Leczenie raka dróg żółciowych

Leczenie raka dróg żółciowych jest chirurgiczne

Jeśli rak dróg żółciowych jest zlokalizowany w dystalnej części układu żółciowego, można go wyciąć; wskaźnik przeżycia po 1 roku wynosi około 70%. Jeśli lokalizacja jest bardziej proksymalna, usunięcie guza łączy się z resekcją wątroby aż do lobektomii; w takim przypadku wycina się rozwidlenie przewodu żółciowego wspólnego i wykonuje się obustronną hepaticojejunostomię.

Niektórzy autorzy opowiadają się za usunięciem płata ogoniastego, gdyż 2-3 przewody żółciowe tego płata uchodzą do przewodów wątrobowych bezpośrednio w pobliżu miejsca ich ujścia, a zatem prawdopodobieństwo ich zajęcia przez guz jest duże.

Odsetek resekcyjnych raków dróg żółciowych w wyspecjalizowanych ośrodkach wzrósł z 5-20% w latach 70. do 40% lub więcej w latach 90. Wynika to z wcześniejszej diagnozy i kierowania pacjentów do takich ośrodków, dokładniejszego i bardziej kompletnego badania przedoperacyjnego oraz większej radykalności zabiegu. Złożoność zabiegu wynika z konieczności usunięcia guza w obrębie zdrowej tkanki. Średnie przeżycie po rozszerzonej resekcji raka dróg żółciowych wrót wątroby wynosi 2-3 lata; przy dość dobrej jakości życia osiągniętej przez większość tego okresu. W przypadku miejscowej resekcji guzów typu I i II bizmutu śmiertelność okołooperacyjna nie przekracza 5%. W przypadku zmian typu III konieczna jest resekcja wątroby, której towarzyszy wyższa śmiertelność i wskaźniki powikłań.

Przeszczep wątroby w przypadku raka dróg żółciowych jest nieskuteczny, ponieważ w większości przypadków nawroty występują we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Do interwencji chirurgicznych paliatywnych zalicza się wykonanie zespolenia jelita czczego z przewodem III segmentu lewego płata, które jest zazwyczaj dostępne pomimo uszkodzenia wnęki wątroby przez guz. W 75% przypadków żółtaczka może być wyeliminowana na co najmniej 3 miesiące. Jeśli nie jest możliwe wykonanie zespolenia z przewodem III segmentu (zanik, przerzuty), wykonuje się prawostronne zespolenie wewnątrzwątrobowe z przewodem V segmentu.

Rentgenochirurgiczne i endoskopowe metody paliatywnego leczenia raka dróg żółciowych

Przed zabiegiem chirurgicznym oraz w przypadku guzów nieoperacyjnych żółtaczkę i świąd można wyeliminować poprzez endoskopowe lub przezskórne umieszczenie stentu.

Jeśli endoskopowe stentowanie zawodzi, łączy się je ze stentowaniem przezskórnym, co pozwala na powodzenie w prawie 90% przypadków. Najczęstszym wczesnym powikłaniem jest zapalenie dróg żółciowych (7%). Śmiertelność w ciągu 30 dni waha się od 10 do 28% w zależności od wielkości guza we wnęce wątroby; średnie przeżycie wynosi 20 tygodni.

Przezskórne stentowanie przez wątrobę jest również skuteczne, ale wiąże się z większym ryzykiem powikłań, w tym krwawienia i wycieku żółci. Stenty i siatki metalowe po umieszczeniu przez cewnik 5 lub 7 F rozszerzają się do średnicy 1 cm; są droższe od plastikowych, ale ich drożność w zwężeniach okołoampułkowych jest utrzymywana dłużej. Stenty te można stosować w przypadku zwężeń w okolicy wnęki. Wstępne badania wykazały, że w tym przypadku mają one mniej więcej takie same zalety jak stenty plastikowe, ale chirurg wymaga większego doświadczenia podczas instalacji.

Nie przeprowadzono oceny porównawczej interwencji paliatywnych chirurgicznych i niechirurgicznych. Oba podejścia mają swoje zalety i wady. Metody niechirurgiczne powinny być stosowane w grupach wysokiego ryzyka, gdy oczekiwane przeżycie jest niskie.

Drenaż żółciowy można łączyć z radioterapią wewnętrzną przy użyciu irydowych drutów prowadzących-192 lub igieł radowych. Skuteczność tej metody leczenia nie została udowodniona. Stosowanie leków cytostatycznych jest nieskuteczne. Radioterapia zdalna, według badań retrospektywnych, ma pewną skuteczność, której nie potwierdzono w badaniach randomizowanych. Terapia objawowa ma na celu korygowanie przewlekłej cholestazy.

Rokowanie w raku dróg żółciowych

Rokowanie zależy od umiejscowienia guza. Gdy guz jest zlokalizowany dystalnie, częściej można go wyciąć niż gdy jest zlokalizowany w wrotach wątroby.

Rokowanie dla nowotworów bardziej zróżnicowanych jest lepsze niż dla niezróżnicowanych. Rokowanie jest najkorzystniejsze dla raka polipowatego.

Roczny wskaźnik przeżycia bez resekcji wynosi 50%, 20% przez 2 lata i 10% przez 3 lata. Dane te pokazują, że niektóre guzy rosną powoli i dają przerzuty w późnych stadiach. Żółtaczkę można wyeliminować chirurgicznie lub za pomocą endoskopowego lub przezskórnego stentowania. Zagrożenie dla życia wynika nie tyle ze stopnia złośliwości guza, co z jego umiejscowienia, które może sprawić, że guz będzie nieoperacyjny. Po wycięciu guza średnia długość życia pacjentów wzrasta, co sprawia, że dokładne badanie jest konieczne przed interwencją chirurgiczną.