Nawykowe zwichnięcie barku: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Kod ICD-10

S43.0. Zwichnięcie stawu barkowego.

Epidemiologia nawykowego zwichnięcia barku

Częstotliwość zwyczajowego zwichnięcia po traumatycznych przeżyciach może osiągnąć 60%. Średnio 22,4%.

[1], [2], [3],

Co powoduje nawykowe zwichnięcie ramienia?

Czasami powtarzające się dyslokacje pojawiają się bez specjalnej przemocy - wystarczy wycofać się i obrócić ramię na zewnątrz. Na przykład, machając ręką, aby uderzyć piłkę, próbując rzucić kamień, kładąc ręce na głowie, zakładając ubrania, czesanie itp. Okresowe dyslokacje barku mogą wystąpić we śnie. Takie dyslokacje nazywa się nawykowe.

Rozwój nawykowego zwichnięcia barku można ułatwić przez uszkodzenie wiązki nerwowo-naczyniowej, krawędzi stawu, złamania jamy stawowej łopatki. Ale najbardziej nawykowe zwichnięcie rozwija się jako powikłanie traumatycznego przedniego zwichnięcia sztucznych ze względu na błędy: zaniedbanie znieczulenia lub niższości, gruboziarnistych metod ustalania, nieodpowiedniego unieruchomienia lub jej braku, na początku treningu. W wyniku tego uszkodzone tkanki (torebka, więzadła i mięśnie otaczające staw) leczą się pod wpływem napięcia wtórnego z powstawaniem trwałych blizn, występuje nierównowaga mięśni. Niestabilność stawu barkowego rozwija się wraz z końcowym nawrotem.

Objawy nawykowego zwichnięcia barku

Dyslokacje powtarza się, gdy ich częstotliwość wzrasta, zmniejsza się obciążenie konieczne do ich wystąpienia, a metoda ich eliminacji jest uproszczona. W rezultacie pacjent odmawia pomocy medycznej i eliminuje dyslokacje samodzielnie lub z pomocą innych osób. Po repozycjonowaniu z reguły martwi się ból stawu ramiennego trwający kilka godzin, czasem 1-2 dni. Obserwowaliśmy pacjentów, którzy mieli 500 lub więcej dyslokacji, które wystąpiły 1-3 razy dziennie. Samovpravlenie pacjenci naramienne na różne sposoby: przez trakcyjnego dobrą rękę do zwichnięty ramię, porwania i obrotu skręconą ramię, do trakcji zwichnął ramię, które szczotka jest umieszczona pomiędzy kolana pacjenta, itd.

Klasyfikacja nawykowego zwichnięcia barku

Według G.P. Kotelnikova, niestabilność stawu barkowego należy podzielić na formy wyrównane i zdekompensowane, a na pierwszych trzech etapach wyróżnić: subkliniczne, lekkie kliniczne i wyraźne objawy kliniczne. Ta gradacja pozwala na dokładniejszą ocenę stanu pacjenta i na podstawie patogenetycznej, aby wybrać optymalną metodę leczenia chirurgicznego i kompleks późniejszej terapii rehabilitacyjnej. W szczególności na etapie objawów subklinicznych stosuje się leczenie zachowawcze, które zdaniem badacza uniemożliwia przejście do kolejnego etapu procesu patologicznego.

[4], [5], [6], [7],

Diagnoza nawykowego zwichnięcia barku

Anamneza

W anamnezie - traumatyczne zwichnięcie barku, po którym dyslokacje zaczęły się powtarzać bez odpowiedniego obciążenia. Retrospektywne badanie leczenia pierwotnej traumy z reguły ujawnia szereg poważnych błędów.

Egzamin i badanie fizykalne

W badaniu zewnętrznym ujawnia się zaniki mięśni w obszarze mięśnia naramiennego i szkaplerza; konfiguracja stawu barkowego nie jest zmieniona, ale jej funkcje są poważnie naruszone. Uwaga aktywnego zewnętrzną ramię porwania obrót ograniczeń wówczas, gdy do 90 ° C i wygiętej przedramieniu lęku dyslokacji (Weinstein objawów) oraz biernego obrót w tym samym położeniu i w tych samych powodów (Babič objawów). Wyraźny symptom Stiepanowa jest charakterystyczny. Jest sprawdzany w taki sam sposób, jak objaw Weinsteina, ale z tą różnicą, że pacjent jest umieszczony na kanapie na plecach. Przenosząc obrót ramion, pacjent nie może dosięgnąć tylnej części ręki chorego ramienia do powierzchni, na której leży.

Próba przekazania ręki do ciała biernie z aktywną odpornością pacjenta po stronie klęski jest łatwa, po stronie zdrowej - nie (objaw zmniejszenia siły mięśnia naramiennego). Podnoszenie ramion i jednoczesne odchylanie ich do tyłu ujawnia ograniczenie tych ruchów po stronie uszkodzenia (objaw "nożyczek"). Istnieje wiele oznak nawykowego zwichnięcia barku, opisanych szczegółowo w monografii A.F. Krasnov i R.B. Akhmedzyanova "Dislocations of the shoulder" (1982).

Badania laboratoryjne i instrumentalne

Za pomocą elektromiografii wykrywa się spadek pobudliwości elektrycznej mięśnia naramiennego (objaw Novotnova).

Na rentgenogramie stawu barkowego wyznacza się umiarkowaną osteoporozę głowy kości ramiennej. Czasami na jego tylnej powierzchni znajduje się depresyjny defekt znajdujący się za wierzchołkiem dużego guzka. Wada jest wyraźnie widoczna na radiogramie osiowym. Podobną, ale mniej wyraźną wadę można wykryć w strefie przedniego marginesu jamy stawowej łopatki.

[8], [9], [10]

Leczenie nawykowego zwichnięcia barku

Zachowawcze leczenie nawykowego zwichnięcia barku

Pacjenci z normalnym zwichnięciem barku powinni być operowani, ponieważ zachowawcze metody leczenia zwykłego zwichnięcia barku nie dają powodzenia.

Chirurgiczne leczenie nawykowego zwichnięcia barku

Istnieje ponad 300 sposobów chirurgicznego leczenia nawykowego zwichnięcia barku. Wszystkie interwencje można podzielić na pięć głównych grup, nie licząc metod, które mają znaczenie historyczne. Dajemy te grupy z ilustracją każdego z nich (1-2 metody, które otrzymały największą dystrybucję).

Operacje na torebce stawu są przodkami interwencji ze zwykłym zwichnięciem stawu ramiennego, podczas których chirurdzy wycinali nadmiar torebki, a następnie fałdowanie i szycie.

Bankart (1923) zauważył, że zwykłego przemieszczenie ramion następuje rozdzielenie anteroinferior krawędź wargi chrząstki krawędzi kostnego kostną panewkę jamy łopatki i sugerują następujące metody leczenia chirurgicznego. Dostęp z przodu odciąć wierzchołek procesu dzioba i obniżyć dołączone do niego mięśnie, otwierając staw barkowy. Następnie jedwabne szwy transossalne mocują zerwaną krawędź chrząstki wargi do pierwotnej pozycji. Kapsułę stawu zaszywa się, tworząc duplikację, nad którą zszywa się wcześniejsze ścięgno mięśnia przyklastowego. Przezskórnie uszyć czubek łopatki w kształcie dzioba, a następnie zachodzić na skórę. Pełna interwencja chirurgiczna z unieruchomieniem gipsu.

Operacja metodą Putti-Plyatta jest prostszą interwencją z technicznego punktu widzenia. Dostęp do stawu jest podobny do poprzedniej operacji, ale przecięcie ścięgna mięśnia szkaplerza i kapsułki odbywa się za pomocą niekompatybilnych cięć z późniejszym oddzieleniem tych formacji od siebie. Szwy nakłada się z silnym wewnętrznym obrotem łopatki, tworząc duplikat kapsułki, a przed nią - duplikację ścięgna mięśnia szkaplerza.

W naszym kraju operacje te nie znalazły szerokiego zastosowania z powodu nawrotów: ich częstotliwość zmienia się w pierwszym przypadku od 1 do 15%, a przy drugiej interwencji - do 13,6%.

Operacje tworzenia więzadeł, które unieruchamiają głowę barku. Ta grupa operacji - najbardziej popularna i liczna, ma około 110 opcji. Większość chirurgów używała ścięgna długiej głowy mięśnia dwugłowego, aby ustabilizować staw barkowy. Jednak w technikach, w których ścięgno było skrzyżowane podczas tworzenia więzadła, odnotowano znaczną liczbę niezadowalających wyników. Naukowcy przypisali to zaburzeniu w odżywianiu skrzyżowanego ścięgna, jego zwyrodnieniu i utracie siły.

A.F. Krasnow (1970) zaproponował metodę chirurgicznego leczenia nawykowego zwichnięcia stawu barkowego, któremu brakuje tej wady. Przednia strefa międzygurczastego bruzdy jest odsłonięta przez przednie nacięcie. Izoluj i przyjmuj posiadacza ścięgna długiej głowy mięśnia dwugłowego. Od wewnątrz część dużego guzka jest wycinana i odchylana na zewnątrz w postaci liścia. Pod nim uformuj pionowy rowek z owalnymi końcami, do którego przenoszone jest ścięgno długiej głowy. Kości kładzie się na miejscu i mocuje za pomocą szwów transosuszonych. W ten sposób ścięgno wewnętrzne jest następnie ściśle połączone z otaczającą kością i tworzy rodzaj okrągłego więzadła biodrowego, stając się jednym z głównych elementów przytrzymujących ramię od kolejnych dyslokacji.

Po zabiegu zakładany jest bandaż gipsowy na 4 tygodnie.

Operacja została przeprowadzona przez ponad 400 pacjentów, a następnie przez 25 lat, tylko 3,3% z nich miało nawroty. Retrospektywne badanie przyczyn nawrotu wykazało, że aby utworzyć więzadło, wykonano zwyrodnieniowo zmienione, przerzedzone, odchylone ścięgna, które zostały rozdarte w przypadku powtarzającego się urazu.

Aby uniknąć takiej przyczyny nawrotu, A.F. Krasnov i A.K. Polyhikhin (1990) zaproponował wzmocnienie ścięgna mięśnia dwugłowego. Wszczepia się go w puszkowanym alkoalkoholu. Przeszczep allogeniczny przyszywa się do ścięgna na całej długości, a dolny koniec zanurza się w mięśniowy brzuch mięśnia dwugłowego, a dopiero potem wzmocnione ścięgno przesuwa się pod skrzydłem.

Operacje na kościach. Operacje te obejmują przywrócenie wad kostnych lub powstanie artretyzmu - dodatkowych przyczółków kości, występów, które ograniczają ruchomość głowy kości ramiennej. Przekonującym przykładem takich technik może być opera Eden (1917) lub jej wersja, zaproponowana przez Andinę (1968).

W pierwszym przypadku autologicznego pochodzą z grzebienia kości piszczelowej i szczelnie wprowadzenia go w zagłębienie, utworzone w przedniej części szyjki ostrza z oczekiwaniem, że koniec przeszczepionych kości 1-1,5 cm wznosiły się w jamie stawu.

Andina wzięła transplant od skrzydła biodra, zaostrzyła jego dolny koniec i wbiła łopatki w szyję. Górny wygładzony koniec skierowany jest ku przodowi i służy jako przeszkoda do przesunięcia głowy kości ramiennej.

Kolejna grupa operacji na kościach składa się z osteotomii obrotowej podkoronowej, która następnie ogranicza obrót ramienia i ogranicza możliwość zwichnięcia.

Brak wszystkich operacji na kościach - ograniczenie funkcji stawu barkowego.

Operacje mięśni obejmują zmianę długości mięśni i wyeliminowanie nierównowagi mięśni. Przykładem jest operacja Menguson-Stack, polegająca na transplantacji mięśnia szkaplerza do dużego guzka w celu ograniczenia cofania się ramion i rotacji zewnętrznej. Ograniczenie dwóch ostatnich ruchów o 30-40% zmniejsza ryzyko zwichnięcia barku, ale mimo to nawroty występują u 3,91% operowanych pacjentów.

F.F. Andreev w 1943 roku zaproponował następującą operację. Odciąć część procesu krukowatości połączonymi mięśniami. Ten komponent układu mięśniowo-szkieletowego jest przenoszony pod ścięgnem mięśnia przykręgosłupowego i przyszytkowany w tym samym miejscu. W modyfikacji Boycheva przenieś również zewnętrzną część małego mięśnia piersiowego. Nawroty w procedurze Andreeva-Boycheva odnotowano jedynie u 4,16% pacjentów.

Połączone operacje to interwencje łączące techniki różnych grup. Najbardziej znanym było działanie V.T. Weinstein (1946).

Szczelina przodu w rzucie intertubercular bruzdy wycięte w tkankach miękkich i kapsułki stawu barkowego. Izoluj i przekierowuj ścięgno długiej głowy mięśnia dwugłowego ramienia na zewnątrz. Wykonaj maksymalny obrót barku przed pojawieniem się małego guzka w ranie. Jest załączony tutaj podłopatkowego do 4-5 cm od guzka, cięte wzdłużnie. Górna belka poprzeczna w małej wzgórek i dolny - do końca sekcji wzdłużnej. Pod otseparovannuyu pozostały w małych gruźlicy pnia podłopatkowego mięśnia dostarczane ścięgna głowy długiej bicepsu i ustalić jego spoinę w kształcie litery U, a bardzo pnia przyszyty do górnej części mięśnia podłopatkowego. Po operacji nałóż miękki bandaż w ustawionej pozycji ramienia na 10-12 dni. Częstotliwość nawrotów, według różnych autorów, waha się od 4,65 do 27,58%.

Ta sama grupa może obejmować działanie Yu.M. Sverdlov (1968), opracowany w CITO im. N.N. Priorov: tenodesis ścięgna długiej głowy mięśnia dwugłowego ramienia łączy się z tworzeniem dodatkowego więzadła autoplastycznego mocującego łopatkę. Wykonaj przednie nacięcie z procesu kruchego wzdłuż rzutu rowka między klamrami. Izolowane ścięgno długiej głowy bicepsa zostaje usunięte na zewnątrz. Od ścięgien przymocowanych do płatowatego wyrostka mięśniowego wyciąć klapę o wymiarach 7x2 cm za podstawę u góry. Powstająca wada jest szyta. Klapa katgutowa jest szyta jako tuba. Ramię jest cofnięte do 90 ° i obrócone jak najdalej na zewnątrz. Wewnątrz małego guzka otwiera się torebka stawu. Szyjka dłuta kości ramiennej, aby wzdłużny rowek, to złożył kilka nowoutworzonych i przyszyto do krawędzi zewnętrznej torebki stawowej, a u dołu - w kości ramiennej. Wewnętrzna warstwa kapsułki jest zszyta z zewnętrzną.

Oczyszczona jest bruzda między garbami, wywiercono wiele małych otworów i ułożono w niej ścięgno długiej głowy mięśnia dwugłowego, które ciągnie się w dół i mocuje jedwabnymi szwami transosądowymi. Poniżej naciągniętego ścięgna jest szyte w formie duplikatu, a następnie zaszyta rana warstwa po warstwie. Zastosuj bandaż gipsowy na 4 tygodnie.

W przypadku wady wycisku głowy kości ramiennej interwencję chirurgiczną przeprowadza się zgodnie z metodą R.B. Akhmedzyanova (1976), kość autoplastyczna według rodzaju "dachu domu".

Podsumowując rozdział dotyczący chirurgicznego leczenia nawykowego zwichnięcia barku, uważamy, że wybór optymalnej metody jest trudną decyzją. Trudność polega na tym, że wyniki są w większości przypadków oceniane zgodnie z danymi naukowca (które, oczywiście, będą miały lepsze wyniki) i jednym testem na nawroty. I to, choć ważne, ale nie jedynym, a nie głównym wskaźnikiem. Na przykład połączona operacja Lange - połączenie operacji ZHden i Megnusson-Stack - daje tylko 1,06-1,09% nawrotów. Jednak po operacjach na kościach i mięśniach oddzielnie, a nawet bardziej w połączeniu (metoda Lange), często rozwija się sztywność stawu ramiennego i, oczywiście, nie będzie nawrotów zwichnięcia.

Niebezpieczne i te interwencje, kiedy jest to konieczne (bez specjalnych dowodów) do otwarcia stawu barkowego.

Nie obalimy standardowego standardu na służbie, że wybór metody powinien być indywidualny w każdym konkretnym przypadku, a metoda, którą ma doskonały chirurg, jest dobra. Wszystko to jest tak. Ale jak możemy znaleźć optymalną metodę w tym przypadku? Aby wybrać akceptowalną metodę leczenia operacyjnego danego pacjenta i uzyskać korzystne wyniki, konieczne są następujące warunki.

• Dokładna diagnoza patologii stawu barkowego:
  • rodzaj zwichnięcia - przedni, dolny, tylny;
  • czy występują zmiany śródstawowe - oderwanie wargi chrząstki, brak równowagi wyrostka głowy kości ramiennej, ubytek jamy stawowej łopatki;
  • czy są uszkodzenia pozastawowe - oderwanie mankietu ścięgien rotatorów.
• Metoda powinna być prosta technicznie i interwencja chirurgiczna - oszczędzająca, przy minimalnym udziale traumy, fizjologiczna w stosunku do aparatu więzadłowo-torebkowego i mięśniowego.
• Metoda ta nie powinna zakładać ograniczenia ruchów w stawie barkowym.
• Zgodność z warunkami i objętością unieruchomienia.
• Odpowiednie kompleksowe leczenie w okresie unieruchomienia i po jego wyeliminowaniu.
• Właściwa ekspertyza siły roboczej.

Wydaje nam się, że większość wymienionych korzyści znajduje się w metodzie AF. Krasnov (1970). Jest technicznie prosty, oszczędny i wysoce skuteczny, jeśli chodzi o długoterminowe wyniki. 35-letnie doświadczenie obserwacji i leczenia chirurgicznego ponad 400 pacjentów wykazało, że funkcja stawu barkowego została zachowana we wszystkich przypadkach, a nawroty wyniosły jedynie 3,3%.