Miastenia

Miastenia jest chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się epizodami osłabienia mięśni i zmęczenia, co jest spowodowane zniszczeniem receptorów acetylocholiny przez humoralne i komórkowe czynniki odpornościowe. Najczęściej dotyka młode kobiety i starszych mężczyzn, chociaż może wystąpić w każdym wieku. Objawy miastenii są nasilane przez nadwyrężenie mięśni i łagodzone przez odpoczynek. Diagnozuje się ją poprzez dożylne podanie edrofonium, które zmniejsza osłabienie na krótki czas. Leczenie miastenii obejmuje leki antycholinesterazowe, leki immunosupresyjne, glikokortykosteroidy, tymektomię i plazmaferezę.

Miastenia gravis to nabyta choroba autoimmunologiczna charakteryzująca się osłabieniem i patologicznym zmęczeniem mięśni szkieletowych. Częstość występowania miastenii wynosi mniej niż 1 przypadek na 100 000 mieszkańców rocznie, a rozpowszechnienie wynosi od 10 do 15 przypadków na 100 000 mieszkańców. Miastenia jest szczególnie powszechna u młodych kobiet i mężczyzn powyżej 50. roku życia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny miastenii

Miastenia gravis jest wynikiem autoimmunologicznego ataku na postsynaptyczne receptory acetylocholiny, co zakłóca przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe. Nie wiadomo, co wyzwala powstawanie autoprzeciwciał, ale choroba jest związana z patologią grasicy, tyreotoksykozą i innymi chorobami autoimmunologicznymi. Rola grasicy w rozwoju choroby jest niejasna, ale w 65% przypadków miastenii grasica jest hiperplastyczna, a w 10% występuje grasiczak. Czynniki predysponujące obejmują infekcje, zabiegi chirurgiczne i niektóre leki (np. aminoglikozydy, chinina, siarczan magnezu, prokainamid, blokery kanału wapniowego).

Rzadkie formy miastenii. W postaci ocznej dotknięte są tylko zewnętrzne mięśnie oka. Wrodzona miastenia jest rzadką chorobą o autosomalnym recesywnym typie dziedziczenia. Jest bardziej prawdopodobnym wynikiem strukturalnych zaburzeń receptora postsynaptycznego niż konsekwencją procesu autoimmunologicznego. Oftalmoplegia jest powszechna.

12% dzieci, których matki cierpią na miastenię, rodzi się z miastenią noworodkową. Jest to spowodowane bierną penetracją przeciwciał IgG przez łożysko. Ogólne osłabienie mięśni mija w ciągu kilku dni – tygodni, równolegle ze spadkiem miana przeciwciał we krwi dziecka.

Miastenia gravis – co się dzieje?

[ 4 ], [ 5 ]

Objawy miastenii

Najczęstszymi objawami miastenii są opadanie powiek, podwójne widzenie i osłabienie mięśni po wysiłku. Osłabienie ustępuje po odpoczynku, ale powraca przy powtarzających się ćwiczeniach. W 40% przypadków początkowo dotknięte są mięśnie oka, później częstość występowania tej zmiany sięga 85%. W pierwszych 3 latach w większości przypadków proces ten ulega uogólnieniu. Częste jest osłabienie w proksymalnych częściach kończyn. Czasami pacjenci skarżą się na zaburzenia bulwarowe (np. zmiany głosu, cofanie się treści nosowej, asfiksję, dysfagię). W tym przypadku nie zmienia się wrażliwość i głębokie odruchy ścięgniste. Nasilenie zaburzeń waha się w okresie kilku godzin - dni.

Kryzys miasteniczny - ciężka uogólniona tetrapareza lub zagrażające życiu osłabienie mięśni oddechowych, rozwija się w około 10% przypadków. Często jest związany z infekcją, która aktywuje układ odpornościowy. Gdy tylko rozpocznie się niewydolność oddechowa, zatrzymanie oddechu może nastąpić bardzo szybko.

Miastenia Gravis - Objawy

Diagnostyka miastenii

Diagnozę stawia się na podstawie dolegliwości, obrazu klinicznego i danych ze specjalnych badań. Aby ocenić uszkodzenie, pacjentowi zaleca się napinanie mięśni do momentu zmęczenia (np. trzymanie oczu otwartych do momentu wystąpienia opadania powieki lub głośne liczenie do momentu upośledzenia mowy); następnie podaje się dożylnie 2 mg edrofonium, krótko działającego leku antycholinesterazowego (<5 min). Jeśli w ciągu 30 s nie wystąpią żadne działania niepożądane (np. bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy), podaje się kolejne 8 mg. Kryterium pozytywnego wyniku testu jest szybki (<2 min) powrót funkcji mięśni. W większości przypadków miastenii wynik testu jest pozytywny, podobnie jak w przypadku wielu innych chorób nerwowo-mięśniowych. Wykonanie testu może spowodować zwiększone osłabienie z powodu kryzysu cholinergicznego (patrz poniżej). Podczas testu należy mieć pod ręką zestaw reanimacyjny i atropinę (jako odtrutkę).

Nawet przy wyraźnie dodatnim teście antycholinesterazy, aby potwierdzić rozpoznanie, konieczne jest oznaczenie poziomu przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny w surowicy krwi i przeprowadzenie EMG. Przeciwciała wykrywa się w 90% przypadków uogólnionej miastenii i tylko w 50% przypadków postaci ocznej. Poziom przeciwciał nie koreluje z ciężkością choroby.

Stymulacja serią impulsów (2-3 w ciągu 1 sekundy) EMG w 60% przypadków miastenii ujawnia istotne zmniejszenie amplitudy w sekwencji potencjałów czynnościowych.

Po zdiagnozowaniu miastenii wykonuje się tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny klatki piersiowej w celu wykrycia grasiczaka. Badania przesiewowe wykonuje się w celu wykrycia chorób autoimmunologicznych, które często towarzyszą miastenii (np. niedobór witaminy B12 _, tyreotoksykoza, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy). Badania czynnościowe płuc (np. wymuszona pojemność życiowa) pomagają ocenić ryzyko zatrzymania oddechu. W kryzysie miastenicznym konieczne jest zidentyfikowanie źródła infekcji.

Miastenia - Diagnoza

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie miastenii gravis

Pacjenci z zatrzymaniem oddechu wymagają intubacji i wentylacji mechanicznej. Leki antycholinesterazowe i plazmafereza łagodzą dolegliwości, a glikokortykoidy, leki immunosupresyjne i tymektomia zmniejszają nasilenie reakcji autoimmunologicznej. W przypadku miastenii wrodzonej leki antycholinesterazowe i leczenie immunomodulacyjne są nieskuteczne i nie powinny być stosowane.

Leczenie objawowe miastenii

Podstawa leczenia objawowego - leki antycholinesterazowe - nie wpływają na przyczynę choroby, rzadko łagodzą wszystkie dolegliwości, a miastenia może stać się oporna na ich stosowanie. Pirydostygminę rozpoczyna się od 30-60 mg doustnie co 3-4 godziny i, jeśli jest tolerowana, zwiększa się do maksymalnej dawki 180 mg 6-8 razy na dobę. W przypadku ciężkiej dysfagii, szczególnie rano, można przyjmować kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 180 mg na noc, ale ich działanie jest słabsze. Jeśli konieczne jest podanie pozajelitowe (np. z powodu dysfagii), można zastosować neostygminę (1 mg odpowiada 60 mg pirydostygminy). Leki antycholinesterazowe mogą powodować spastyczne bóle brzucha i biegunkę. W takich przypadkach przepisuje się atropinę w dawce 0,4-0,6 mg doustnie lub propantelinę 15 mg 3-4 razy na dobę.

Kryzys cholinergiczny to osłabienie mięśni spowodowane przedawkowaniem neostygminy lub pirydostygminy. Łagodny kryzys może być trudny do odróżnienia od samoistnego pogorszenia miastenii. Jednak ciężki kryzys cholinergiczny charakteryzuje się nadmiernym łzawieniem, nadmiernym wydzielaniem śliny, tachykardią i biegunką, podczas gdy miastenia nie. Gdy stan pacjentów, którzy dobrze reagują na leczenie, pogarsza się, niektórzy lekarze wykonują test z edrofonium, ponieważ jest on dodatni tylko w kryzysie miastenicznym, a nie w kryzysie cholinergicznym. Inni zalecają po prostu zapewnienie wsparcia oddechowego i przerwanie przyjmowania leków antycholinesterazowych na kilka dni.

Leczenie immunomodulacyjne miastenii

Leki immunosupresyjne hamują reakcję autoimmunologiczną i spowalniają przebieg choroby, ale nie zapewniają szybkiej redukcji dolegliwości. Przy dożylnym podaniu immunoglobuliny 400 mg/kg 1 raz/dobę przez 5 dni, w 70% przypadków poprawa następuje w ciągu 1-2 tygodni.

Glikokortykoidy są zazwyczaj potrzebne w terapii podtrzymującej, ale w kryzysie miastenicznym nie mają natychmiastowego efektu, a po dużej dawce glikokortykoidów w ponad połowie przypadków następuje gwałtowne pogorszenie. Dlatego zaczynają od 20 mg raz dziennie, co 2-3 dni dawkę zwiększają o 5 mg do 60-70 mg, a następnie przechodzą na 1 dawkę co drugi dzień. Poprawa następuje po kilku miesiącach; następnie dawkę zmniejsza się do niezbędnego minimum.

Azatiopryna 2,5-3,5 mg/kg raz dziennie może być tak samo skuteczna jak glikokortykosteroidy, chociaż może nie być skuteczna przez wiele miesięcy. Cyklosporyna 2-2,5 mg/kg doustnie dwa razy dziennie może zmniejszyć dawkę glikokortykosteroidów. Leki te wymagają szczególnej ostrożności. Metotreksat, cyklofosfamid i mykofenolan mofetylu mogą być skuteczne.

Tymektomia jest odpowiednia dla większości pacjentów poniżej 60 roku życia z uogólnioną miastenią. Operację należy wykonać we wszystkich przypadkach grasicy. Następnie remisja lub redukcja terapii podtrzymującej jest możliwa w 80% przypadków.

W przypadku kryzysu miastenicznego i przed tymektomią u pacjentów opornych na leczenie, skuteczna może być plazmafereza.

Miastenia - Leczenie