Narkolepsja

Narkolepsja charakteryzuje się nieprawidłową sennością w ciągu dnia, często połączoną z epizodami nagłej utraty napięcia mięśniowego (katapleksją), paraliżem sennym i zjawiskami hipnagogicznymi.

Diagnozę stawia się na podstawie polisomnografii i wielokrotnego badania latencji snu. Leczenie obejmuje modafinil i różne środki pobudzające.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny narkolepsji

Przyczyna narkolepsji jest nieznana. Narkolepsja jest silnie związana z pewnymi haplotypami HLA, a dzieci z narkolepsją mają 40-krotnie większe ryzyko zachorowania na tę chorobę, co sugeruje przyczynę genetyczną. Jednak wskaźnik zgodności u bliźniąt jest niski (25%), co sugeruje ważną rolę czynników środowiskowych. Zwierzęta i większość ludzi z narkolepsją mają niedobór neuropeptydu hipokretyny-1 w płynie mózgowo-rdzeniowym, co sugeruje, że przyczyną jest autoimmunologiczne zniszczenie neuronów zawierających hipokretynę w bocznym podwzgórzu związane z HLA. Narkolepsja dotyka mężczyzn i kobiety w równym stopniu.

Narkolepsja charakteryzuje się zaburzeniem okresowości i kontroli fazy snu REM, tj. zmianą struktury snu. Faza snu REM „wkracza” zarówno w okresy czuwania, jak i okresy przejścia z czuwania do snu. Wiele objawów narkolepsji objawia się nagłą utratą napięcia mięśniowego i żywymi snami, które charakteryzują sen REM.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy narkolepsji

Głównymi objawami są nieprawidłowa senność dzienna (ADS), katapleksja, halucynacje hipnagogiczne i bezsenność; około 10% pacjentów ma wszystkie cztery objawy. Częste są również zaburzenia snu w nocy. Objawy zwykle zaczynają się u nastolatków lub młodych dorosłych, zazwyczaj bez wcześniejszej choroby, chociaż początek narkolepsji jest czasami związany z chorobą, stresem lub okresem pozbawienia snu. Po wystąpieniu narkolepsji staje się ona zaburzeniem trwającym całe życie, bez wpływu na oczekiwaną długość życia.

Patologiczna senność dzienna może rozwinąć się w dowolnym momencie. Liczba ataków w ciągu dnia może się znacznie różnić; ataki mogą być rzadkie lub liczne, ich czas trwania waha się od kilku minut do kilku godzin. Zdolność pacjenta do opierania się zaśnięciu jest bardzo ograniczona, chociaż wybudzenie go w trakcie ataku narkoleptycznego nie jest trudniejsze niż w trakcie normalnego snu. Ataki najczęściej występują w monotonnym otoczeniu (np. czytanie, oglądanie telewizji, spotkanie), co sprzyja zasypianiu u zdrowej osoby, ale w przeciwieństwie do tego pacjent może zasnąć w otoczeniu wymagającym zwiększonej uwagi (np. prowadzenie samochodu, rozmowa, pisanie, jedzenie). Możliwe są ataki snu - nagłe powtarzające się ataki snu. Pacjent może czuć się czujny po przebudzeniu, ale po kilku minutach może ponownie zasnąć. Sen nocny jest fragmentaryczny, często przerywany żywymi, przerażającymi snami i nie przynosi satysfakcji. Konsekwencjami są niska wydajność i produktywność, zerwanie relacji międzyludzkich, osłabienie koncentracji, brak motywacji, depresja, znaczne obniżenie jakości życia i zwiększone ryzyko obrażeń (szczególnie na skutek wypadków drogowych).

Katapleksja charakteryzuje się nagłym osłabieniem mięśni lub paraliżem bez utraty przytomności, spowodowanym nagłymi, niespodziewanymi reakcjami emocjonalnymi, takimi jak gniew, strach, radość lub zaskoczenie. Osłabienie może być ograniczone do jednej kończyny (na przykład pacjent nagle upuszcza wędkę, gdy złowi rybę) lub uogólnione, takie jak pacjent nagle upada ze złości lub śmieje się serdecznie. Utrata napięcia mięśniowego w takich epizodach przypomina zjawisko obserwowane w fazie REM snu. Katapleksja występuje u około trzech czwartych pacjentów.

Paraliż senny - krótkie epizody osłabienia mięśni, które czasami występują w momencie zasypiania lub budzenia się, podczas których pacjent nie jest w stanie wykonać żadnego ruchu dowolnego. W tym momencie pacjent może być opanowany przez strach. Takie epizody przypominają zahamowanie aktywności ruchowej w fazie REM snu. Paraliż senny występuje u około 1/4 pacjentów, a czasami u zdrowych dzieci i dorosłych.

Zjawiska hipnagogiczne to niezwykle żywe złudzenia słuchowe lub wzrokowe lub halucynacje, które występują podczas zasypiania lub, rzadziej, podczas budzenia się. Przypominają one nieco żywe sny występujące podczas snu z szybkimi ruchami gałek ocznych (REM). Zjawiska hipnagogiczne występują u około jednej trzeciej pacjentów, są powszechne wśród zdrowych małych dzieci i czasami występują u zdrowych dorosłych.

Diagnoza narkolepsji

Diagnozę stawia się średnio 10 lat po wystąpieniu choroby. U pacjentów z patologiczną sennością dzienną obecność katapleksji sugeruje narkolepsję. Znaczenie diagnostyczne mają wyniki nocnej polisomnografii i wielokrotnego testu latencji snu (MSLT). Kryteriami diagnostycznymi narkolepsji są rejestracja fazy snu w co najmniej 2 z 5 epizodów snu dziennego i skrócenie czasu latencji początku snu do 5 minut przy braku innych zaburzeń zgodnie z wynikami nocnej polisomnografii. Wyniki testu podtrzymywania czuwania nie mają znaczenia diagnostycznego, ale pomagają ocenić skuteczność leczenia.

Inne potencjalne przyczyny przewlekłej hipersomnii mogą być sugerowane przez historię i badanie fizykalne; TK lub MRI mózgu oraz kliniczne badania krwi i moczu mogą pomóc potwierdzić diagnozę. Przyczyny przewlekłej hipersomnii obejmują guzy podwzgórza lub górnego pnia mózgu, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, niektóre rodzaje zapalenia mózgu, a także niedoczynność tarczycy, hiperglikemię, hipoglikemię, anemię, mocznicę, hiperkapnię, hiperkalcemię, niewydolność wątroby, drgawki i stwardnienie rozsiane. Ostra, stosunkowo krótkotrwała hipersomnia zwykle towarzyszy ostrym chorobom układowym, takim jak grypa.

Zespół Kleinego-Levina to bardzo rzadkie zaburzenie dotykające nastolatków, charakteryzujące się epizodyczną hipersomnią i polifagią. Etiologia jest niejasna, ale może obejmować reakcję autoimmunologiczną na infekcję.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie narkolepsji

Pojedyncze epizody paraliżu sennego lub zjawiska hipnagogiczne z umiarkowaną patologiczną sennością dzienną nie wymagają specjalnego leczenia. W innych przypadkach przepisuje się środki pobudzające. Zaleca się ścisłą higienę snu, z odpowiednio długim snem nocnym i krótkim snem dziennym (mniej niż 30 min, zwykle po obiedzie) o tej samej porze każdego dnia.

W przypadku łagodnej do umiarkowanej senności skuteczny jest modafinil, lek o długim działaniu. Mechanizm działania jest niejasny, ale lek nie jest środkiem pobudzającym. Modafinil jest zazwyczaj przepisywany w dawce 100-200 mg doustnie rano. Zgodnie ze wskazaniami dawkę można zwiększyć do 400 mg, ale w niektórych przypadkach wymagana jest znacznie wyższa dawka. Jeśli działanie leku nie utrzymuje się do wieczora, można przyjąć drugą małą dawkę (100 mg) o godzinie 12:00-13:00, pamiętając o potencjalnym ryzyku zakłócenia snu w nocy. Skutki uboczne modafinilu obejmują nudności i ból głowy, które można złagodzić, zaczynając od małych dawek i stopniowo zwiększając je do pożądanych wartości.

Jeśli modafinil jest nieskuteczny, zamiast modafinilu lub razem z nim przepisuje się pochodne amfetaminy. Metylofenidat może być skuteczniejszy w dawkach od 5 mg 2 razy dziennie do 20 mg 3 razy dziennie doustnie, różniąc się od modafinilu szybszym początkiem działania terapeutycznego. Metamfetaminę przepisuje się w dawce 5-20 mg 2 razy dziennie doustnie, dekstroamfetaminę w dawce 5-20 mg 2-3 razy dziennie doustnie; jako leki długo działające, w większości przypadków są skuteczne, gdy są przyjmowane raz dziennie. Możliwe działania niepożądane obejmują pobudzenie, nadciśnienie tętnicze, tachykardię i zmiany nastroju (reakcje maniakalne). Wszystkie stymulanty mają zwiększone ryzyko uzależnienia. Pemolina, o niższym potencjale uzależniającym w porównaniu do amfetamin, jest rzadko stosowana ze względu na hepatotoksyczność i konieczność regularnego monitorowania czynności wątroby. Według wskazań przepisuje się lek anorektyczny mazindol (2-8 mg doustnie raz dziennie).

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (zwłaszcza imipramina, klomipramina i protryptylina) oraz inhibitory MAO są skuteczne w leczeniu katapleksji, paraliżu sennego i zjawisk hipnagogicznych. Klomipramina 25-150 mg (doustnie raz dziennie rano) jest najskuteczniejszym lekiem przeciwkataplektycznym. Nowy lek przeciwkataplektyczny Na oxybate (lista A, ze względu na ryzyko rozwoju uzależnienia i narkomanii) jest przepisywany w dawce 2,75-4,5 g doustnie dwa razy w nocy.