Guz chromochłonny - przegląd informacji

Chromaffinoma (łagodny i złośliwy), pheochromocytoma, pheochromoblastoma to synonimy guza, który rozwija się ze specjalnych komórek zlokalizowanych w rdzeniu nadnerczy, zwojach współczulnych i przyzwojach.

Guz chromochłonny to wydzielający katecholaminy guz komórek chromochłonnych, zwykle zlokalizowany w nadnerczach. Powoduje on uporczywe lub napadowe nadciśnienie. Diagnoza opiera się na pomiarze produktów katecholaminowych we krwi lub moczu. Obrazowanie, zwłaszcza TK lub MRI, pomaga zlokalizować guzy. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu guza, jeśli jest to możliwe. Farmakoterapia w celu kontroli ciśnienia krwi obejmuje alfa-blokery, ewentualnie w połączeniu z beta-blokerami.

Komórki i nowotwory z nich powstające otrzymały swoją nazwę ze względu na ich zdolność do barwienia się na brązowo (phaios), gdy preparaty histologiczne są traktowane solami chromu (chromos). Guzy pozanadnerczowe z tkanki chromochłonnej są czasami nazywane paragangliomami, a nieczynne formacje tej samej genezy, niezależnie od lokalizacji, nazywane są chemodektomami. W większości przypadków guzy tkanki chromochłonnej wydzielają katecholaminy, co determinuje ich przebieg kliniczny.

Guz chromochłonny występuje u około 0,3-0,7% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Według innych danych na 1 milion osób przypada 20 pacjentów, a według wyników sekcji zwłok pacjentów zmarłych z powodu nadciśnienia, chromafinoma występuje w 0,08% przypadków.

Guz chromochłonny został opisany we wszystkich grupach wiekowych, od noworodków do osób starszych, ale najczęściej występuje w grupie wiekowej 25-50 lat. Spośród prawie 400 pacjentów z chromochłonnym guzem, operowanych w Instytucie Endokrynologii Doświadczalnej i Chemii Hormonalnej Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, dzieci w wieku od 5 do 15 lat stanowiły 10%, pacjenci w wieku od 25 do 55 lat stanowili 70%, a ci powyżej 55 lat stanowili 15%. Ponad 60% dorosłych pacjentów to kobiety. Wśród dzieci w wieku od 5 do 10 lat przeważają chłopcy, podczas gdy wśród starszych dzieci przeważają dziewczynki.

[ 1 ], [ 2 ]

Co powoduje guz chromochłonny?

Wydzielane katecholaminy obejmują noradrenalinę, epinefrynę, dopaminę i dopę w różnych proporcjach. Około 90% guzów chromochłonnych jest zlokalizowanych w rdzeniu nadnerczy, ale mogą być również zlokalizowane w innych tkankach, pochodnych komórek nerwowych; możliwe miejsca obejmują paraganglia łańcucha współczulnego zlokalizowane zaotrzewnowo wzdłuż aorty, w ciałkach szyjnych (narząd Zuckerkandla), w rozwidleniu aorty, w układzie moczowo-płciowym, w mózgu, w worku osierdziowym, w torbielach skórzastych.

Guz chromochłonny rdzenia nadnerczy występuje równie często u mężczyzn i kobiet, jest obustronny w 10% przypadków (20% u dzieci) i złośliwy w ponad 10% przypadków. Spośród guzów pozanadnerczowych 30% jest złośliwych. Chociaż guzy chromochłonne występują w każdym wieku, najczęściej występują w grupie wiekowej 20-40 lat.

Guzy chromochłonne różnią się rozmiarem, ale średnio mają 5-6 cm średnicy. Ważą 50-200 g, ale zgłaszano również guzy ważące kilka kilogramów. Rzadko są na tyle duże, aby można je było wyczuć palpacyjnie lub powodować objawy ucisku lub niedrożności. Niezależnie od histologii guz jest uważany za łagodny, chyba że naciekł na torebkę lub dał przerzuty, chociaż istnieją wyjątki.

Guz chromochłonny może być częścią rodzinnego zespołu mnogiej neoplazji wewnątrzwydzielniczej (MEN), typu IIA i IIB, w którym inne guzy wewnątrzwydzielnicze mogą współistnieć lub rozwijać się sekwencyjnie. Guz chromochłonny występuje u 1% pacjentów z neurofibromatozą (chorobą Recklinghausena) i może występować z naczyniakami i rakami nerkowokomórkowymi, jak w chorobie von Hippla-Lindaua. Rodzinne guzy chromochłonne i guzy ciałek szyjnych mogą być związane z mutacjami w enzymie dehydrogenazy bursztynianowej.

Przyczyny i patogeneza guza chromochłonnego (chromaffinoma)

Objawy guza chromochłonnego

Nadciśnienie, które jest napadowe u 45% pacjentów, jest wiodącym objawem. Guz chromochłonny występuje u 1 na 1000 pacjentów z nadciśnieniem. Typowe objawy i oznaki obejmują tachykardię, wzmożone pocenie się, niedociśnienie ortostatyczne, przyspieszony oddech, zimną i wilgotną skórę, silne bóle głowy, kołatanie serca, nudności, wymioty, ból nadbrzusza, zaburzenia widzenia, duszność, parestezje, zaparcia, lęk. Napady napadowe mogą być wywołane przez palpację guza, zmianę postawy, ucisk brzucha lub masaż, indukcję znieczulenia, uraz emocjonalny, blokadę (która paradoksalnie zwiększa ciśnienie poprzez blokowanie pośredniczonego rozszerzenia naczyń krwionośnych), oddawanie moczu (jeśli guz znajduje się w pęcherzu). U pacjentów w podeszłym wieku poważna utrata masy ciała z utrzymującym się nadciśnieniem może wskazywać na guza chromochłonnego.

Badanie fizykalne, gdy jest wykonywane poza atakiem napadowym, zwykle nie wykazuje żadnych nieprawidłowości poza nadciśnieniem. Retinopatia i kardiomegalia są często mniej poważne, niż można by się spodziewać po stopniu nadciśnienia, ale może rozwinąć się specyficzna kardiomiopatia katecholaminowa.

Objawy guza chromochłonnego (Chromaffinoma)

Diagnostyka guza chromochłonnego

Podejrzenie guza chromochłonnego może wystąpić u pacjentów z typowymi objawami lub nagłym ciężkim, niewyjaśnionym nadciśnieniem. Diagnoza polega na pomiarze wysokiego poziomu produktów katecholamin w surowicy lub moczu.

[ 3 ], [ 4 ]

Badanie krwi

Wolna metanefryna w osoczu ma czułość do 99%. Ten test jest bardziej czuły niż krążąca epinefryna i noradrenalina, ponieważ poziom metanefryny w osoczu wzrasta w sposób ciągły, podczas gdy epinefryna i noradrenalina są wydzielane okresowo. Jednak znacznie podwyższony poziom noradrenaliny w osoczu sprawia, że diagnoza jest wysoce prawdopodobna.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Badanie moczu

Metanefryna w moczu jest mniej specyficzna niż wolna metanefryna w osoczu, z czułością około 95%. Dwa lub trzy prawidłowe wyniki sprawiają, że diagnoza jest mało prawdopodobna. Epinefryna i noradrenalina w moczu są prawie tak samo wiarygodne. Głównymi produktami metabolicznymi epinefryny i noradrenaliny w moczu są metanefryny: kwas wanilinomigdałowy (VMA) i kwas homowanilinowy (HVA). Zdrowe osoby wydalają bardzo małe ilości tych substancji. Prawidłowe wartości 24-godzinne są następujące: wolna epinefryna i noradrenalina < 100 μg (< 582 nmol), całkowita metanefryna < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Wydalanie adrenaliny i noradrenaliny przez nerki jest zwiększone w przypadku guza chromochłonnego i neuroblastoma. Jednak zwiększone wydalanie tych substancji można zaobserwować w innych zaburzeniach (np. śpiączce, odwodnieniu, bezdechu sennym) lub w przypadku silnego stresu; u pacjentów przyjmujących alkaloidy rauwolfii, metyldopę, katecholaminy; po spożyciu pokarmu zawierającego duże ilości wanilii (szczególnie w przypadku niewydolności nerek).

Inne badania

Objętość krwi jest ograniczona, a poziom hemoglobiny i hematokrytu może być fałszywie podwyższony. Mogą występować hiperglikemia, glukozuria, jawna cukrzyca i podwyższone stężenie wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu w osoczu na czczo. Stężenia insuliny w osoczu są bardzo niskie w stosunku do stężenia glukozy. Hipoglikemia może wystąpić po usunięciu guza chromochłonnego, szczególnie u pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwhiperglikemiczne.

Testy prowokacyjne z histaminą i tyraminą są niebezpieczne i nie powinny być stosowane. Histamina (0,51 mg szybko podana dożylnie) powoduje wzrost ciśnienia krwi o >35/25 mmHg w ciągu 2 minut u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem i guzami chromochłonnymi, ale obecnie nie jest konieczna. Mezylan fentolaminy jest niezbędny w leczeniu kryzysu nadciśnieniowego.

Ogólne podejście polega na wykorzystaniu 24-godzinnego wydalania katecholamin z moczem jako testu przesiewowego i unikaniu testów prowokacyjnych. U pacjentów z podwyższonym poziomem katecholamin w osoczu można zastosować test supresyjny z użyciem doustnej klonidyny lub dożylnej fentolaminy, ale rzadko jest to konieczne.

U pacjentów z nieprawidłowymi wynikami badań przesiewowych może być konieczne obrazowanie w celu określenia lokalizacji guza. Należy zastosować TK lub MRI klatki piersiowej i brzucha, z kontrastem lub bez. Alfa-blokada nie jest konieczna w przypadku izotonicznych środków kontrastowych. Z pewnym powodzeniem stosowano również badanie PET. Powtarzane pomiary katecholamin w próbkach osocza za pomocą cewnika żyły głównej górnej z pobraniem krwi z różnych miejsc, w tym żył nadnerczy, mogą pomóc w określeniu lokalizacji guza: noradrenalina będzie podwyższona w żyle odprowadzającej guz. Współczynnik noradrenaliny/epinefryny w żyle nadnerczy może pomóc zidentyfikować niewielkie źródło katecholamin w nadnerczach. Radiofarmaceutyki z obrazowaniem jądrowym były również skuteczne w określaniu lokalizacji guza chromochłonnego. 123-1-metaidobenzylguanidyna (MIBG) jest najczęściej stosowana poza Stanami Zjednoczonymi; 0,5 mCi podaje się dożylnie, pacjenta skanuje się w dniach 1, 2, 3. Normalna tkanka nadnerczy nie gromadzi leku, ale guzy chromochłonne robią to w 90% przypadków. Obrazowanie jest zwykle pozytywne tylko wtedy, gdy zmiana jest wystarczająco duża, aby można ją było wykryć za pomocą CT lub MRI, ale może pomóc potwierdzić, że masa nadnerczy prawdopodobnie jest źródłem katecholamin. 131-1-MIBG jest mniej czułą alternatywą.

Należy poszukiwać powiązanych nieprawidłowości genetycznych (np. plamy café-au-lait w neurofibromatozie). Pacjenci powinni być badani pod kątem MEN za pomocą stężenia Ca w surowicy (i ewentualnie kalcytoniny) oraz innych testów, zgodnie ze wskazaniami danych klinicznych.

Diagnostyka guza chromochłonnego (chromaffinoma)

Leczenie guza chromochłonnego

Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie. Operację zazwyczaj odracza się do czasu opanowania nadciśnienia za pomocą kombinacji beta-blokerów (zwykle fenoksybenzaminy 20-40 mg doustnie 3 razy dziennie i propranololu 20-40 mg doustnie 3 razy dziennie).

Nie należy stosować blokerów, dopóki nie zostanie osiągnięta odpowiednia blokada. Niektóre blokery, takie jak doksazosyna, mogą być skuteczne, ale są lepiej tolerowane. Najbardziej skuteczną i bezpieczną blokadą jest fenoksybenzamina 0,5 mg/kg dożylnie w 0,9% roztworze soli fizjologicznej przez 2 godziny każdego z 3 dni przed operacją. Nitroprusydek sodu może być podawany przedoperacyjnie lub śródoperacyjnie w przypadku kryzysu nadciśnieniowego. Jeśli zidentyfikowano lub podejrzewa się obustronne guzy (jak u pacjentów z MEN), należy podać odpowiednią ilość hydrokortyzonu (100 mg dożylnie dwa razy dziennie) przed operacją i w jej trakcie, aby uniknąć ostrej niewydolności glikokortykoidowej z powodu obustronnej adrenalektomii.

Większość guzów chromochłonnych można usunąć laparoskopowo. Należy zachować ciągły pomiar ciśnienia krwi za pomocą cewnika wewnątrztętniczego i kontrolę objętości. Znieczulenie powinno być indukowane lekiem niearytmogennym (np. tiobarbituranem), a następnie kontynuowane enfluranem. Podczas operacji nadciśnienie należy kontrolować za pomocą fentolaminy 15 mg dożylnie lub wlewów nitroprusydku sodu [24 mcg/(kg-min)], a tachyarytmie za pomocą propranololu 0,52 mg dożylnie. Jeśli wymagany jest środek zwiotczający mięśnie, preferowany jest środek nieuwalniający histaminy. Należy unikać stosowania atropiny przed operacją. Przed usunięciem guza należy podać transfuzję krwi (12 jednostek), aby zapobiec utracie krwi. Jeśli ciśnienie krwi zostało dobrze kontrolowane przed operacją, zaleca się dietę bogatą w sól w celu zwiększenia objętości. Jeśli wystąpi niedociśnienie, należy rozpocząć wlew roztworu dekstrozy zawierającego noradrenalinę 412 mg/l. U niektórych pacjentów z niedociśnieniem, którzy nie reagują na levarterenol, skuteczne może być podanie hydrokortyzonu 100 mg dożylnie.

Złośliwy przerzutowy guz chromochłonny leczy się alfa- i beta-blokerami. Guz może być bezbolesny i utrzymywać się przez długi czas. Należy kontrolować ciśnienie krwi. Zastosowanie 1311-metajodobenzylguanidyny (MIBG) w leczeniu choroby resztkowej wydłuża przeżycie. Radioterapia może łagodzić ból kości, chemioterapia rzadko jest skuteczna, ale może być stosowana, jeśli inne metody są nieskuteczne.

Leczenie guza chromochłonnego (chromaffinoma)