Histiocytoza X płuc: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Histiocytoza X płuc (ziarniniak histiocytarny płuc, ziarniniak eozynofilowy, ziarniniak płucny X, histiocytoza X) – choroba układu siateczkowo-histocytarnego o nieznanej etiologii, charakteryzująca się proliferacją histiocytów (komórek X) i tworzeniem ziarniniaków histiocytarnych w płucach i innych narządach i tkankach.

Ziarniniakowatość komórek Langerhansa płuc jest monoklonalną proliferacją tych komórek w śródmiąższu i przestrzeniach powietrznych płuc. Przyczyna histiocytozy płuc X jest nieznana, ale palenie ma pierwszorzędowe znaczenie. Objawy to duszność, kaszel, zmęczenie i/lub ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym. Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu, badań obrazowych, płynu z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego i biopsji. Leczenie histiocytozy płuc X obejmuje rzucenie palenia. W wielu przypadkach stosuje się glikokortykoidy, ale ich skuteczność jest nieznana. Przeszczep płuc jest skuteczny w połączeniu z rzuceniem palenia. Rokowanie jest na ogół dobre, chociaż u pacjentów występuje zwiększone ryzyko nowotworu złośliwego.

Histiocytoza X płuc występuje z częstością 5 na 1 milion mieszkańców. Mężczyźni i kobiety są w równym stopniu dotknięci. U kobiet choroba rozwija się później, ale wszelkie różnice w czasie wystąpienia choroby u przedstawicieli różnych płci mogą odzwierciedlać różnice w nastawieniu do palenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co jest przyczyną histiocytozy X płuc?

Przyczyny choroby są nieznane. Patogeneza została niedostatecznie zbadana. Rola mechanizmów autoimmunologicznych w rozwoju histiocytozy X nie jest wykluczona. Ziarniniakowatość płuc z komórek Langerhansa jest chorobą, w której monoklonalne komórki Langerhansa CD1a-dodatnie (podtyp histiocytów) naciekają oskrzeliki i śródmiąższ pęcherzyków płucnych, gdzie występują w połączeniu z limfocytami, komórkami plazmatycznymi, neutrofilami i eozynofilami. Ziarniniakowatość płuc z komórek X jest jednym z objawów histiocytozy z komórek Langerhansa, która może wpływać na narządy w izolacji (najczęściej płuca, skóra, kości, przysadka mózgowa i węzły chłonne) lub jednocześnie. Ziarniniakowatość płuc z komórek X występuje w izolacji w ponad 85% przypadków.

Charakterystyczną cechą patomorfologiczną choroby jest powstawanie osobliwych ziarniniaków i systemowy charakter uszkodzeń narządów i tkanek. Ziarniniaki najczęściej występują w płucach i kościach, ale mogą być również zlokalizowane w skórze, tkankach miękkich, wątrobie, nerkach, przewodzie pokarmowym, śledzionie i węzłach chłonnych. Głównymi komórkami ziarniniaka są histiocyty pochodzące ze szpiku kostnego.

Rozróżnia się postać ostrą histiocytozy X (chorobę Abta-Leggerera-Siwego) oraz postać pierwotnie przewlekłą (chorobę Höfdy-Schüllera-Christiana).

Ostra postać choroby charakteryzuje się zwiększeniem objętości płuc, powstawaniem licznych torbieli o średnicy do 1 cm; badanie mikroskopowe ujawnia ziarniniaki histiocytów, eozynofilów i komórek plazmatycznych.

W przewlekłej histiocytozie X na powierzchni płuc można zaobserwować liczne małe guzki, stwierdza się złogi opłucnowe, rozedmowe obrzęki przypominające cysty, a płuca po przecięciu mają strukturę plastra miodu. Badanie mikroskopowe płuc we wczesnych stadiach ujawnia ziarniniaki składające się z histiocytów, komórek plazmatycznych, eozynofilów i limfocytów. Następnie dość wcześnie tworzą się formacje torbielowate i rozedmowe cienkościenne pęcherze. Charakterystyczny jest również rozwój tkanki włóknistej.

Mechanizmy patofizjologiczne mogą obejmować powiększenie i proliferację komórek Langerhansa w odpowiedzi na cytokiny i czynniki wzrostu uwalniane przez makrofagi pęcherzykowe w odpowiedzi na dym papierosowy.

Objawy histiocytozy X płuc

Typowymi objawami histiocytozy płuc X są duszność, nieproduktywny kaszel, zmęczenie i/lub ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, z nagłą samoistną odmą opłucnową rozwijającą się u 10–25% pacjentów. Około 15% pacjentów pozostaje bezobjawowych i są one wykrywane przypadkowo na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej wykonanym z innego powodu. Ból kości z powodu torbieli (18%), wysypki skórne (13%) i wielomocz z powodu moczówki prostej (5%) to najczęstsze objawy pozapłucne, występujące u 15% pacjentów, ale rzadko są to objawy histiocytozy płuc X. Objawy histiocytozy płuc X są skąpe; wyniki badania fizykalnego są zwykle prawidłowe.

Choroba Abta-Letterera-Siwego (ostra histiocytoza X) występuje głównie u dzieci poniżej 3 roku życia i charakteryzuje się następującymi głównymi objawami:

• ostry początek choroby z wysoką temperaturą ciała, dreszczami, silnym kaszlem (zwykle suchym i bolesnym), dusznością;
• szybkie uogólnienie procesu patologicznego z pojawieniem się klinicznych objawów uszkodzenia kości, nerek, skóry i ośrodkowego układu nerwowego (zespół oponowy, ciężka encefalopatia);
• możliwe jest wystąpienie ropnego zapalenia ucha.

Śmierć może nastąpić w ciągu kilku miesięcy.

Pierwotna przewlekła postać histiocytozy X (choroba Hetha-Schüllera-Christchena) występuje głównie u ludzi młodych, zwykle w wieku 15–35 lat.

Pacjenci skarżą się na takie objawy histiocytozy płuc X, jak: duszność, suchy kaszel, ogólne osłabienie. U niektórych pacjentów choroba zaczyna się od nagłego ostrego bólu w klatce piersiowej, który jest spowodowany rozwojem samoistnej odmy opłucnowej. Możliwy jest całkowicie bezobjawowy początek choroby, a jedynie przypadkowe badanie fluorograficzne lub rentgenowskie ujawnia zmiany w płucach. Z powodu uszkodzenia układu kostnego przez proces ziarniniakowy mogą pojawić się bóle kości, najczęściej dotknięte są kości czaszki, miednicy i żeber. Możliwe jest również zniszczenie siodła tureckiego. W tym przypadku uszkodzona jest strefa podwzgórzowo-przysadkowa, zaburzone jest wydzielanie hormonu antydiuretycznego i pojawia się obraz kliniczny moczówki prostej - silna suchość w ustach, pragnienie, częste obfite oddawanie moczu, podczas gdy wydalany jest lekki mocz o niskiej gęstości względnej (1,001-1,002 kg/l).

Podczas badania pacjentów stwierdza się akrocyjanozę, zgrubienie paliczków końcowych w postaci „pałeczek” i paznokci w postaci „szkła zegarkowego”. Te objawy histiocytozy dziesiątego płuca są szczególnie wyraźne w przypadku długotrwałego trwania choroby i ciężkiej niewydolności oddechowej. U wielu pacjentów występują ksantelazmy (lipidowe żółte plamy w okolicy powiek, zwykle górnych). Jeśli kręgosłup jest dotknięty, można wykryć jego krzywiznę. Opukiwanie kości czaszki, żeber, miednicy i kręgosłupa ujawnia bolesne punkty. Histiocytarne nacieki oczodołu powodują u niektórych pacjentów wytrzeszcz. Należy wziąć pod uwagę, że możliwy jest jednostronny wytrzeszcz.

Opukiwanie płuc ujawnia normalny czysty dźwięk płucny, przy rozwoju rozedmy - dźwięk pudełkowy, przy pojawieniu się odmy opłucnowej - dźwięk bębenkowy. Osłuchiwanie płuc ujawnia osłabienie oddechu pęcherzykowego, rzadziej - suchy świszczący oddech, bardzo rzadko - trzeszczenie w dolnych odcinkach. Przy rozwoju odmy opłucnowej oddychanie w jej projekcji jest nieobecne.

Gdy w proces patologiczny zaangażowana jest wątroba, obserwuje się jej powiększenie i lekką bolesność. Możliwe jest powiększenie śledziony i węzłów chłonnych.

Uszkodzenie nerek objawia się zmniejszeniem ilości wydalanego moczu, może też dojść do rozwoju ostrej niewydolności nerek.

Rozpoznanie histiocytozy X płuc

Podejrzenie histiocytozy X płuc stawia się na podstawie wywiadu, badania fizykalnego oraz zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej; rozpoznanie można potwierdzić za pomocą tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości (HRCT), bronchoskopii z biopsją oraz płukania oskrzelowo-pęcherzykowego.

Radiografia klatki piersiowej pokazuje klasyczne obustronne symetryczne nacieki ogniskowe w środkowych i górnych polach płucnych ze zmianami torbielowatymi przy normalnej lub zwiększonej objętości płuc. Dolne płuca są często oszczędzane. Początek choroby może być podobny do POChP lub limfangioleiomiomatozy. Potwierdzenie za pomocą tomografii komputerowej klatki piersiowej torbieli w środkowych i górnych płatach (często dziwacznych) i/lub ogniskowych zmian z pogrubieniem śródmiąższowym jest uważane za patognomoniczne dla histiocytozy typu X. Badania czynnościowe mogą być prawidłowe lub restrykcyjne, obturacyjne lub mieszane, w zależności od stadium choroby w momencie wykonania badania. Zdolność dyfuzyjna tlenku węgla (DLC0) jest często zmniejszona, co zmniejsza tolerancję wysiłku.

Bronchoskopia i biopsja są wykonywane, gdy metody radiologiczne i badania czynności płuc są mało informatywne. Wykrycie komórek CDIa w płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, stanowiących ponad 5% całkowitej liczby komórek, ma wysoką swoistość dla tej choroby. Badanie histologiczne materiału biopsyjnego ujawnia proliferację komórek Langerhansa z utworzeniem niewielkiej liczby skupisk eozynofilów (struktur wcześniej zdefiniowanych jako ziarniniak eozynofilowy) w centrum włóknistych węzłów komórkowych, które mogą mieć konfigurację gwiaździstą. Barwienie immunohistochemiczne jest dodatnie dla komórek CDIa, białka S-100 i antygenów HLA-DR.

[ 4 ]

Diagnostyka laboratoryjna histiocytozy X płuc

1. Morfologia krwi: w ostrej postaci choroby charakterystyczne są niedokrwistość, leukocytoza, trombocytopenia i podwyższone OB. W przewlekłej postaci choroby nie ma istotnych zmian, ale u wielu pacjentów obserwuje się podwyższone OB.
2. Badanie ogólne moczu - w ostrej postaci choroby, a także w przypadku uszkodzenia nerek w przebiegu przewlekłym, stwierdza się białkomocz, walcowatość i mikrohematurię.
3. Badanie biochemiczne krwi: w ostrej postaci choroby pojawia się zespół zapalenia biochemicznego (zwiększone stężenie seromukoidu, kwasów sialowych, a1-, a2- i y-globulin); może wzrosnąć poziom cholesterolu, miedzi, a w przebiegu złośliwym choroby wzrasta aktywność enzymu konwertującego angiotensynę. Uszkodzeniu wątroby towarzyszy wzrost poziomu bilirubiny, aminotransferazy alaninowej, a wraz z rozwojem ostrej niewydolności nerek wzrasta zawartość kreatyniny i mocznika.
4. Badania immunologiczne. Zwykle nie ma konkretnych zmian. Można zaobserwować zwiększone poziomy immunoglobulin, krążących kompleksów immunologicznych, zmniejszone T-supresory i NK.
5. Badanie płynu z płukania oskrzeli ujawnia limfocytozę i zwiększoną liczbę supresorów T.

Diagnostyka instrumentalna histiocytozy X płuc

• Badanie rentgenowskie płuc. Zazwyczaj wyróżnia się 3 stadia choroby.

Pierwszy etap jest typowy dla wczesnej fazy histiocytozy X. Jego głównymi objawami są obecność obustronnego małego ogniskowego zaciemnienia na tle zwiększonego wzoru płucnego. Małe ogniskowe zaciemnienie odpowiada proliferacji histiocytów i tworzeniu ziarniniaków. Nie obserwuje się powiększenia węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych.

Drugi etap charakteryzuje się rozwojem włóknienia śródmiąższowego, które objawia się drobnosiatkowatym (drobnokomórkowym) wzorem płuc.

Trzeci etap (końcowy) charakteryzuje się powstawaniem torbielowato-pęcherzowych tworów o strukturze „płuca plastra miodu”, wyraźnymi objawami włóknisto-stwardnieniowymi.

• Biopsja płuc przezoskrzelowa lub otwarta - wykonywana jest w celu ostatecznej weryfikacji diagnozy. Wycinki z biopsji ujawniają charakterystyczny objaw choroby - ziarniniak składający się z proliferujących histiocytów. W stadiach 2 i 3 choroby biopsji nie wykonuje się, ponieważ zazwyczaj nie jest już możliwe wykrycie ziarniniaków.
• Badanie zewnętrzne funkcji oddechowych. Zaburzenia funkcji wentylacyjnej wykrywane są u 80-90% pacjentów. Typowy jest typ restrykcyjnej niewydolności oddechowej (zmniejszenie VC, zwiększenie objętości zalegającej płuc). Wykrywane są również zaburzenia drożności oskrzeli, na co wskazuje spadek FEV i wskaźnika Tiffno (stosunek FEV1/VC), zmniejszenie objętości maksymalnego przepływu objętościowego o 25, 50 i 75% VC (MVF 25, 50, 75).
• Analiza gazów we krwi. Charakterystyczne jest zmniejszenie parcjalnego napięcia tlenu.
• Bronchoskopia światłowodowa. Nie ma żadnych specyficznych ani istotnych zmian w oskrzelach.
• Scyntygrafia perfuzyjna płuc. Charakterystyczne jest ostre zaburzenie mikrokrążenia, określa się obszary o ostrym zmniejszeniu przepływu krwi.
• Tomografia komputerowa płuc. Określono cienkościenne torbielowate formacje pęcherzowe o różnych rozmiarach. Znajdują się one we wszystkich częściach płuc.
• EKG. Wraz z rozwojem rozedmy płuc można zaobserwować odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, obrót serca wokół osi podłużnej zgodnie z ruchem wskazówek zegara (głębokie fale S w prawie wszystkich odprowadzeniach klatki piersiowej).

Kryteria diagnostyczne histiocytozy X płuc

Do głównych kryteriów diagnostycznych pierwotnej przewlekłej postaci histiocytozy X można zaliczyć:

• nawracająca odma opłucnowa;
• zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego i obturacyjnego;
• możliwość uszkodzenia narządów i tkanek;
• powstawanie „płuc o strukturze plastra miodu” (wykrywane radiologicznie);
• wykrywanie ziarniniaków histiocytarnych w biopsjach tkanki płucnej.

[ 5 ]

Leczenie histiocytozy X płuc

Podstawą leczenia jest rzucenie palenia, co skutkuje ustąpieniem objawów u około jednej trzeciej pacjentów. Podobnie jak w przypadku innych IBLAR, empiryczne stosowanie glikokortykoidów i środków cytotoksycznych jest powszechną praktyką, mimo że ich skuteczność nie została udowodniona. Przeszczep płuc jest leczeniem z wyboru u zdrowych pacjentów z postępującą niewydolnością oddechową, ale choroba może powrócić w przeszczepie, jeśli pacjent nadal pali.

U niektórych pacjentów z minimalnymi objawami choroby występuje spontaniczne ustąpienie objawów; 5-letnie przeżycie wynosi około 75%, mediana przeżycia pacjentów wynosi 12 lat. Jednak u niektórych pacjentów rozwija się powoli postępująca choroba, dla której klinicznie istotnymi czynnikami prognostycznymi są czas trwania palenia, wiek, obecność zaangażowania wielu narządów, uporczywe objawy histiocytozy płuc X wskazujące na uogólnienie procesu, liczne torbiele na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, obniżone DL, niski stosunek FEV/FVC (< 66%), wysoki stosunek objętości zalegającej (RV) do całkowitej pojemności płuc (TLC) (> 33%) i konieczność długotrwałej terapii glikokortykosteroidami. Przyczyną zgonu jest niewydolność oddechowa lub rozwój nowotworów złośliwych. Zwiększone ryzyko raka płuc jest spowodowane paleniem.