Pachydermoperiostoza

Pachydermoperiostosis (gr. pachus – gruby, gęsty; derma – skóra i periostosis – niezapalna zmiana okostnej) to choroba, której wiodącym objawem jest masywne pogrubienie skóry twarzy, czaszki, dłoni, stóp i dystalnych części długich kości rurkowatych. W 1935 roku francuscy lekarze H. Touraine, G. Solente i L. Gole jako pierwsi zidentyfikowali pachydermoperiostosis jako niezależną jednostkę nozologiczną.

Przyczyny pachydermoperiostoza

Przyczyny i patogeneza pachydermoperiostosis są obecnie słabo poznane. Wiadomo, że pachydermoperiostosis jest chorobą dziedziczną o autosomalnym dominującym typie dziedziczenia ze zmienną ekspresją, zwykle ujawniającą się w okresie pokwitaniowym. Opisano również formy rodzinne. Stosunek chorych wśród mężczyzn i kobiet wynosi 8:1. Pachydermoperiostosis jest rzadką chorobą dziedziczną. Pierwsze objawy choroby pojawiają się w okresie dojrzewania, a pełny zespół objawów kształtuje się w wieku 20-30 lat.

[ 1 ]

Patogeneza

Morfologicznie choroba charakteryzuje się przede wszystkim masywną proliferacją struktur włóknistych skóry właściwej i tkanki podskórnej z wyraźnym wrastaniem tkanki łącznej włóknistej w tkankę podskórną, co powoduje intymne zrośnięcie się skóry z nimi. Włóknista hiperplazja występuje również w ścianie naczyń krwionośnych i limfatycznych skóry właściwej; światła takich naczyń są zwykle „rozwarte”; niektóre z nich są zakrzepowe. Obserwuje się znaczny wzrost liczby dojrzałych gruczołów potowych i łojowych, czasami hiperplazja i/lub przerost komórek gruczołowych, które je tworzą. W skórze występują również przewlekłe nacieki zapalne, obserwuje się również wtórną hiperkeratozę i akantozę. Włóknienie obserwuje się w rozcięgnie i powięzi.

W kościach szkieletu, zwłaszcza cewkowych, dużych i małych, występuje kostnienie okostnowe - rozproszone warstwowanie tkanki osteoidowej na warstwie korowej. Może ono osiągnąć grubość 2 cm lub więcej lub być ograniczone w postaci kostniaka. Proces ten rozprzestrzenia się zarówno śródkostnie, jak i okostnowo. Czasami obserwuje się włókniste pogrubienie okostnej i zaburzenie architektury kostnej. Często stwierdza się niedojrzałą substancję kostną. Obserwuje się desolację naczyń odżywiających tkankę kostną. W stawach - przerost komórek błony maziowej powłokowej i wyraźne pogrubienie ścian małych podmaziowych naczyń krwionośnych z powodu włóknienia. Włóknienie ścian naczyń, zwłaszcza naczyń krwionośnych, może również wystąpić w narządach wewnętrznych.

Naskórek jest nieznacznie zmieniony, skóra właściwa jest pogrubiona z powodu zwiększenia ilości włókien kolagenowych i elastynowych, proliferacji fibroblastów, drobnych nacieków limfohistiocytarnych okołonaczyniowych i okołomieszkowych, poszerzenia ujść mieszków włosowych z gromadzeniem się w nich mas rogowych, obserwuje się przerost gruczołów łojowych, a czasami jednocześnie potowych.

[ 2 ]

Objawy pachydermoperiostoza

Choroba ta jest stosunkowo rzadka. Jej objawy kliniczne, diagnostyka i leczenie są mało znane szerokiemu gronu endokrynologów. Znaczna część pacjentów z pachydermoperiostozą jest błędnie diagnozowana jako akromegalia, co prowadzi do stosowania nieodpowiednich środków leczniczych. W związku z tym należy przedstawić objawy kliniczne, nowoczesne metody diagnostyki i leczenia pachydermoperiostozy.

Objawy kliniczne u kobiet są znacznie mniej wyraźne, ale zdarzają się pacjenci z pełną postacią i ciężkim przebiegiem pachydermoperiostozy. Początek choroby jest stopniowy. Obraz kliniczny kończy swój rozwój w ciągu 7-10 lat (etap aktywny), po czym pozostaje stabilny (etap nieaktywny). Charakterystycznymi dolegliwościami pachydermoperiostozy są wyraźna zmiana wyglądu, zwiększone przetłuszczanie i pocenie się skóry, ostre pogrubienie dystalnych części kończyn, zwiększenie rozmiaru palców rąk i nóg. Wygląd zmienia się z powodu brzydkiego pogrubienia i pomarszczenia skóry twarzy. Wyraźne poziome bruzdy na czole, głębokie bruzdy między nimi, zwiększenie grubości powiek nadają twarzy „starczy wyraz”. Charakterystyczną cechą jest pofałdowana pachydermia skóry głowy z powstawaniem umiarkowanie bolesnych, szorstkich fałdów skórnych w okolicy ciemieniowo-potylicznej, przypominających zakręty mózgowe - cutis verticis gyrata. Skóra stóp i dłoni jest również pogrubiona, szorstka w dotyku, zrośnięta z tkankami znajdującymi się pod nią i nie poddaje się przemieszczeniom ani uciskowi.

Produkcja potu i łoju znacznie wzrasta, zwłaszcza na twarzy, dłoniach i podeszwowych powierzchniach stóp. Ma charakter trwały, co wiąże się ze zwiększeniem liczby gruczołów potowych i łojowych. Badanie histologiczne skóry ujawnia jej przewlekły naciek zapalny.

W przypadku pachydermoperiostosis szkielet ulega zmianom. Z powodu warstwowania tkanki osteoidowej na korze trzonów długich kości rurkowatych, zwłaszcza w odcinkach dystalnych, przedramiona i piszczele pacjentów są powiększone pod względem objętości i mają kształt cylindryczny. Podobna symetryczna hiperostoza w obszarze śródręcza i śródstopia, paliczki palców rąk i nóg prowadzą do ich wzrostu, a palce rąk i nóg mają kształt pałeczek, zdeformowane jak „pałeczki perkusyjne”. Płytki paznokci mają kształt „szkła zegarkowego”.

Znaczna część pacjentów cierpi na artralgię, ossalgię, zapalenie stawów biodrowych, kolanowych, a rzadziej stawu skokowego i nadgarstka. Zespół stawowy jest związany z umiarkowaną hiperplazją komórek maziowych i poważnym pogrubieniem małych podmuszkowych naczyń krwionośnych i ich zwłóknieniem. Nie jest ciężki, rzadko postępuje i ogranicza zdolność do pracy tylko pacjentów z ciężkim zespołem stawowym, który jest rzadki.

W 1971 r. JB Harbison i CM Nice wyróżnili 3 formy pachydermoperiostosis: całkowitą, niepełną i skróconą. W formie pełnej występują wszystkie główne objawy choroby. U pacjentów z formą niepełną nie występują żadne objawy skórne, natomiast u pacjentów z formą skróconą nie występuje symetryczne kostnienie okostnej.

Groteskowy wygląd, ciągłe pocenie się i tłusta skóra negatywnie wpływają na stan psychiczny pacjentów. Są wycofani, skupieni na swoich uczuciach i izolują się od innych.

Diagnostyka pachydermoperiostoza

Przy diagnozowaniu pachydermoperiostozy należy wziąć pod uwagę postać i stadium procesu patologicznego. Oprócz charakterystycznych dolegliwości i wyglądu pacjentów najbardziej pouczające jest badanie rentgenowskie. Na zdjęciach rentgenowskich trzonów i przynasad kości cewkowych ujawniają się zasymilowane hiperostozy sięgające 2 cm i więcej. Zewnętrzna powierzchnia hiperostoz ma charakter strzępiasty lub igłowaty. Struktura kości czaszki nie ulega zmianie. Siodło tureckie nie jest powiększone.

Scyntygrafia kości przy użyciu difosfonianu metylenowego ^99Tc ujawnia liniowe, okołokorowe stężenie radionuklidu wzdłuż kości piszczelowej i strzałkowej, kości promieniowej i łokciowej, a także w okolicy kości śródręcza i śródstopia oraz paliczków palców rąk i nóg.

Wyniki termografii, pletyzmografii i kapilaroskopii wskazują na wzrost prędkości przepływu krwi i krętość sieci naczyń włosowatych, wzrost temperatury w pogrubionych paliczkach końcowych palców. Podobieństwo objawów klinicznych i ustaleń anatomicznych w pachydermoperiostozie i zespole Bambergera-Mariego sugeruje wspólny mechanizm patogenetyczny. We wczesnym (aktywnym) stadium pachydermoperiostozy wzrasta unaczynienie i temperatura dystalnych części palców, tj. następuje lokalna aktywacja metabolizmu. Podobny wzrost obserwuje się w zespole Bambergera-Mariego w tych obszarach, w których widoczny jest nadmierny rozrost tkanki. W późnym (nieaktywnym) stadium dochodzi do niedrożności i niewydolności sieci naczyń włosowatych, ujawniają się nierówne kontury pętli naczyń włosowatych, co prowadzi do zmniejszenia prędkości przepływu krwi w paliczkach końcowych palców i zaprzestania ich dalszego powiększania. Podobne zmiany zachodzą w okostnej: maksymalne unaczynienie we wczesnym stadium choroby i względne odwaskularyzowanie w stadium późnym.

Ogólne badania krwi i moczu, podstawowe wskaźniki biochemiczne u pacjentów z pachydermoperiostozą są w granicach normy. Poziom hormonów tropowych przysadki, kortyzolu, hormonów tarczycy i płciowych jest niezmieniony. Reakcja hormonu somatotropowego na obciążenie glukozą i dożylne podanie tyreoliberyny jest nieobecna. Niektóre prace wspominają o zwiększeniu zawartości estrogenów w moczu pacjentów, co według autorów wiąże się z zaburzeniem ich metabolizmu.

[ 3 ]

Diagnostyka różnicowa

Pachydermoperiostosis należy różnicować z akromegalią, zespołem Bamberger-Marie i chorobą Pageta. W chorobie Pageta (deformującej osteodystrofii) bliższe kości cewkowe są selektywnie pogrubione i zdeformowane z grubą przebudową kości beleczkowej. Choroba charakteryzuje się zmniejszeniem szkieletu twarzowego i znacznym zwiększeniem kości czołowych i ciemieniowych, tworząc czaszkę „wieżową”. Rozmiar siodła tureckiego pozostaje niezmieniony, nie występuje proliferacja i pogrubienie tkanek miękkich.

Najważniejszą kwestią jest diagnostyka różnicowa pachydermoperiostozy i akromegalii, gdyż w przypadku błędnego rozpoznania akromegalii napromieniowanie nieuszkodzonej okolicy międzykostno-przysadkowej prowadzi do utraty szeregu funkcji tropikalnych przysadki mózgowej i dodatkowo pogarsza przebieg pachydermoperiostozy.

[ 4 ], [ 5 ]

Leczenie pachydermoperiostoza

Leczenie etiopatogenetyczne pachydermoperiostozy nie zostało opracowane. Chirurgia plastyczna może znacznie poprawić wygląd pacjentów, a tym samym ich stan psychiczny. W niektórych przypadkach dobry efekt obserwuje się przy miejscowym (fono- lub elektroforeza na uszkodzonej skórze) i pozajelitowym stosowaniu kortykosteroidów. Kompleksowa terapia powinna obejmować leki poprawiające trofizm tkankowy (andekalina, komplamina). W ostatnich latach z powodzeniem w leczeniu stosuje się terapię laserową. W przypadku zapalenia stawów wysoce skuteczne są niesteroidowe leki przeciwzapalne: indometacyna, brufen, voltaren. Radioterapia okolicy śródmiąższowo-przysadkowej jest przeciwwskazana u pacjentów z pachydermoperiostoza.

Prognoza

Rokowanie co do powrotu do zdrowia pacjentów z pachydermoperiostozą jest niekorzystne. Przy racjonalnym leczeniu pacjenci mogą zachować zdolność do pracy przez długi czas i dożyć starości. W niektórych przypadkach, ze względu na ciężkość zespołu stawowego, występuje trwała utrata zdolności do pracy. Nie ma specjalnych metod zapobiegania pachydermoperiostozie. Zastępuje je ostrożne poradnictwo medyczne i genetyczne rodzin pacjentów.

[ 6 ]