencji chirurgicznych w przypadku uchyłków cewki moczowej, przedniego wypadnięcia pochwy (cystocele) oraz operacji sling w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu.

Rzadziej są one spowodowane urazem, trudnym porodem samoistnym, cesarskim cięciem i radioterapią. Pod względem prognostycznym przetoki cewkowo-pochwowo-płciowe są poważniejsze, ponieważ proces patologiczny często obejmuje nie tylko cewkę moczową, ale także aparat zwieraczowy, który zapewnia dobrowolne oddawanie moczu.

Powszechne wprowadzenie operacji laparoskopowych w ginekologii wiąże się z wysokim ryzykiem uszkodzenia moczowodów i pęcherza moczowego w wyniku koagulacji lub klipsowania naczyń. Powstawanie przetok pęcherzowo-pochwowych lub moczowodowo-pochwowych o ospałym przebiegu i opóźnionych objawach klinicznych (często po wypisie ze szpitala) można wyjaśnić rozszerzeniem zakresu interwencji endoskopowych. Według P. Harkki-Siren i in. (1998) laparoskopowe histerektomie są powikłane przetokami pęcherzowo-pochwowymi w 0,22% przypadków. Według Deprest i in. (1995) uszkodzenie moczowodów wystąpiło w 19 (0,42%) z 4502 laparoskopowych histerektomii.

W rozwoju przetok narządów płciowych o podłożu zapalnym za główny czynnik etiologiczny uważa się stan zapalny ropny, a nie wtórne zmiany zapalne w kanale przetoki.

Najcięższą postacią przetok moczowo-płciowych są tzw. onkologiczne przetoki moczowo-płciowe, które występują w raku szyjki macicy w wyniku wzrostu guza do przegrody pęcherzowo-pochwowej. Średnia długość życia takich pacjentek wynosi 5 miesięcy. Dzięki badaniom profilaktycznym ta postać przetok moczowo-płciowych z roku na rok staje się rzadsza.

[ 4 ], [ 5 ]

Formularze

Najczęściej stosuje się następującą klasyfikację anatomiczną przetok moczowo-płciowych:

• przetoki pęcherzowo-pochwowo-moczowe;
• przetoki cewkowo-pochwowe i moczowo-płciowe;
• przetoki pęcherzowo-moczowo-płciowe;
• przetoki pęcherzowo-szyjkowe moczowo-płciowe;
• przetoki moczowodowo-pochwowe i moczowo-płciowe;
• przetoki moczowodowo-maciczne moczowo-płciowe;
• łączone (pęcherzowo-moczowodowo-pochwowe, pęcherzowo-moczowodowo-maciczne, pęcherzowo-pochwowo-odbytnicze).

Najczęstsze są przetoki pęcherzowo-pochwowo-moczowo-płciowe, stanowiące 54-79% wszystkich przetok moczowo-płciowych.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostyka przetoki moczowo-płciowe

Rozpoznanie przetoki moczowo-płciowej z reguły nie sprawia większych trudności.

Opiera się na skargach pacjentów, danych z wywiadu, badaniu pacjenta, ultrasonografii, metodach badania endourologicznego i radiologicznego (cystoskopia, urografia wydalnicza, waginografia, cystografia wstępująca, TK). Nie ma wątpliwości, że ustalenie prawidłowej diagnozy przetok moczowo-płciowych jest kluczem do przyszłego skutecznego leczenia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Leczenie przetoki moczowo-płciowe

Leczenie zachowawcze przetok moczowo-płciowych jest nieskuteczne. W niektórych przypadkach drenaż pęcherza przez długi czas (od dziesięciu dni do sześciu tygodni) prowadzi do zamknięcia przetoki. Częściej - przy precyzyjnych, terminowo zdiagnozowanych przetokach pęcherzowo-pochwowych.

Przetoki moczowo-płciowe leczy się głównie metodami chirurgicznymi. Chirurgia plastyczna ma na celu normalizację funkcji narządów moczowych i przywrócenie dobrowolnego oddawania moczu w sposób naturalny. Tylko pacjenci z nawrotem nowotworu złośliwego nie podlegają korekcji chirurgicznej. Według WG Davila i in. (2006) przed próbą zamknięcia przetoki konieczne jest wykluczenie nawrotu nowotworu poprzez wykonanie biopsji dotkniętej tkanki.

Niestety, rzadko udaje się przygotować pacjentki cierpiące na przetoki pęcherzowo-pochwowe do fistuloplastyki w czasie krótszym niż 8 tygodni, co wiąże się z silnym procesem zapalnym w kikucie pochwy i w okolicy przetoki, które są spowodowane nie tylko zaburzeniami troficznymi w tkankach przegrody pęcherzowo-pochwowej spowodowanymi błędami w technice operacyjnej, ale także stosowaniem przestarzałych materiałów szewnych - jedwabiu, lavsanu itp. Szew matki powoduje reakcję okołoogniskową, która nasila proces zapalny w kikucie pochwy lub w okolicy przetoki. Według CR Chappie (2003) przetoki należy operować 2 tygodnie po ich powstaniu lub po 3 miesiącach.

W tym okresie wzrasta złożoność operacji, a prawdopodobieństwo sukcesu maleje. Obecnie za optymalny czas na fistuloplastykę przetok pochwowo-pochwowych uważa się 3-4 miesiące od momentu ich powstania. Rozwój terapii antybakteryjnej, udoskonalenie materiału szewnego i techniki operacyjnej zachęca wielu chirurgów do podejmowania prób wcześniejszego zamykania przetok, co pozwala uniknąć długotrwałego dyskomfortu u pacjentów. AM Weber i wsp. (2004) popierają wczesne leczenie chirurgiczne jedynie w przypadkach niepowikłanych (przy braku ostrego stanu zapalnego).

Zasady leczenia chirurgicznego przetok pęcherzowo-pochwowych zostały opracowane ponad sto lat temu i opisane przez Simsa i Trendelenburga. Opierają się na wycięciu bliznowatych brzegów przetoki, szerokiej mobilizacji tkanek pochwy i pęcherza moczowego. Następnie są one oddzielnie zszywane z obowiązkowym przesunięciem linii szwów względem siebie i długotrwałym drenażem pęcherza moczowego, aby zapobiec uszkodzeniu szwów.

Planowana interwencja chirurgiczna jest możliwa tylko po długim przygotowaniu przedoperacyjnym (miejscowe leczenie przeciwzapalne, w razie potrzeby - terapia antybakteryjna ). Obejmuje ona usunięcie tkanki martwiczej, podwiązek włóknikowych, kamieni wtórnych i podwiązkowych; przemywanie pochwy roztworami antyseptycznymi i wkładanie tamponów z różnymi środkami antyseptycznymi i przeciwzapalnymi; stosowanie enzymów proteolitycznych w celu przyspieszenia oczyszczania tkanek, instalowanie roztworów antyseptycznych i stymulatorów procesów regeneracyjnych w pęcherzu; leczenie skóry krocza i ud mydłem dezynfekującym, a następnie smarowanie obojętnymi kremami w celu wyeliminowania zapalenia skóry.

W razie potrzeby stosuje się kremy hormonalne. Gdy przetoka znajduje się bezpośrednio przy ujściach moczowodów, przed zabiegiem wykonuje się ich cewnikowanie. Konieczne jest przeprowadzenie dezynfekcji, ale niestety nigdy nie jest ona kompletna, co wynika z istnienia przetoki podtrzymującej zakażenie układu moczowego. Konieczność starannego przygotowania przedoperacyjnego wynika z faktu, że operacja plastyczna w warunkach trwającego procesu zapalnego jest obarczona ryzykiem wystąpienia powikłań pooperacyjnych i nawrotów.

Fistuloplastyka jest wykonywana przy użyciu różnych podejść chirurgicznych. CR Chappie (2003) uważa, że wybór podejścia zależy od umiejętności i preferencji chirurga, ale wielkość i lokalizacja przetoki odgrywają główną rolę. W przypadku operacji przetok pęcherzowo-pochwowych najbardziej fizjologiczne jest podejście przezpochwowe, ale inne podejścia (przezpęcherzowe, przezbrzuszne, laparoskopowe) są również uzasadnione, każde z własnymi wskazaniami i przeciwwskazaniami. Tak więc plastyka przetok pęcherzowo-pochwowych przy użyciu podejścia przezpęcherzowego jest absolutnie wskazana w przypadku:

• przetoki zlokalizowane w pobliżu ujścia moczowodów, których wstępne cewnikowanie jest niemożliwe;
• zaangażowanie ujść moczowodów w proces bliznowacenia lub ich przemieszczenie do światła przetoki;
• połączone przetoki moczowodowo-pęcherzowo-pochwowe;
• połączenie przetoki pęcherzowo-pochwowej z niedrożnością moczowodów miednicznych;
• zwężenie promieniowe pochwy.

W ostatnim czasie laparoskopowe leczenie przetok pęcherzowo-pochwowych zyskuje coraz większą rzeszę zwolenników.

Do zamykania przetok pęcherzowo-pochwowych wielu autorów stosuje metodę Latsko. Istotą operacji jest zszycie ubytku pęcherza po szerokiej mobilizacji tego ostatniego i tkanek pochwy wokół otworu przetoki oraz wycięcie brzegów przetoki. Następnie, w przeciwieństwie do fistuloplastyki Simsa, zszywa się przednią i tylną ścianę pochwy w okolicy przetoki. Operacja pozwala na zachowanie części pochwy, co jest ważne dla utrzymania funkcji seksualnych pacjentek. AM Weber i in. (2004) uważają, że metoda ta nadaje się do eliminacji prostych przetok pęcherzowo-pochwowych, które powstają po histerektomii, gdy przetoka znajduje się w pobliżu sklepienia pochwy.

Sukces każdej operacji, zwłaszcza operacji plastycznej, zależy nie tylko od starannego przygotowania przedoperacyjnego, ale także od właściwego postępowania w okresie pooperacyjnym. Pęcherz moczowy jest opróżniany za pomocą cewnika cewkowego przez okres od siedmiu dni do 3 tygodni (w zależności od złożoności operacji). Przed usunięciem cewnika cewkowego niektórzy autorzy zalecają wykonanie cystografii. Leki przeciwbakteryjne są przepisywane z uwzględnieniem wrażliwości flory bakteryjnej moczu.

Aby uniknąć skurczów pęcherza w okresie pooperacyjnym, wielu autorów zaleca przepisywanie leków antycholinergicznych (oksybutynina, tolterodyna). Zaleca się również stosowanie maści zawierających estrogeny przed operacją i przez 2 tygodnie po niej. Wszystkim pacjentom po operacji plastycznej takiej choroby jak przetoki moczowo-płciowe zaleca się powstrzymanie się od aktywności seksualnej przez 2-3 miesiące.

Według różnych autorów, przezpochwowa fistuloplastyka jest skuteczna w 77-99% przypadków, a przezbrzuszna – w 68-100%. CR Chappie (2003) uważa, że jeśli przestrzegane są podstawowe zasady leczenia operacyjnego prostych przetok pęcherzowo-pochwowych, jest ono skuteczne w 100%. Istnieje doświadczenie w leczeniu operacyjnym 802 pacjentek z przetokami pęcherzowo-pochwowymi. Po pierwszej operacji przetok pęcherzowo-pochwowych pozytywne wyniki uzyskano u 773 (96,4%) pacjentek, po drugiej – u kolejnych 29 (99,5%) kobiet.

W przypadku przetok moczowodowo-pochwowych wybór zabiegu rekonstrukcyjnego zależy od umiejscowienia uszkodzenia moczowodu i jego bliskości do pęcherza moczowego. Biorąc pod uwagę, że w większości przypadków w wyniku operacji ginekologicznych dochodzi do uszkodzenia moczowodu w pobliżu pęcherza moczowego, wskazane jest wykonanie ureterocystoneostomii. Według literatury skuteczność leczenia operacyjnego przetok moczowodowo-pochwowych sięga 93%.

Chirurgiczna korekcja przetoki cewkowo-pochwowej jest trudnym zadaniem. Wynika to z niewielkich rozmiarów narządu, przez co po wycięciu tkanek bliznowatych powstaje duży ubytek, którego zszycie powoduje napięcie tkanek i możliwe powstanie zwężenia cewki moczowej. Jego ubytek zamyka się własnymi tkankami pacjenta, płatem z pęcherza moczowego. Ponadto stosuje się płat Martiusa, błonę śluzową pochwy i płat policzkowy. W przypadkach, gdy przetoka znajduje się w części proksymalnej cewki moczowej, zadaniem lekarza jest nie tylko zamknięcie ubytku, ale także przywrócenie funkcji zwieracza.