Przerzuty do nerek

Termin „metastasis” ma greckie korzenie – meta stateo, co oznacza „położony inaczej”. To trafnie charakteryzuje wtórne formacje złośliwego procesu onkologicznego, ponieważ prawie 90% guzów nowotworowych towarzyszy ogniskom zlokalizowanym nie tylko w regionalnych węzłach chłonnych, ale także w narządach odległych od guzów, najczęściej w płucach, wątrobie, kręgosłupie i mózgu. Przerzuty do nerek są rzadsze, głównie w procesach onkologicznych, które mogą dawać rozległe ogniska wtórne. Takie guzy obejmują czerniaki, chłoniaki i raka oskrzeli (bronchogenic carcinoma). Przerzuty do nerki występują również w raku gardła, krtani, guzach nadnerczy, wątroby, żołądka i raku piersi. W 10-12% przypadków wtórne ognisko patologiczne w nerce powstaje w raku nerki przeciwległej. Proces onkologiczny wpływa na miąższ nerkowy i miedniczkę nerkową na różne sposoby - bezpośrednio poprzez wprowadzenie atypowych komórek z pobliskiego sąsiedniego narządu, ale najczęściej drogą krwionośną, limfogenną, żylną lub aortalną. Rak komórek nerkowych, rak urotelialny, nerczak zarodkowy (guz Wilmsa) jako niezależne procesy są również zdolne do przerzutów do płuc, kręgosłupa, kości, mózgu i wątroby. W praktyce onkologicznej RCC (rak komórek nerkowych) jest klasyfikowany zgodnie z ogólnie przyjętym systemem TNM, gdzie litera M (metastasis, Mts) oznacza brak lub obecność odległych przerzutów.

[ 1 ]

Rak nerki i przerzuty do płuc

Płuca „prowadzą” pod względem częstości przerzutów w każdej onkopatologii, wynika to z układu krwionośnego, sieci naczyń włosowatych narządu, a także z faktu, że to właśnie płuca jako pierwsze przepuszczają przez siebie niemal cały strumień krwi żylnej, wypełnionej dużymi naczyniami limfatycznymi, zlokalizowanymi w różnych częściach ciała.

W raku nerki przerzuty rozwijają się zgodnie z zasadą kaskady. W tym procesie płuca działają jako główna bariera, którą napotykają złośliwe komórki atypowe.

Rak nerki i przerzuty do płuc są najbardziej typowymi zjawiskami w tej patologii; według statystyk przerzuty do układu oskrzelowo-płucnego stanowią około 60-70% całkowitej liczby guzów wtórnych w raku nerkowokomórkowym. Taka groźna „preferencja” wynika z faktu, że płuca są swego rodzaju filtrem dla nerek, których krew żylna trafia do krwiobiegu żyły głównej górnej i dolnej, w przeciwieństwie do narządów przewodu pokarmowego, które są chronione przez wątrobę.

Przerzuty do płuc uważa się za odległe ogniska wtórne. Pacjentów z takimi objawami dzieli się na dwie kategorie:

1. Rak nerki i przerzuty do płuc diagnozuje się już podczas pierwszej wizyty u lekarza (co zdarza się niezwykle rzadko).
2. Przerzuty do układu oskrzelowo-płucnego występują z opóźnieniem, kilka lat po usunięciu pierwotnego guza w nerce.

Najskuteczniejszymi metodami leczenia pojedynczych przerzutów do płuc są leczenie chirurgiczne i długotrwała terapia skojarzona. Obecnie wtórne ogniska w tym narządzie są skutecznie leczone za pomocą TT – terapii celowanej. Jest to nowoczesna technologia leczenia przerzutów, w której stosuje się leki przeciwnowotworowe (przeciwciała monoklonalne) o działaniu ukierunkowanym. W przeciwieństwie do terapii cytostatycznej, TT specyficznie neutralizuje agresywnie namnażające się komórki nowotworowe w płucach. Dzięki temu pacjenci z przerzutami RCC do płuc otrzymują nie tylko nadzieję na przedłużenie życia, ale także realną szansę na stopniowy powrót do zdrowia. Biorąc pod uwagę, że pojedyncze wtórne ogniska w płucach mają tendencję do regresji, szanse te wzrastają.

Rak nerki i przerzuty do kości

Przerzuty do kości w raku nerki zajmują drugie miejsce na liście ognisk wtórnego rozwoju. Rak nerki i przerzuty do kości rozpoznaje się u 30-35% pacjentów, najczęstszą lokalizacją są kości miednicy, znacznie rzadziej komórki atypowe penetrują tkankę kostną żeber, bioder, kręgosłupa, jedynie 3% to przerzuty do kości sklepienia czaszki.

Jak objawiają się przerzuty do kości w raku nerki?

• Ból przy poruszaniu się (chodzeniu), ból, który nie ustępuje w spoczynku w miarę postępu procesu.
• Deformacja kości miednicy, zaburzenia chodu, asymetria bioder.
• Osłabienie mięśni.
• Patologiczna kruchość tkanki kostnej, złamania (onkoosteoporoza).
• Hiperkalcemia.

W przypadku przerzutów do tkanki kostnej rozwijają się dwa rodzaje patologii:

• Ogniska osteolityczne – wypłukiwanie, demineralizacja kości.
• Ogniska wtórne osteoblastyczne – zagęszczenie tkanki kostnej, hiperkalcemia.

Niestety, przerzuty do kości w raku nerki są wykrywane w późnych stadiach procesu, pierwotny rozwój jest najczęściej bezobjawowy. Głównymi metodami diagnostycznymi potwierdzającymi przerzuty do tkanki kostnej są zwykła radiografia i scyntygrafia. Przerzuty osteolityczne są lepiej widoczne na zdjęciach rentgenowskich, ponieważ towarzyszy im wyraźna hiperkalcemia. Ogniska osteoplastyczne są dokładniej określane za pomocą scyntygrafii, a zdjęcia rentgenowskie mogą być dodatkiem, ujawniającym zagęszczenia kości i strefy osteosklerotyczne.

Najczęściej przerzuty do kości są prowokowane przez rozsiane guzy, w których ogniska wtórne rozprzestrzeniają się bardzo szybko. Leczenie takiego procesu jest niezwykle trudne, w przeciwieństwie do przerzutów pojedynczych, które podlegają radykalnemu usunięciu i radioterapii. Ogniska mnogie podlegają jedynie terapii paliatywnej, która może zmniejszyć nasilenie objawów i przynajmniej nieznacznie poprawić jakość życia pacjenta. Radioterapia może również pełnić rolę swoistego środka przeciwbólowego, choć wymaga systemu powtarzanych sesji, które są często przeciwwskazane u pacjentów z RCC.

Rak nerki i przerzuty do kręgosłupa

Przerzuty do kręgosłupa rozwijają się w wyniku wnikania atypowych komórek do kręgosłupa drogą krwiopochodną. Zmiany kostne zaczynają się w strefie splotu żylnego nadtwardówkowego, czyli w strefie, przez którą wprowadzane są komórki złośliwe. Rak nerki i przerzuty do kręgosłupa są dowodem na III lub IV stadium choroby, której objawy ujawniły się już w pełnej sile i dostarczają szczegółowych informacji dla dokładniejszej diagnozy.

Za główny objaw przerzutów do kręgosłupa uważa się silny ból, który występuje u 90% chorych. Silny ból jest zlokalizowany w obszarze dotkniętym nowotworem, często jest podobny do typowego bólu korzeniowego, ale przewyższa go siłą i częstotliwością. Ponadto w zaawansowanych stadiach RCC u 5% chorych rozpoznaje się widoczny ucisk kręgosłupa z charakterystycznymi zaburzeniami miednicy, z tetraplegią (porażeniem wszystkich kończyn) lub paraplegią (w tym przypadku porażeniem kończyn dolnych). Tetraparezie towarzyszy systematyczna spastyczność mięśni, głównie kończyn dolnych (nóg), następnie do procesu mogą dołączyć mięśnie ramion. Paraplegia objawia się tymi samymi objawami, ale rozwija się szybciej, najczęściej z patologicznym złamaniem kręgów, charakterystycznym dla uogólnionych przerzutów. Najbardziej typową lokalizacją przerzutów do kręgosłupa w raku nerki jest odcinek lędźwiowo-krzyżowy, gdy dochodzi do uszkodzeń osteoplastycznych w strefach L2, L3, L4, L5, S1. Częstotliwość strefowa przerzutów do kręgosłupa rozkłada się następująco:

• Odcinek lędźwiowy – 45%.
• Kręgosłup piersiowy – 25%.
• Kość krzyżowa – 30%.

Przerzuty do odcinka szyjnego i sklepienia czaszki w raku nerki zdarzają się niezwykle rzadko. Te odosobnione przypadki nie mogą służyć jako podstawa do przetwarzania statystycznego; stanowią raczej dowód na wyjątkowo zaawansowany uogólniony proces onkologiczny.

Podobnie jak w przypadku przerzutów do tkanki kostnej, ogniska wtórne w kręgosłupie dzielą się na osteolityczne i osteoblastyczne. Ich objawy łączą się w jednym znaku - bólu, ale hiperkalcemia może również objawiać się objawami, które są bardzo ważne pod kątem wczesnego wykrywania raka nerki:

• Stałe osłabienie mięśni.
• Zaburzenia nerwicowe, depresja.
• Utrata masy ciała, utrata apetytu.
• Nudności, rzadko wymioty.
• Trwałe niedociśnienie.
• Zmiana prawidłowego rytmu serca.
• Ból uciskowy.
• Złamania patologiczne kręgów.

Obraz kliniczny przerzutów do kręgosłupa charakteryzuje się głębokimi zaburzeniami neurologicznymi. Utrata czucia kończyn i kontroli ruchów następuje kilka miesięcy po pojawieniu się pierwszej zmiany, gdy rdzeń kręgowy jest poddawany naciskowi i dochodzi do kompresji, a następnie złamania kręgu. Takie późne objawy kompresji są spowodowane lokalizacją wtórnych guzów, które powstają w substancji kostnej, a nie w kanale. Zmiany rozprzestrzeniają się do tkanki kostnej, endofitycznie, po czym rozwijają się pęknięcia, złamania i kompresja korzeni.

Rak nerki i przerzuty do kręgosłupa diagnozuje się następującymi metodami:

• Zbiór wywiadu.
• Kontrola.
• Badania fizykalne.
• Analiza poziomu ALP – fosfatazy alkalicznej.
• Analiza mająca na celu określenie poziomu wapnia w tkance kostnej.
• Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa.
• Badanie radioizotopowe – scyntygrafia.
• Tomografia komputerowa (złoty standard diagnostyczny w wykrywaniu przerzutów do kości).
• NMRI - obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego jądrowego.

Najczęściej przerzuty do kręgosłupa leczy się metodami paliatywnymi; wielu onkologów uważa interwencję chirurgiczną za mało obiecującą pod względem skuteczności. Jedyną alternatywą może być radiochirurgia i aparat CyberKnife, ale nie każdy ośrodek onkologiczny dysponuje takim sprzętem. Dlatego z reguły przerzuty do kręgosłupa podlegają tradycyjnym metodom leczenia - radioterapii, podawaniu kortykosteroidów, bisfosfonianów, immunoterapii, chemioembolizacji. Objawy bólowe w przypadku złamania kręgu często znieczula się za pomocą Spinal Cord Stimulation - SCS lub stymulacji zewnątrzoponowej elektrodami. Metoda ta pozwala na opanowanie zespołu bólowego w odcinku miednicznym kręgosłupa i kontrolowanie stopnia sztywności układu mięśniowego, spastyczności.

Przerzuty do kręgosłupa są uważane za niekorzystne kryterium prognostyczne.

Dane statystyczne za ostatnie 15 lat przedstawiają się następująco:

• Niektórzy pacjenci ze zdiagnozowanym rakiem nerki i przerzutami do kręgosłupa mogą poruszać się samodzielnie. Ograniczona mobilność i aktywność motoryczna są na ogół zachowane w 90% przypadków po skojarzonej długoterminowej terapii, w 75% przypadków po nefrektomii. Oczekiwana długość życia wynosi od 1 roku do 1,5 roku.
• Jeżeli guz pierwotny kwalifikuje się do radioterapii, u 30% pacjentów udaje się powstrzymać rozwój przerzutów do kręgosłupa, co znacznie zwiększa szanse na wydłużenie przeżycia.
• Po radioterapii 50% pacjentów z łagodnym porażeniem nóg (paraparezą) zachowuje zdolność poruszania się.
• U 10–15% pacjentów z paraplegią możliwe będzie poruszanie się po sesjach radioterapii, mających na celu zatrzymanie przerzutów do kręgosłupa.
• U pacjentów całkowicie unieruchomionych rokowanie co do przeżycia jest niekorzystne – jedynie 10% z nich przeżywa niewiele ponad rok.
• W 99% przypadków dysfunkcja miednicy staje się nieodwracalna po upływie 3–6 miesięcy od pojawienia się pierwszych przerzutów w kręgosłupie.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rak nerki i przerzuty do mózgu

Przerzuty do mózgu diagnozuje się 1,5 razy częściej niż pierwotną onkopatologię mózgu. Wtórne ogniska w mózgu mogą dać prawie wszystkie złośliwe formacje, ale najczęściej odnotowuje się to w raku płuc i piersi. Rak nerki i przerzuty do mózgu diagnozuje się w 15-20% wszystkich chorób onkologicznych, według informacji z innych źródeł ich częstość sięga 35%.

Obraz kliniczny przerzutów do mózgu może być różny, ponieważ zanim zostanie dotknięty ośrodkowy układ nerwowy, ogniska wtórne najpierw obejmują układ oskrzelowo-płucny, regionalne węzły chłonne, wątrobę, nadnercza, kości i przeciwstronną nerkę. Procesowi rozprzestrzeniania się przerzutów nieuchronnie towarzyszą specyficzne objawy, na tle których początkowo zanikają oznaki Mts (przerzutów) mózgu. Powolny, ale stały postęp może zostać przerwany przez nagłe ataki bólu głowy - epizody spontanicznego wzrostu aktywności elektrycznej. Prawie niemożliwe jest odróżnienie przerzutów od pierwotnego guza mózgu na podstawie objawów klinicznych, ponieważ wszystkie z nich są charakterystyczne zarówno dla niezależnej onkopatologii, jak i wtórnego ogniskowego uszkodzenia mózgu.

Objawy mogące wskazywać na raka nerki i przerzuty do mózgu:

• Wzrasta ICP, ciśnienie krwi może gwałtownie wzrastać, nie poddając się leczeniu lekami przeciwnadciśnieniowymi.
• Ataki bólu głowy.
• Parestezje.
• Napady padaczkowe, drgawki.
• Nasilająca się ataksja móżdżkowa (zaburzenia koordynacji ruchów).
• Okresowe stany gorączkowe.
• Niestabilność psychiczna, hiperlabilność.
• Osłabione funkcje poznawcze.
• Zaburzenia funkcji mnemonicznych (pamięci).
• Zauważalne zmiany cech osobowości.
• Asymetria lub różna wielkość źrenic.
• Zaburzenia mowy.
• Dysfunkcje wzrokowe.
• Nudności, wymioty.
• Ogólne osłabienie.

Złotym standardem w diagnostyce przerzutów do mózgu jest neuroobrazowanie, czyli TK – tomografia komputerowa, którą można wykonać w różnych modyfikacjach – MRI, MRI z kontrastem, NMRI. Leczenie ognisk wtórnych w mózgu odbywa się głównie metodami paliatywnymi, gdyż tak skomplikowane nowotwory mają niekorzystne rokowanie. Nawet przy złożonej intensywnej terapii, oczekiwana długość życia pacjentów ze zdiagnozowanymi Mts – przerzutami do mózgu nie przekracza 7-8 miesięcy. Uogólniony algorytm terapii w przypadku potwierdzenia raka nerki i przerzutów do mózgu metodami neuroobrazowania:

Klinika	Wybór metody terapii
Ogniskowa zmiana o nieznanej etiologii	Biopsja stereotaktyczna w celu badania histologicznego i drenażu guza
Rozsiane przerzuty do mózgu, stan sprawności Karnofsky’ego < 70, pozornie negatywny stan funkcjonalny	Radioterapia wszystkich tętnic mózgowych, WBI – napromieniowanie całego mózgu Odmowa zastosowania jakiejkolwiek metody leczenia ze względu na jej niewłaściwość
Pojedyncze przerzuty	Metody chirurgiczne – usunięcie, z obowiązkową radioterapią RT – radioterapia i intensywna stereotaktyczna radiochirurgia (SRS)
Rozległe, liczne przerzuty z jednym największym, „wiodącym”	Usunięcie chirurgiczne, radioterapia (OBM)
Wiele zmian, których nie można usunąć	WBI – napromieniowanie całego mózgu OVM i SRH

Należy zauważyć, że przerzuty do mózgu o dowolnym stopniu rozwoju i zasięgu leczy się radioterapią. W przypadku pojedynczych, samotnych zmian RT pomaga zatrzymać proces; nieusuwalne, liczne przerzuty poddaje się napromieniowaniu w celu zmniejszenia objawów bólowych. Terapia celowana w przypadku zmian wtórnych o takiej lokalizacji nie jest stosowana ze względu na jej całkowitą nieskuteczność.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rak nerki i przerzuty do wątroby

Nowotwory złośliwe są zdolne do rozprzestrzeniania swoich nietypowych komórek do stref regionalnych, a także do odległych narządów. Najczęściej dzieje się to w najbardziej dostępny sposób - krwiopochodny, możliwe są przerzuty przez naczynia limfatyczne, rzadziej kiełkowanie złośliwych komórek bezpośrednio z dotkniętego narządu do sąsiedniego. Rak nerki i przerzuty do wątroby są diagnozowane niezwykle rzadko, według różnych źródeł występuje to u 2-7% pacjentów. Wątroba jest dotknięta ze względu na osobliwości jej układu krążenia. Wiadomo, że główną rolą wątroby w organizmie jest detoksykacja, która wymaga zwiększonej aktywności przepływu krwi. Krew dostaje się do narządu przez główne tętnice, za pomocą układu wrotnego (żyły wrotnej). W ciągu 1 minuty wątroba jest w stanie przetworzyć do 1,5 litra napływającej krwi, około dwie trzecie przepływu krwi trafia do wątroby z jelita. Taka aktywna praca z krwią tworzy sprzyjające tło dla penetracji złośliwych struktur do wątroby. Należy zauważyć, że ogniska krwiotwórcze w wątrobie powstają niezależnie od połączenia guza pierwotnego z układem wrotnym. Oczywiste jest, że wynika to z głównej funkcji detoksykacyjnej narządu, który wchłania wszystko, co znajduje się w krwiobiegu.

Obraz kliniczny przerzutów do wątroby charakteryzuje się bezobjawowym przebiegiem procesu w początkowych stadiach. Komórki atypowe powoli, ale systematycznie zastępują tkankę wątrobową, powodując jej dysfunkcję. Podczas losowych badań biochemicznych w analizach odnotowuje się podwyższony poziom fermentacji (AST, ALT); w fazie aktywnego rozwoju ognisk, najczęściej w III i IV, można zauważyć objawy masywnego zatrucia i żółtaczki. Objawy kliniczne rozwiniętych przerzutów są następujące:

• Ciągłe uczucie zmęczenia.
• Stała utrata wagi.
• Uczucie ciężkości w prawym podżebrzu, w górnej części brzucha.
• Ataki tępego bólu w jamie brzusznej, podobne do objawów niedrożności dróg żółciowych.
• Zwiększone pocenie.
• Temperatura podgorączkowa.
• Swędzenie skóry.
• Okresowe ataki tachykardii.
• Powiększony brzuch – wodobrzusze – wskazuje na udział otrzewnej w przerzutach, a także na zakrzepicę układu wrotnego.
• Jeżeli przerzuty tworzą się w postaci gęstych węzłów, możliwe jest powstanie specyficznych zagłębień na powierzchni jamy brzusznej (wgłębień pępkowych).
• Ze względu na znaczne spowolnienie przepływu krwi na skutek powstawania ognisk wtórnych, podczas opukiwania nie występują żadne szmery tętnicze.
• Splenomegalia świadczy o zaawansowanym procesie patologicznym.
• Zażółcenie skóry i białek oczu może być oznaką atypowej inwazji komórek do dróg żółciowych. Ten objaw jest niezwykle rzadki.

W diagnostyce wtórnych ogniskowych zmian wątroby nadal wiodącą pozycję zajmują metody neuroobrazowania – TK, MRI. Badanie ultrasonograficzne jest w tym przypadku mało informatywne, a tomografia komputerowa może pokazać stan tkanki wątroby, wielowymiarowe wskaźniki guza i jego przerzuty.

Rak nerki i przerzuty do wątroby są uważane za ciężką chorobę onkologiczną o niekorzystnym rokowaniu. Systemowe środki terapeutyczne mogą dać rezultaty tylko w pierwszych dwóch etapach procesu, połączenie chemioterapii i terapii hormonalnej nieco spowalnia rozwój ognisk wtórnych. Leczenie chirurgiczne jest wskazane tylko w przypadku pojedynczych przerzutów, co pozwala poprawić jakość życia pacjenta i wydłużyć jego życie. O wykonalności operacji decyduje onkolog w zależności od wielkości, lokalizacji guza pierwotnego i jego formacji wtórnych. Metody chirurgiczne są często przeciwwskazane, ponieważ niosą ze sobą ryzyko znieczulenia, szczególnie w stadiach III i IV raka nerki. Zaawansowany proces onkologiczny można wyleczyć tylko za pomocą nefrektomii, pod warunkiem, że pacjent jest w stosunkowo normalnym stanie. Stosowanie cytostatyków jest skuteczne tylko w początkowym etapie powstawania guza i przerzutów, intensywna chemioterapia w połączeniu z RT (radioterapią) ma na celu zmniejszenie wielkości ognisk i zapobieganie pojawianiu się nowych w pobliskich obszarach. Terapia systemowa, która obejmuje cytostatyki, leki terapii ukierunkowanej i embolizację naczyń, które odżywiają zdiagnozowane przerzuty, daje dobry efekt. Chemioterapia nie jest stosowana w leczeniu wielu przerzutów do wątroby, a terapia interferonem lub połączenie interferonów i interleukin po operacji pomaga zmniejszyć objawy bólowe i wydłużyć oczekiwaną długość życia pacjenta.

Objawy przerzutów do nerek

Specyfika przerzutów w RCC (rak nerkowokomórkowy) polega na tym, że objawy kliniczne najczęściej wskazują na III lub IV stadium procesu. Początkowy rozwój ognisk wtórnych, gdziekolwiek są zlokalizowane, charakteryzuje się bezobjawowością, co znacznie komplikuje leczenie i pogarsza rokowanie choroby. Ponad jedna czwarta pacjentów, u których po raz pierwszy rozpoznaje się raka nerki, ma już przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych lub odległych narządów.

Ogólnie rzecz biorąc, objawy przerzutów do nerki zależą od dotkniętego obszaru (narządu) i mogą być następujące:

• Przerzuty do płuc:
  • Ciągła duszność.
  • Częsty kaszel, nasilający się w nocy.
  • Uczucie ciężkości i ucisku w klatce piersiowej.
  • Obecność krwi w śluzie podczas kaszlu, krwioplucie.
• Rak nerki i przerzuty do kości:
  • Ból zlokalizowany w kościach, w okolicy kręgosłupa.
  • Stopniowy wzrost letargu i zmęczenia.
  • Stałe ograniczenie aktywności fizycznej.
  • Złamania patologiczne.
  • Drętwienie kończyn dolnych.
  • Ból uciskowy.
  • Paraplegia dolna (paraliż nóg).
  • Całkowite unieruchomienie.
  • Możliwe są zaburzenia czynności pęcherza moczowego.
  • Hiperkalcemia – nudności, utrata masy ciała, niedociśnienie, depresja, odwodnienie.
• Przerzuty do mózgu:
  • Ataksja.
  • Zawrót głowy.
  • Ból głowy (ataki migrenowe).
  • Osłabienie funkcji poznawczych – pamięci, mowy, myślenia.
  • Depresja.
  • Zmiany cech osobowości, zaburzenia psychiczne.
  • Asymetria twarzy.
  • Różnej wielkości oczy i źrenice.
  • Nudności, wymioty.
  • Zmęczenie, ciągła senność.

Ogólne objawy przerzutów charakteryzują się spadkiem poziomu hemoglobiny (niedokrwistość), wzrostem OB, stanem podgorączkowym, wzrostem lub spadkiem ciśnienia krwi, spadkiem masy ciała (proces blastomatyczny), silnym bólem zarówno w miejscu przerzutu, jak i w okolicach od niego odległych.

Przerzut raka nerki

Przerzuty procesu onkologicznego w nerkach stanowią ponad połowę objawów klinicznych raka i są diagnozowane u 45-60% pacjentów. Niestety obecność przerzutów wskazuje na zaawansowany etap raka, gdy ogniska wtórne są uważane za poważniejszą patologię niż guz pierwotny. Przerzuty dotyczą wielu narządów, lokalizację ognisk wtórnych według częstości występowania określa się statystycznie następująco:

• płuca,
• węzły chłonne,
• kości miednicy,
• kręgosłup,
• przestrzeń żebrowo-obojczykowa,
• kości sklepienia czaszki,
• wątroba,
• nadnercza,
• nerka przeciwstronna,
• mózg.

Przerzuty do płuc stanowią około 45% wszystkich ognisk wtórnych w raku nerki, ze względu na anatomiczne położenie narządów i ich połączenia żylne. Układ żylny nerki i główne naczynia klatki piersiowej ściśle ze sobą współdziałają, więc rozprzestrzenianie się atypowych komórek złośliwych jest niemal nieuniknione, przede wszystkim w układzie oskrzelowo-płucnym.

Najbliżej zlokalizowane przerzuty raka nerek lokalizują się w węzłach chłonnych - paraaortalnych, zlokalizowanych wzdłuż aorty, oraz w węzłach zaotrzewnowych, parakawalnych. Znacznie rzadziej zajęte są węzły chłonne szyi, śródpiersia, pachwinowe, przerzuty miejscowe można znaleźć w warstwie tkanki okołonerkowej lub w bliznach pooperacyjnych, takie przypadki rozpoznaje się u 25% pacjentów, którzy przeszli nefrektomię.

Przerzuty jako proces zachodzą przede wszystkim drogą krwiopochodną – do odległych narządów; droga limfopochodna uważana jest za najbardziej niekorzystną, gdy rozległe są zajęte regionalne węzły chłonne.

Należy zauważyć, że cechą charakterystyczną przerzutów w raku nerkowokomórkowym jest opóźnione ujawnianie się objawów klinicznych ognisk wtórnych. Czasami przerzuty można wykryć 10 lat po usunięciu pierwotnej formacji w stadium I. W tym przypadku ogniska wtórne rozwijają się mniej agresywnie i są leczone skuteczniej. Ponadto istnieje inna charakterystyczna cecha: pojedyncze przerzuty w płucach mogą ustępować samoistnie, zwłaszcza po terminowej nefrektomii w początkowej fazie procesu onkologicznego. W związku z tym dokładna diagnostyka raka nerki odgrywa ważną rolę, ponieważ jego wczesne wykrycie może znacznie wydłużyć oczekiwaną długość życia pacjenta.

Rozpoznanie przerzutów do nerek

Nie ma znormalizowanego, uniwersalnego schematu określania przerzutów wtórnych w RCC, ponieważ rak nerki jest podzielony na typy, stadia zgodnie z międzynarodową klasyfikacją, a każdy z jego wariantów wymaga indywidualnego podejścia do wyboru metod diagnostycznych. Diagnoza przerzutów do nerki jest trudna w zasadzie ze względu na późne manifestacje objawów klinicznych, kiedy czasami nie można oddzielić znaku guza pierwotnego od manifestacji ognisk wtórnych. Najłatwiej określić przerzuty regionalne zlokalizowane w węzłach chłonnych. Odległe narządy, które są dotknięte komórkami atypowymi drogą krwiotwórczą, nie zawsze wyraźnie wykazują ogniska przerzutowe, zwłaszcza na początkowym etapie procesu. Niemniej jednak uważamy za możliwe przytoczenie jako przykładu następujących metod działań diagnostycznych w poszukiwaniu ognisk odległych w RCC:

Rentgen, radiografia	Badania surowicy krwi	Badanie ultrasonograficzne	Neuroobrazowanie
Rentgen płuc	Oznaczenie poziomu fosfatazy alkalicznej, ALT, AST	USG nerek	CT – tomografia komputerowa (mózg, układ kostny, wątroba)
RTG klatki piersiowej, śródpiersia	Badania czynnościowe wątroby	USG narządów jamy brzusznej	MRI - obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (mózg, wątroba, szkielet)
Rentgen jamy brzusznej	Oznaczanie stężenia wapnia i LDH (dehydrogenazy mleczanowej)	USG serca (wskazany w zaawansowanych stadiach procesu)
Renografia radioizotopowa (prześwietlenie nerek)	Markery nowotworowe	USG węzłów chłonnych regionalnych

Również scyntygrafia, która pozwala uwidocznić najmniejsze zmiany strukturalne w układzie kostnym, oraz angiografia, która pozwala ocenić stan układu naczyniowego zaopatrującego ogniska wtórne.

Diagnostykę przerzutów do nerek najczęściej przeprowadza się według „złotego” standardu w praktycznej onkologii – za pomocą tomografii komputerowej, która pozwala wyraźnie zobaczyć stan narządów jamy brzusznej, narządów miednicy, klatki piersiowej, płuc, układu kostnego i mózgu. Wiele opcji obrazowania pozwala lekarzowi prowadzącemu stworzyć obiektywny obraz kliniczny choroby i wybrać właściwy kierunek terapeutyczny, zdecydować o objętości i skuteczności interwencji chirurgicznej. TK wykonuje się metodą kontrastową i konwencjonalną, kontrast daje bardziej informacyjne obrazy, zasadność kontrastowej TK ustala onkolog-diagnosta. MRI jest częściej stosowane, gdy podejrzewa się przerzuty do mózgu, podobnie jak TK, metoda ta daje obiektywny wizualny „opis” stanu neurologicznego pacjenta.

W diagnostyce ognisk wtórnych można stosować cytologiczne metody badania moczu, biopsję (w tym biopsję cienkoigłową), uretroskopię, koagulogram. Za jedno z najnowszych osiągnięć analitycznych w onkologii praktycznej uważa się metodę badań immunodyfuzyjnych, która określa głębokie dysfunkcje metabolizmu, zmiany w poziomie białek surowicy, albuminy, ferrytyny, transferyny. Diagnostykę immunologiczną przeprowadza się różnymi sposobami:

• Reakcja immunodyfuzji promienistej.
• Immunoelektroforeza.
• Podwójna immunodyfuzja.
• Przeciwdziałanie immunoforezie.

Obecnie analiza immunologiczna jest jedną z najskuteczniejszych metod wczesnej diagnostyki zarówno pierwotnych guzów nerek, jak i ich ognisk wtórnych, co pozwala wykryć nowotwór już na samym początku rozwoju i znacznie poprawia rokowanie w zakresie długości życia i okresu remisji po skojarzonym leczeniu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie przerzutów nerkowych

Środki terapeutyczne w przypadku raka nerki z przerzutami zawsze stanowią ogromny problem, ponieważ taki etap procesu jest słabo kontrolowany przez chemioterapię, a radioterapia jest uważana za zasadniczo nieskuteczną. RCC (rak nerkowokomórkowy) jest bardzo oporny na cytostatyki ze względu na agresywność glikoproteiny komórek nowotworowych (P-170), która szybko usuwa substancje cytotoksyczne i ich metabolity, zapobiegając ich działaniu. Według długoterminowych badań klinicznych skuteczność chemioterapii w przypadku przerzutowego raka nerki wynosi zaledwie 4-5%. Jednak terapia cytostatyczna jest nadal przepisywana jako możliwa metoda, zwłaszcza że najnowsze osiągnięcia farmakologiczne dają nadzieję na zwiększoną skuteczność nowych leków w przypadku oddziaływania na komórki atypowe. Obecnie leczenie przerzutów nerkowych można przeprowadzić za pomocą pirymidyn nowej generacji. Lek Xeloda (kapecytabina) pomaga zmniejszyć nasilenie objawów i osiągnąć roczną remisję u 9% pacjentów. Dopuszczone do stosowania są również Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib, Sorafenib - terapia celowana.

W leczeniu ognisk wtórnych raka nerki istotną rolę odgrywa immunoterapia, którą dzielimy na następujące typy:

1. Terapia niespecyficzna interleukiną lub interferonem, a także terapia z zastosowaniem innych MBR – modyfikatorów odpowiedzi biologicznej.
2. Terapia z wykorzystaniem ALT - autolimfocytów, LAK - limfokinowo aktywowanych zabójców, TIL - limfocytów filtrujących guzy. Adaptacyjna immunoterapia komórkowa.
3. Immunoterapia z użyciem przeciwciał monoklonalnych. Terapia specyficzna.
4. Immunoterapia genowa.

Leczenie przerzutów do nerek polega na podawaniu leków z grupy interferonu, interleukin:

• Reaferon.
• Nitron-A.
• Roferon.
• Welferon.
• Prolejkin.
• Interleukina-2.

Połączenie cytostatyków i cytokin pozwala na osiągnięcie regresji guza u 30% pacjentów, pod warunkiem, że przerzuty charakteryzują się jako pojedyncze, małe i zlokalizowane w płucach. W przypadku przerzutów do układu kostnego i mózgu leczenie interferonami nie jest skuteczne, ponieważ ten etap jest w zasadzie niekorzystny w sensie prognostycznym dla każdego rodzaju terapii. Skuteczność immunoterapii nie ujawnia się natychmiast, czasami trzeba odczekać 3-4 miesiące, ale leczenie powinno być stałe, systematyczne i ciągłe, nawet po osiągnięciu efektu.

Jedną z nowych metod leczenia przerzutowego raka nerkowokomórkowego jest allogeniczny przeszczep komórek macierzystych zarodka. Ten rodzaj terapii dopiero wchodzi do praktyki onkologicznej i jego skuteczność nie jest jeszcze jasna, chociaż niektóre źródła twierdzą, że pozytywna odpowiedź na przeszczep wynosi około 50%.

Radioterapia raka nerkowokomórkowego jest uważana za nieskuteczną, komórki atypowe są oporne na radioterapię, ale jest stosowana jako metoda paliatywna w celu zmniejszenia nasilenia objawów bólowych i poprawy jakości życia pacjenta. Ponadto RT (radioterapia) pomaga ustabilizować stan układu kostnego w przypadku przerzutów do kości i zapobiega remineralizacji tkanek.

Ogólnie rzecz biorąc, przerzuty do nerek są nadal leczone chirurgicznie, jeśli ich lokalizacja nie uniemożliwia operacji. Interwencja chirurgiczna pozostaje najskuteczniejszą metodą leczenia przerzutowego raka nerkowokomórkowego jako sposób neutralizacji ogniska procesu i jest przeprowadzana w następujący sposób: •

• Resekcja, w zależności od rozległości procesu, może być otwarta lub laparoskopowa.
• Usunięcie guza wraz z narządem – nefrektomia.
• Krioablacja nowotworów złośliwych pod kontrolą USG.
• Chemioembolizacja.
• Radiochirurgia.

Należy zauważyć, że te ośrodki onkologiczne, które są wyposażone w kompleks robotów CyberKnife, dają swoim pacjentom dwukrotnie większe szanse na przeżycie. Radiochirurgia jest szczególnie skuteczna w przypadku raka nerkowokomórkowego w stadium I i II, nawet w przypadku obecności przerzutów. CyberKnife jest w stanie zneutralizować niemal każdy trudno dostępny guz; jego mechanizm działania polega na silnej wiązce promieniowania jonizującego, która niszczy wszystkie atypowe komórki. Radiochirurgia charakteryzuje się nie tylko wysoką precyzją i niskim urazem podczas manipulacji, ale także tym, że podczas neutralizacji dotkniętych tkanek zdrowe obszary pozostają nienaruszone i bezpieczne. Jeśli operacja jest niemożliwa ze względu na poważny stan pacjenta i zaawansowane stadium choroby, wskazane są następujące metody leczenia:

1. Terapia celowana jako jedna z nowych metod leczenia nieoperacyjnego przerzutowego raka nerki.
2. Leczenie paliatywne objawowe – w przypadku rozsianych przerzutów.

Przerzuty do nerek są uważane za zjawisko niekorzystne, a rokowanie leczenia zależy bezpośrednio od ich liczby, lokalizacji ognisk wtórnych. Według statystyk, średnia pięcioletnia długość życia jest obserwowana u 40% pacjentów po nefrektomii i złożonym, długotrwałym leczeniu. Znacznie mniejszy odsetek pacjentów przeżywa w III i IV stadium procesu, ale medycyna nie stoi w miejscu. Dosłownie każdego roku pojawiają się nowe, bardziej zaawansowane leki i metody leczenia, co daje nadzieję, że rak przestanie być strasznym wyrokiem i zostanie pokonany.