Ostra ciężka astma

Ostra ciężka astma to ciężki skurcz oskrzeli u pacjenta z historią astmy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co jest przyczyną ostrej, ciężkiej astmy?

• Wywiad dotyczący astmy i wcześniejszych hospitalizacji w związku z nagłymi przypadkami.
• Zakażenia dróg oddechowych.
• Czynniki wyzwalające, takie jak stres, zimno, wysiłek fizyczny, palenie, alergen.
• Wcześniaki i dzieci z niską masą urodzeniową.

Jakie są objawy ostrej, ciężkiej astmy?

Ostra ciężka astma klinicznie objawia się następującymi objawami:

• Szczytowy przepływ wydechowy (PEFR) < 33-50% najlepszego lub przewidywanego, SpO2 < 92%, HR 120 uderzeń na minutę (<5 lat) lub > 130 uderzeń na minutę (2-5 lat), RR > 30 uderzeń na minutę (>5 lat) lub > 50 uderzeń na minutę (2-5 lat), zaangażowanie mięśni dodatkowych w akcie oddychania.

Astma zagrażająca życiu: Którykolwiek z poniższych objawów u pacjenta z ostrą, ciężką astmą:

• PEFR < 33% najlepszego lub przewidywanego, SpO2 < 92% lub PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), prawidłowe PaCO2 (4,6-6 kPa, 35-45 mmHg), niedociśnienie, zmęczenie, dezorientacja lub śpiączka, nieobecność pól płucnych, sinica, zmniejszony wysiłek oddechowy.

Astma prawie śmiertelna:

• zwiększone PaCO2 i/lub potrzeba wentylacji mechanicznej
• Dezorientacja lub senność, maksymalne zaangażowanie mięśni dodatkowych w akcie oddychania, wyczerpanie, SpO2 < 92% w powietrzu, tętno 140 uderzeń na minutę, niemożność mówienia.

Jak rozpoznaje się ostrą, ciężką astmę?

• SpO2, PEFR lub FEV1 (>5 lat).
• Jeśli stan jest krytyczny: gazometria, prześwietlenie klatki piersiowej, oznaczenie poziomu teofiliny w osoczu.

Diagnostyka różnicowa

Świszczący oddech w płucach może mieć inne przyczyny:

• zapalenie oskrzelików lub krup; o zachłyśnięcie się ciałem obcym - asymetria przy osłuchiwaniu;
• zapalenie nagłośni – bardzo rzadkie po wprowadzeniu szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae B;
• zapalenie płuc – może być zarówno pierwotną przyczyną świszczącego oddechu, jak i czynnikiem wyzwalającym atak astmy;
• tracheomapia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Natychmiastowe działanie

Ostra ciężka astma:

• inhalacje salbutamolu 10 przez dozownik i adapter ± maska na twarz lub inhalator z salbutamolem (2,5-5 mg);
• prednizolon doustnie 20 mg (2-5 lat), 30-40 mg (>5 lat) lub hydrokortyzon dożylnie 4 mg/kg;
• salbutamol powtarzać co 30 minut, dodawać bromek ipratropium 250 mcg przez inhalator co 20-30 minut.

Astma zagrażająca życiu:

• natychmiast inhalator salbutamolu 2,5-5 mg;
• inhalator z bromkiem ipratropium 250 mcg;
• hydrokortyzon dożylnie 4 mg/kg;
• leki rozszerzające oskrzela co 20-30 minut;
• adrenalina podskórnie 10 mcg/kg (roztwór 0,01 ml/kg 1:1000; lub 0,1 ml/kg 1:10 000).

Dalsze zarządzanie

• W przypadku poprawy należy monitorować SpO2, wdychać prednizolon doustnie co 3–4 godziny przez 3 dni, przekazać pacjenta na oddział specjalistyczny.
• Jeżeli pomimo leczenia stan się pogarsza:
  • salbutamol dożylnie, miareczkując w zależności od efektu, do 15 mcg/kg w ciągu 10 min, następnie wlew 1-5 mcg/kg/min;
  • aminofilina: dawka nasycająca 5 mg/kg, następnie wlew dożylny 1 mg/kg/h;
  • kontynuuj wdychanie co 20 minut;
  • rozważyć podanie adrenaliny (0,02-0,1 mcg/kg/min);
  • siarczan magnezu dożylnie 40 mg/kg (maksymalnie 2 g).
• W przypadku pogorszenia niewydolności oddechowej: intubacja, wentylacja i przeniesienie na dziecięcy oddział intensywnej terapii.

Szczególne uwagi

• W przypadku ciężkiej astmy z bardzo wysokim ciśnieniem w drogach oddechowych, zmniejszoną objętością oddechową i skokami krzywej kapnograficznej wentylacja mechaniczna może być utrudniona.
• Może być wymagana wentylacja ręczna z systemem o niskiej zgodności, ale monitorowanie ciśnienia w drogach oddechowych, zwłaszcza ciśnienia wdechowego, będzie niezbędne. Może być wymagane ciśnienie w drogach oddechowych do 30-40 cm H2O. Podwyższone ciśnienie wskazuje na potrzebę maksymalnego stosowania leków rozszerzających oskrzela.
• Wszystkie środki znieczulające wziewne powodują rozluźnienie oskrzeli i mogą być przydatne w przypadku ciężkich ataków. Należy zachować ostrożność, aby usunąć zużytą mieszankę gazową.
• Dzieci te są zwykle odwodnione, więc indukcja znieczulenia do intubacji powinna być poprzedzona wlewem krystaloidów 20 ml/kg. Preferowane jest powolne podawanie, ale u pacjentów niebędących na czczo może być wymagana szybka sekwencyjna indukcja. Propofol i ketamina są idealne.
• Szczytowy przepływ wydechowy u dzieci: Jest to prosta metoda pomiaru niedrożności dróg oddechowych, pozwalająca określić umiarkowany do ciężkiego stopień choroby. Pomiaru dokonuje się przy użyciu standardowego miernika szczytowego przepływu powietrza Wrighta.