Mononukleoza zakaźna

Mononukleoza zakaźna wywoływana jest przez wirus Epsteina-Barr (EBV, ludzki wirus opryszczki typu 4) i charakteryzuje się nasilonym zmęczeniem, gorączką, zapaleniem gardła i powiększeniem węzłów chłonnych.

Zmęczenie może utrzymywać się przez tygodnie lub miesiące. Poważne powikłania obejmują pęknięcie śledziony, zespoły neurologiczne, ale są rzadkie. Diagnoza mononukleozy zakaźnej jest kliniczna lub poprzez badanie przeciwciał heterofilowych. Leczenie mononukleozy zakaźnej jest objawowe.

Antroponotyczna choroba zakaźna wywołana wirusem Epsteina-Barr z mechanizmem transmisji aerozolowej. Charakteryzuje się cyklicznym przebiegiem, gorączką, ostrym zapaleniem migdałków, zapaleniem gardła, poważnym uszkodzeniem tkanki limfoidalnej, hepatosplenomegalią, limfomonocytozą i pojawieniem się atypowych komórek jednojądrowych we krwi.

Kod ICD-10

B27.0. Mononukleoza wywołana przez wirus gammaherpes.

Co powoduje mononukleozę zakaźną?

Mononukleoza zakaźna jest wywoływana przez wirus Epsteina-Barr, który zaraża 50% dzieci poniżej 5 roku życia, jego gospodarzem jest człowiek. Po początkowej replikacji w nosogardzieli wirus atakuje limfocyty B odpowiedzialne za syntezę immunoglobulin, w tym przeciwciał heterofilowych. Morfologicznie wykrywa się limfocyty atypowe, głównie komórki T o fenotypie CD8+.

Po pierwotnym zakażeniu wirus Epsteina-Barr pozostaje w organizmie przez całe życie, głównie w komórkach B z bezobjawowym utrzymywaniem się w gardle. Wykrywa się go w wydzielinach z gardła u 15-25% zdrowych dorosłych seropozytywnych na EBV. Częstość występowania i miano są wyższe u osób z obniżoną odpornością (np. biorców przeszczepów narządów, pacjentów zakażonych wirusem HIV).

Wirus Epsteina-Barr nie przenosi się ze środowiska i nie jest bardzo zaraźliwy. Transmisja może nastąpić poprzez transfuzję krwi, ale najczęściej do zakażenia dochodzi poprzez całowanie osób zakażonych, które są bezobjawowe. Tylko 5% pacjentów zostaje zarażonych poprzez kontakt z pacjentami z ostrą infekcją. Zakażenie małych dzieci występuje częściej w grupach o niskim poziomie społeczno-ekonomicznym i w grupach.

Zakażenie wirusem Epsteina-Barr jest statystycznie powiązane z chłoniakiem Burkitta, który rozwija się z komórek B u pacjentów z obniżoną odpornością, a także prawdopodobnie go powoduje, a także wiąże się z ryzykiem rozwoju raka nosogardła. Wirus nie powoduje zespołu przewlekłego zmęczenia. Może jednak powodować niewyjaśnioną gorączkę, śródmiąższowe zapalenie płuc, pancytopenię i zapalenie błony naczyniowej oka (np. przewlekły aktywny EBV).

Jakie są objawy mononukleozy zakaźnej?

Większość młodych osób z pierwotnym zakażeniem wirusem Epsteina-Barr jest bezobjawowa. Objawy mononukleozy zakaźnej są częstsze u starszych dzieci i dorosłych.

Okres inkubacji mononukleozy zakaźnej wynosi 30-50 dni. Zwykle najpierw pojawia się osłabienie, trwające kilka dni, tydzień lub dłużej, następnie gorączka, zapalenie gardła i limfadenopatia. Nie wszystkie z tych objawów muszą wystąpić. Osłabienie i zmęczenie mogą trwać miesiącami, ale są najbardziej widoczne w pierwszych 2-3 tygodniach. Gorączka osiąga szczyt w porze lunchu lub wczesnym wieczorem, z maksymalnym wzrostem temperatury do 39,5 „C, czasami osiągając 40,5” C. Gdy w obrazie klinicznym dominują osłabienie i gorączka (tzw. postać duru brzusznego), zaostrzenie i ustępowanie są wolniejsze. Zapalenie gardła może być ciężkie, towarzyszyć mu może ból, wysięk i być powikłane zakażeniem paciorkowcowym. Charakterystyczne jest powiększenie węzłów chłonnych szyjnych przednich i tylnych; adenopatia jest symetryczna. Czasami powiększenie węzłów chłonnych jest jedynym objawem choroby.

Około 50% przypadków wykazuje splenomegalię z maksymalnym powiększeniem śledziony w 2. i 3. tygodniu choroby, której brzeg jest zwykle wyczuwalny. Wykrywane jest umiarkowane powiększenie wątroby i jej tkliwość przy opukiwaniu lub palpacji. Rzadziej wykrywana jest wysypka plamisto-grudkowa, żółtaczka, obrzęk okołooczodołowy i enanthema podniebienia twardego.

Powikłania mononukleozy zakaźnej

Chociaż pacjenci zazwyczaj zdrowieją, powikłania mononukleozy zakaźnej mogą być dramatyczne.

Wśród powikłań neurologicznych mononukleozy zakaźnej należy pamiętać o zapaleniu mózgu, drgawkach, zespole Guillaina-Barrégo, neuropatii obwodowej, aseptycznym zapaleniu opon mózgowych, zapaleniu rdzenia kręgowego, porażeniu nerwów czaszkowych i psychozie. Zapalenie mózgu może objawiać się zaburzeniami móżdżku lub mieć poważniejszy i postępujący przebieg, podobny do zapalenia mózgu wywołanego przez opryszczkę, ale z tendencją do samoistnego ustępowania.

Nieprawidłowości hematologiczne są zazwyczaj samoograniczające się. Mogą wystąpić granulocytopenia, trombocytopenia i niedokrwistość hemolityczna. Przejściowa, umiarkowana granulocytopenia lub trombocytopenia występuje u około 50% pacjentów; zakażenie bakteryjne lub krwawienie są mniej powszechne. Niedokrwistość hemolityczna jest wynikiem rozwoju anty-specyficznych autoprzeciwciał.

Pęknięcie śledziony może być jednym z najpoważniejszych następstw mononukleozy zakaźnej. Występuje w wyniku znacznego zwiększenia jej rozmiaru i obrzęku torebki (maksymalnie - w 10.-21. dniu choroby), a uraz występuje u około połowy chorych. Pęknięcie śledziony towarzyszy bólowi, ale czasami objawia się bezbolesnym niedociśnieniem.

Rzadkie powikłania oddechowe mononukleozy zakaźnej obejmują niedrożność górnych dróg oddechowych z powodu zapalenia węzłów chłonnych krtani i tchawicy; powikłania te reagują na terapię kortykosteroidami. Klinicznie bezobjawowe śródmiąższowe nacieki płucne są powszechne u dzieci i można je łatwo wykryć w badaniu radiograficznym.

Powikłania wątrobowe występują u około 95% pacjentów i obejmują zwiększone aminotransferazy (2-3 razy wyższe niż normalnie i powracające do wartości wyjściowych po 3-4 tygodniach). Jeśli rozwinie się żółtaczka i bardziej znaczący wzrost aktywności enzymów wątrobowych, należy wykluczyć inne przyczyny uszkodzenia wątroby.

Uogólniona infekcja EBV występuje sporadycznie, ale ma tendencję do występowania rodzinnie, szczególnie w przypadku zespołu limfoproliferacyjnego sprzężonego z chromosomem X. Osoby, u których wystąpiła infekcja EBV, mają zwiększone ryzyko rozwoju agammaglobulinemii lub chłoniaka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jak diagnozuje się mononukleozę zakaźną?

Mononukleozę zakaźną należy podejrzewać u pacjentów z typowymi objawami klinicznymi. Wysiękowe zapalenie gardła, limfadenopatia węzłów chłonnych szyjnych przednich i gorączka wymagają diagnostyki różnicowej z chorobą wywołaną przez paciorkowce beta-hemolizujące; mononukleozę zakaźną potwierdza zajęcie węzłów chłonnych szyjnych tylnych lub uogólniona limfadenopatia i hepatosplenomegalia. Ponadto wykrycie paciorkowców w gardle nie wyklucza mononukleozy zakaźnej. Zakażenie cytomegalowirusem może objawiać się podobnymi objawami - atypową limfocytozą, hepatosplenomegalią, zapaleniem wątroby, ale bez zapalenia gardła. Mononukleozę zakaźną należy różnicować z toksoplazmozą, zapaleniem wątroby typu B, różyczką, pierwotnym zakażeniem HIV, niepożądanymi reakcjami na leki (pojawienie się atypowych limfocytów).

Metody laboratoryjne obejmują liczenie leukocytów we krwi obwodowej i badanie przeciwciał heterofilnych. Atypowe limfocyty stanowią ponad 80% całkowitej liczby leukocytów. Poszczególne limfocyty mogą przypominać te w białaczce, ale ogólnie są bardzo heterogeniczne (w przeciwieństwie do białaczki).

Przeciwciała heterofilne ocenia się za pomocą testu aglutynacji. Przeciwciała wykrywa się tylko u 50% pacjentów poniżej 5 roku życia, ale u 90% pacjentów ozdrowieńców i dorosłych, którzy mieli pierwotne zakażenie EBV. Miano i częstość występowania przeciwciał heterofilnych wzrastają między 2. a 3. tygodniem choroby. Tak więc, jeśli prawdopodobieństwo choroby jest wysokie, a przeciwciała heterofilne nie są wykrywane, wskazane jest powtórzenie tego testu 7-10 dni po wystąpieniu pierwszych objawów. Jeśli test pozostaje ujemny, wskazane jest sprawdzenie poziomu przeciwciał przeciwko EBV. Jeśli ich poziom nie odpowiada ostremu zakażeniu EBV, należy rozważyć zakażenie CMV. Przeciwciała heterofilne mogą utrzymywać się przez 6-12 miesięcy.

U dzieci poniżej 4 roku życia, u których przeciwciał heterofilnych w zasadzie nie można wykryć, o ostrym zakażeniu wirusem EBV świadczy obecność przeciwciał IgM przeciwko antygenowi kapsydu wirusa; przeciwciała te znikają po 3 miesiącach od zakażenia, ale niestety tego typu testy wykonuje się tylko w niektórych laboratoriach.

Jak leczy się mononukleozę zakaźną?

Mononukleoza zakaźna jest zwykle samoograniczająca się. Czas trwania choroby jest różny; faza ostra trwa około 2 tygodni. Ogólnie rzecz biorąc, 20% pacjentów może wrócić do pracy lub szkoły w ciągu 1 tygodnia, 50% w ciągu 2 tygodni. Zmęczenie może trwać kilka tygodni, rzadziej - 1-2% przypadków - przez miesiące. Śmiertelność jest mniejsza niż 1% i jest związana z rozwojem powikłań (np. zapalenie mózgu, pęknięcie śledziony, niedrożność dróg oddechowych).

Leczenie mononukleozy zakaźnej jest objawowe. W ostrej fazie choroby pacjentom należy zapewnić odpoczynek, ale gdy osłabienie, gorączka i zapalenie gardła ustąpią, mogą szybko powrócić do normalnej aktywności. Aby zapobiec pęknięciu śledziony, pacjenci powinni unikać podnoszenia ciężarów i uprawiania sportu przez 1 miesiąc po chorobie i do czasu, aż śledziona powróci do normalnej wielkości (pod kontrolą USG).

Chociaż glikokortykoidy mogą obniżyć temperaturę ciała i złagodzić objawy zapalenia gardła dość szybko, nie są zalecane w przypadkach niepowikłanych. Glikokortykoidy są przydatne w rozwoju powikłań, takich jak niedrożność dróg oddechowych, niedokrwistość hemolityczna i trombocytopenia. Doustny lub dożylny acyklowir może zmniejszyć wydzielanie EBV z gardła, ale nie ma przekonujących dowodów na poparcie klinicznego stosowania tych leków.

Jakie są rokowania w przypadku mononukleozy zakaźnej?

Mononukleoza zakaźna ma korzystne rokowanie. Skutki śmiertelne są rzadko spotykane (pęknięcie śledziony, niedrożność dróg oddechowych, zapalenie mózgu).