Leczenie ostrego bólu nowotworowego

Co roku odnotowuje się wzrost zainteresowania zagadnieniem leczenia ostrego bólu w chorobach nowotworowych, do którego zalicza się również zespół bólu pooperacyjnego. Jest to spowodowane nowymi badaniami podstawowymi w dziedzinie fizjologii i farmakologii. W literaturze krajowej i zagranicznej problemowi temu poświęca się wiele uwagi, a farmakoterapię ostrego bólu w chorobach nowotworowych, zdaniem czołowych ekspertów, należy traktować jako samodzielny kierunek w anestezjologii i resuscytacji.

Leczenie ostrego bólu w chorobie nowotworowej zasługuje na szczególną uwagę, a wynika to z wielu czynników. Obecnie w większości przypadków nowotworów złośliwych stosuje się skojarzone lub złożone metody leczenia, ponieważ ponad połowa pacjentów przyjmowanych do placówek onkologicznych ma proces miejscowo zaawansowany, z guzem wykraczającym poza ognisko pierwotne, obejmującym regionalne węzły chłonne lub wrastającym w otaczające narządy i tkanki.

Wszystko to zakłada konieczność przedoperacyjnego leczenia radioterapią lub chemioterapią, a w niektórych przypadkach ich skojarzenia. Wiadomo jednak, że powyższe metody leczenia mogą powodować działania niepożądane, takie jak reakcje radioterapii i toksyczne, resorpcyjną endotoksykozę, których nasilenie zależy od schematu chemioterapii, strefy napromieniowania i indywidualnych cech organizmu pacjenta.

Obecny poziom rozwoju anestezjologii i resuscytacji pozwala znacząco ograniczyć przeciwwskazania do leczenia operacyjnego nawet u pacjentów z rozległym procesem nowotworowym i zespołem zatrucia nowotworowego (ze wszystkimi objawami klinicznymi i laboratoryjnymi), które wcześniej były uważane za nieoperacyjne, pomimo obecności wyraźnych zmian homeostazy i ciężkich chorób współistniejących i konkurencyjnych. W ostatnich latach przy masywnych procesach nowotworowych coraz częściej wykonuje się maksymalną „cytoredukcję”, aby usunąć większość tkanki guza, odbarczyć narządy, tkanki i główne naczynia, stworzyć warunki do paliatywnej pooperacyjnej radioterapii lub farmakoterapii i poprawić jakość życia pacjentów.

Dane literaturowe wskazują, że nawet w początkowych formach procesu nowotworowego pacjenci onkologiczni charakteryzują się zaburzeniami hemokoagulacji, hemorheologii, ochrony antyoksydacyjnej, wskaźników immunologicznych, nie wspominając o bardziej rozprzestrzenionych procesach. Dlatego też, według czołowych ekspertów, konieczne jest stosowanie łagodnych, patogenetycznie uzasadnionych podejść do wyboru metod łagodzenia bólu i składników do leczenia OBS u pacjentów onkologicznych. Takie taktyki są szczególnie istotne w rozprzestrzenionych procesach nowotworowych ze względu na wysokie prawdopodobieństwo nawrotu choroby lub dalszego postępu procesu po pewnym czasie, a tym samym konieczność późniejszej terapii bólu za pomocą opiatów.

Zasady leczenia ostrego zespołu bólowego w onkochirurgii

Każda operacja stanowi agresję o różnym stopniu nasilenia dla organizmu pacjenta. Im wyższy stopień tej agresji, tym większej i prawdopodobnie wcześniejszej ochrony potrzebuje pacjent. Interwencje chirurgiczne w onkologii różnią się od operacji wykonywanych w klinikach nieonkologicznych wysoką urazowością i odruchowością. Nawet w przypadku niewielkich zmian nowotworowych leczenie chirurgiczne obejmuje nie tylko usunięcie samego guza, ale także szerokie wycięcie węzłów chłonnych i odpowiednio denewację.

Dlatego ostry ból u pacjenta onkologicznego nie powinien być rozpatrywany wyłącznie w ramach jednej z jego odmian (trzewnej, somatycznej, neuropatycznej itp.). Należy mówić o ostrym bólu o mieszanej genezie z przewagą jednej lub drugiej składowej i stosować multimodalne podejście do leczenia tego zespołu. Nie można również ignorować faktu, że już po przyjęciu do zakładu onkologicznego, jeszcze przed ustaleniem diagnozy, pacjent doświadcza stresu psychologicznego, który może prowadzić do poważnych konsekwencji.

Badania eksperymentalne potwierdziły, że warunki stresowe przyspieszają wzrost guza. To właśnie w tym okresie (który można nazwać pierwszym etapem ochrony antynocyceptywnej) pacjent potrzebuje terminowej ochrony farmakologicznej, aby uniknąć rozwoju poważnych zaburzeń snu i depresji, które prowadzą do zaburzeń neuroendokrynnych i w rzeczywistości są „zwiastunami” późniejszego ostrego bólu w chorobie nowotworowej. Reakcje behawioralne w tym okresie są indywidualne, różnią się pod względem nasilenia i kierunku, są determinowane przez rodzaj wyższej aktywności nerwowej, doświadczenie życiowe, wolę, wychowanie i inne czynniki, ale u większości pacjentów dominuje strach przed zbliżającą się operacją, jej wynikiem i bólem, co również może prowadzić do rozwoju stresu neuroendokrynnego.

Wszystko to znajduje odzwierciedlenie w definicji pojęcia bólu podanej przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu, zgodnie z którą ból jest nie tylko nieprzyjemnym odczuciem, ale także doświadczeniem emocjonalnym, połączonym z istniejącym lub możliwym (co nie mniej ważne) uszkodzeniem tkanek, lub opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia. Dlatego uważa się, że to właśnie w tym okresie (po skierowaniu do kliniki onkologicznej i całym okresie diagnostycznym) pacjenci potrzebują indywidualnej ochrony farmakologicznej.

Leki na łagodzenie ostrego bólu nowotworowego

Dobre wyniki dają środki uspokajające na bazie surowców ziołowych, takich jak kozłek lekarski, serdecznik i inne różne mieszanki ziołowe, które zawierają takie składniki. Niektórym pacjentom należy przepisać tzw. środki uspokajające na dzień (medazepam, lisopam itp.), ponieważ wymagają one dość szybkiej i skoncentrowanej reakcji podczas niektórych badań klinicznych i instrumentalnych. Aby korygować zaburzenia snu podczas badania pacjentów onkologicznych, lepiej jest przepisywać niebenzodiazepinowe środki uspokajające z grupy imidazopirydyn (zolpidem), które należą do grupy częściowych agonistów kompleksu receptora benzodiazepinowego. Ze względu na to, że selektywnie wiążą się z podtypem receptorów ω1, nie mają praktycznie żadnych znanych działań niepożądanych charakterystycznych dla leków będących agonistami receptora benzodiazepinowego. Leki imidazopirydynowe nie zakłócają struktury snu, ale jeśli istnieją już zaburzenia struktury snu, pomagają przywrócić normalne stosunki faz i stadiów snu. Leki te nie powodują zaburzeń postomicznych (letargu, senności, obniżonego nastroju itp.) po porannym przebudzeniu, a tym samym nie wpływają na pełną dzienną czuwanie pacjentów.

Równie ważnym etapem jest bezpośrednie przygotowanie przed znieczuleniem (premedykacja), ponieważ skuteczność terapii zespołu bólu pooperacyjnego (drugi etap ochrony antynocyceptywnej) w dużej mierze zależy od jej patogenetycznego ukierunkowania. Zapobieganie stymulacji nocyceptywnej (czyli zapobiegawcze lub wyprzedzające działanie na główne ogniwa patogenezy ostrego bólu w chorobie nowotworowej) i rozwojowi zespołu bólowego jest znacznie prostsze i wymaga mniejszej ilości leków niż zwalczanie silnego bólu, który już się rozwinął.

W 1996 roku na Światowym Kongresie Bólu w Vancouver uznano metodę preemptive analgesii za obiecujący kierunek w terapii patogenetycznej zespołów bólowych; jest ona obecnie szeroko stosowana w najbardziej postępowych klinikach. W tym celu oprócz leków benzodiazepinowych do premedykacji (30-40 minut przed operacją) przepisuje się leki przeciwbólowe obwodowe (np. ketoprofen, paracetamol, diklofenak), chociaż niektóre z nich (ketoprofen) mają również centralny mechanizm działania przeciwbólowego. Jako lek do prewencyjnego (preemptive) analgezji na uwagę zasługuje narkotyczny środek przeciwbólowy o mieszanym działaniu i średniej sile działania - tramadol. Jego przepisywanie jest najbardziej istotne przed krótkotrwałymi interwencjami chirurgicznymi, co pozwala na zmniejszenie zużycia głównych składników znieczulenia ogólnego i zapewnienie pełnej pooperacyjnej ulgi w bólu.

Następnym, trzecim etapem ochrony ciała pacjenta jest wczesny okres pooperacyjny (do 3 dni po zabiegu), a jego najważniejszym składnikiem jest okres bezpośrednio po znieczuleniu (2-4 godziny po zabiegu), ponieważ to właśnie w tych godzinach ustaje działanie ochronne znieczulenia, a impulsy nocyceptywne nasilają się wraz z niepełnym przywróceniem głównych funkcji organizmu. Uważa się, że przy nieskutecznej analgezji w pierwszej dobie okresu pooperacyjnego istnieje duże prawdopodobieństwo rozwoju zespołu przewlekłego bólu (ZPS) u pacjentów, skazując pacjenta na długotrwałe cierpienie (do 3-6 miesięcy). Według czołowych ekspertów w dziedzinie łagodzenia bólu, ZPS, który występuje w wyniku nieodpowiedniej terapii ostrego bólu w chorobie nowotworowej, opiera się na zmianach plastycznych w ośrodkowym układzie nerwowym. Wybór leków przeciwbólowych na tym etapie w dużej mierze zależy od rodzaju zastosowanego znieczulenia, składników znieczulenia, a także objętości, urazu i obszaru anatomicznego objętego operacją. Na obecnym poziomie rozwoju anestezjologii i resuscytacji uważa się za optymalne trzymanie się multimodalnego podejścia do łagodzenia bólu pooperacyjnego, co oznacza oddziaływanie na różne ogniwa impulsów nocyceptywnych. Jednak przedstawiciele różnych szkół zagranicznych i krajowych nieco różnią się w swoich poglądach na kwestie leczenia ostrego bólu w chorobie nowotworowej.

Podobnie jak poprzednio, w leczeniu zespołu bólu pooperacyjnego ważną rolę odgrywają leki przeciwbólowe opioidowe – zarówno czyste agonisty receptora μ-opioidowego (morfina, trimeperydyna, omnopon, sufentanil, fentanyl itp.), jak i agonisty-antagonisty receptora opioidowego (buprenorfina, butorfanol, nalbufina, dezocyna, tramadol itp.).

Opcje stosowania narkotycznych środków przeciwbólowych mogą się różnić, ale najczęściej są one łączone z innymi lekami. Droga podawania opioidowych środków przeciwbólowych zależy od obszaru interwencji chirurgicznej, jej objętości, dostępności niektórych form leków i priorytetów kliniki.

Stosuje się podawanie domięśniowe i dożylne (bolus lub za pomocą pomp infuzyjnych), doustne, w postaci tabletek policzkowych i podjęzykowych, przezskórne, zewnątrzoponowe (bolus lub infuzja). Dobre wyniki uzyskano przy zewnątrzoponowym stosowaniu nowoczesnych środków znieczulających miejscowo (ropiwakainy) i ich skojarzeniu z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi (morfina, trimeperydyna itp.) lub lekami adrenoreponnymi.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (inhibitory cyklooksygenazy) i niektóre inne środki przeciwbólowe działające obwodowo mają ogromne znaczenie w łagodzeniu bólu pooperacyjnego. Niektóre NLPZ są zatwierdzone nie tylko do podawania domięśniowego, ale także dożylnego (ketoprofen, lornoksykam itp.). Istnieją różne formy tabletek i czopków, co jest niezwykle ważne przy prowadzeniu terapii bólu u różnych kategorii pacjentów.

Spośród leków o działaniu przeciwbólowym na zainteresowanie zasługuje lek adrenopozycyjny klonidyna, który wpływa na procesy przekaźnictwa i modulacji. Klonidyna pobudza adrenoreceptory α1 (poziom segmentowy) i α2 (OUN), czyli ma obwodowe i ośrodkowe mechanizmy działania. Istnieją formy leku emulowane i tabletkowe. Domięśniowe, dożylne i zewnątrzoponowe podawanie leku jest stosowane w leczeniu ostrego bólu w przebiegu raka.

Istotną rolę w ochronie przeciwbólowej odgrywają poliwalentne inhibitory proteaz (aprotynina itp.), które poprzez tworzenie kompleksów enzymatycznych inaktywują proteazy (trypsyna, chymotrypsyna, kalikreina itp.) osocza krwi i elementy komórkowe tkanek, czyli działają ochronnie bezpośrednio w miejscu narażenia na ból. Lek podaje się dożylnie (bolus lub infuzja).

W ostatnich latach antagoniści kwasów pobudzających (tyzanidyna - formy tabletkowe, ketamina - wlewy dożylne) i leki przeciwdrgawkowe - gabapentyna (neurontin), pregabalina (lyrica), które oddziałują z kanałami wapniowymi zależnymi od napięcia (α2-delta-protein) i w ten sposób wykazują działanie przeciwbólowe, są aktywnie stosowane w celu łagodzenia bólu pooperacyjnego. Mechanizm działania tych leków, jak się wydaje, nie został w pełni zbadany, jednak pierwsze dobre wyniki uzyskano w leczeniu OBS z komponentem neuropatycznym.

Po szczegółowym przestudiowaniu prac wiodących specjalistów w dziedzinie terapii OBS można na przykład przedstawić kilka możliwych kombinacji leków do opracowania schematów łagodzenia bólu pooperacyjnego. Ponadto prawdopodobnie nie ma potrzeby rozwodzić się nad potrzebą przedoperacyjnej (okres badania) ochrony farmakologicznej i powołania uzasadnionej patogenetycznie premedykacji, ponieważ kwestia ta została omówiona wystarczająco szczegółowo powyżej. Drogi podawania leków do analgezji pooperacyjnej mogą się różnić w zależności od obszaru operacji (domięśniowo, dożylnie, zewnątrzoponowo, doustnie itp.). Przepisując określone schematy, należy wziąć pod uwagę, że reakcja na ból jest ściśle indywidualna i zmienna u różnych pacjentów; w razie potrzeby można dokonać uzupełnień do dowolnego ze schematów przepisanych pacjentowi.

W zależności od częstości występowania (stadium), umiejscowienia procesu onkologicznego, objętości usuniętej lub wyciętej tkanki, odruchowości interwencji chirurgicznej, przy odpowiednim stopniu konwencjonalności, wszystkie operacje w zależności od poziomu urazu zadanego tkankom ciała pacjenta można podzielić na operacje o małym, średnim i dużym urazie.

Do operacji o niewielkim urazie zalicza się na przykład resekcję gruczołu piersiowego lub tarczycy, usunięcie guzów tkanek miękkich itp., podczas gdy do operacji o średnim urazie zalicza się resekcję płuc, żołądka lub jelita grubego oraz inne operacje o porównywalnym urazie.

Do zabiegów wysoce traumatycznych zalicza się gastrektomię i pneumonektomię z rozszerzoną limfadenektomią, brzuszno-kroczowe wycięcie odbytnicy, jednoetapową resekcję oraz plastykę przełyku.

Operacje cytoredukcyjne rozległych zmian nowotworowych i interwencje chirurgiczne w celu usunięcia ogromnych (np. zaotrzewnowych) guzów, w tym usunięcie dużych guzów tkanek miękkich i struktur kostnych z równoczesną wymianą powstałego ubytku na rewaskularyzowany autoprzeszczep, są szczególnie traumatyczne. Ten warunkowy podział ma na celu ponowne podkreślenie, że im bardziej agresywne leczenie chirurgiczne, tym silniejszej ochrony antynocyceptywnej potrzebują pacjenci.

Poniżej przedstawiono kilka możliwych kombinacji leków do tworzenia schematów łagodzenia bólu pooperacyjnego. Oczywiste jest, że nie można wymienić wszystkich możliwych opcji schematów, dlatego podajemy tylko kilka przykładów.

Możliwe połączenia leków w pooperacyjnych schematach leczenia przeciwbólowego

Przygotowania	Traumatyczny charakter operacji
	mały	przeciętny	wysoki
Środki przeciwbólowe obwodowe (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfina	-	±	+
Aprotynina	-	+	+
Gabapentyna	P/P	P/P	P/P
Ropiwakaina	-	±	+
Benzodiazepina	+	+	+
Ketamina	P/P	P/P	P/P

Uwaga: P/P - w zależności od wskazań, jeśli występuje komponent neuropatyczny, ± - albo-albo (możliwe są skojarzenia niektórych leków i dróg podania).

Zgodnie z publikacjami ostatnich lat, patogenetycznie uzasadniony dobór leków i dróg ich podawania w celu pooperacyjnej ochrony przeciwbólowej organizmu pacjenta (w każdym stadium) pozwala na:

• zapewnić pacjentom bardziej komfortowe warunki,
• osiągnąć całkowite znieczulenie w okresie pooperacyjnym,
• znacznie ograniczyć spożycie narkotyków, w tym opiatów,
• zmniejszyć rozwój skutków ubocznych,
• znacznie zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia przewlekłej choroby serca,
• w celu przeprowadzenia wcześniejszej aktywizacji pacjentów,
• zapobiec wielu powikłaniom pooperacyjnym.

Doświadczenie zgromadzone przez czołowych naukowców i klinicystów dowodzi, że zapobiegawcza i multimodalna analgezja jest nowoczesnym, obiecującym kierunkiem w leczeniu bólu pooperacyjnego u chorych na raka, zapewniającym wysokiej jakości ulgę w bólu.