Gorączka marsylska: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Gorączka marsylska (gorączka marsylska, iksodoriksjoza, riketsjoza marsylska, gorączka grudkowa, choroba Carducciego-Olmera, gorączka odkleszczowa, gorączka śródziemnomorska itp.) jest ostrą zoonozową riketsjozami o przenośnym mechanizmie przenoszenia patogenu, charakteryzującą się łagodnym przebiegiem, obecnością afektu pierwotnego i rozległą wysypką plamisto-grudkową.

Kod ICD-10

A77.1 Gorączka plamista wywołana przez Rickettsia conorii.

Epidemiologia gorączki marsylskiej

Głównym nosicielem jest kleszcz psi Rhipicephalus sanguineus, w którego ciele pozostają do 1,5 roku; typowa jest transmisja patogenu przez jajniki. Nosicielami mogą być również inne kleszcze (Rhipicephalus simus, Rh. everbsi. Rh. appendiculatus). Rezerwuarem patogenu jest wiele gatunków zwierząt domowych i dzikich (np. psy, szakale, jeże, gryzonie). Sezonowość gorączki marsylskiej (maj-październik) wynika również ze specyfiki biologii kleszczy psich (w tym okresie ich liczba znacznie wzrasta, a aktywność wzrasta). Patogen przenosi się na ludzi, gdy kleszcz się przyczepi, ale zakażenie jest możliwe przy miażdżeniu i wcieraniu zakażonych kleszczy w skórę. Kleszcz psi atakuje ludzi stosunkowo rzadko, więc zapadalność jest sporadyczna. Gorączka marsylska diagnozowana jest głównie u właścicieli psów. Przypadki gorączki marsylskiej rejestrowane są w krajach śródziemnomorskich, na wybrzeżu Morza Czarnego, w Indiach. Gorączka astrachańska (ARF – wariant gorączki marsylskiej) jest szeroko rozpowszechniona w regionie Astrachania, uważana za niezależną postać nozologiczną według szeregu kryteriów epidemiologicznych, ekologicznych i klinicznych. Nie zidentyfikowano przypadków przenoszenia patogenu z osoby na osobę. Odporność po zakażeniu jest stabilna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co wywołuje gorączkę marsylską?

Gorączka marsylska jest wywoływana przez pałeczkowatą bakterię Gram-ujemną Rickettsia conorii. Jest obligatoryjnym pasożytem wewnątrzkomórkowym: rozmnaża się w hodowli tkankowej (w woreczku żółtkowym zarodka kurzego) oraz podczas zakażenia zwierząt laboratoryjnych (w komórkach mezotelialnych). Jest patogenna dla świnek morskich, małp, królików, wiewiórek ziemnych, białych myszy i białych szczurów. Pod względem właściwości antygenowych jest zbliżona do innych patogenów z grupy gorączki plamistej odkleszczowej. Może pasożytować w cytoplazmie i jądrach komórek gospodarza. U pacjentów patogen wykrywa się we krwi w pierwszych dniach okresu gorączkowego, w afekcie pierwotnym oraz w różyczce skóry. Jest niestabilna w środowisku.

Patogeneza gorączki marsylskiej

Gorączka marsylska rozpoczyna się w związku z rozwojem riketsjemii i toksynemii. Patogen wnika przez skórę lub błony śluzowe nosa i spojówki. W miejscu wniknięcia tworzy się pierwotny afekt („czarna plama”), ujawniający się wkrótce po ukąszeniu kleszcza (5-7 dni przed pojawieniem się objawów gorączki marsylskiej). Poprzez układ limfatyczny riketsje przedostają się najpierw do regionalnych węzłów chłonnych (powodują zapalenie węzłów chłonnych), a następnie do krwi (wpływają na śródbłonek naczyń włosowatych i żyłek). W tym przypadku zachodzą zmiany podobne do tych wykrywanych w tyfusie epidemicznym, ale liczba ziarniniaków (guzków) jest mniejsza, a zmiany martwicze są mniej wyraźne.

Objawy gorączki marsylskiej

Okres inkubacji gorączki marsylskiej trwa od 3 do 7 dni.

Wyróżnia się cztery okresy gorączki marsylskiej:

• inkubacja:
• początkowy (przed pojawieniem się wysypki);
• wysokość;
• powrót do zdrowia.

Charakterystyczną cechą gorączki marsylskiej jest obecność pierwotnego afektu, który wykrywa się u większości pacjentów przed wystąpieniem choroby. Pierwotny afekt początkowo pojawia się jako ognisko zapalenia skóry z ciemnym, pokrytym strupem obszarem martwicy o średnicy 2-3 mm w środku. Rozmiar pierwotnego afektu stopniowo zwiększa się do 5-10 mm na początku okresu gorączkowego. Strup odpada dopiero 5-7 dnia po ustaleniu się normalnej temperatury. Mały wrzód, który się otwiera, stopniowo nabłonkuje się (w ciągu 8-12 dni), po czym pozostaje pigmentowana plama. Lokalizacja pierwotnego afektu jest zróżnicowana (zwykle na obszarach skóry zakrytych ubraniem); mogą występować 2-3 ogniska. Pacjenci nie skarżą się na subiektywne odczucia w obszarze pierwotnego afektu. U około jednej trzeciej z nich rozwija się regionalne zapalenie węzłów chłonnych z niewielkim powiększeniem i bolesnością węzłów chłonnych. Początek choroby jest ostry, z gwałtownym wzrostem temperatury do 38-40°C. Stała gorączka (rzadziej ustępująca) trwa 3-10 dni i towarzyszą jej dreszcze, silne bóle głowy, ogólne osłabienie, silne bóle mięśni, a także bóle stawów i bezsenność. Możliwe są wymioty. Badanie ujawnia przekrwienie i pewną opuchliznę twarzy, przekrwienie naczyń twardówki i błon śluzowych gardła.

Szczyt choroby charakteryzuje się pojawieniem wysypki (w 2-4 dniu jej trwania), wykrywanej u wszystkich pacjentów. Wysypka pojawia się najpierw na klatce piersiowej i brzuchu, następnie rozprzestrzenia się na szyję, twarz, kończyny; u prawie wszystkich pacjentów występuje na dłoniach i podeszwach stóp. Wysypka jest obfita (szczególnie na kończynach), składa się z plam i grudek, niektóre elementy ulegają krwotocznej transformacji. U wielu pacjentów w miejscu grudek pojawiają się pęcherzyki. Wysypka jest najbardziej obfita na nogach; jej elementy są jaśniejsze i większe niż na innych obszarach skóry. Wysypka znika po 8-10 dniach, pozostawiając pigmentację skóry, która czasami utrzymuje się nawet do 2-3 miesięcy.

Stwierdzono bradykardię i nieznaczny spadek ciśnienia krwi. Nie rozwija się żadna znacząca patologia narządów oddechowych. Brzuch jest miękki lub (u niektórych pacjentów umiarkowanie wzdęty), bezbolesny przy palpacji. U 50% pacjentów w okresie gorączki stwierdza się zatrzymanie stolca i bardzo rzadko luźny stolec. U niektórych pacjentów powiększona jest wątroba, a rzadziej śledziona. Dzienna diureza spada i występuje białkomocz (szczególnie w pierwszym tygodniu). W okresie rekonwalescencji ogólny stan się poprawia, a wszystkie objawy ustępują.

Powikłania gorączki marsylskiej

Obraz krwi nie jest bardzo charakterystyczny. Powikłania gorączki marsylskiej są rzadkie. Może rozwinąć się zapalenie płuc i zakrzepowe zapalenie żył (zwykle u osób starszych).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnoza gorączki marsylskiej

Rozpoznanie gorączki marsylskiej musi uwzględniać przesłanki epidemiologiczne (pobyt na obszarze endemicznym, pora roku, kontakt z psami, ukąszenia kleszczy itp.). W obrazie klinicznym największe znaczenie ma triada objawów:

• afekt pierwotny ("czarna plama");
• regionalne zapalenie węzłów chłonnych;
• wczesne pojawienie się obfitej, wielopostaciowej wysypki na całym ciele, łącznie z dłońmi i podeszwami stóp.

Brane są pod uwagę umiarkowane nasilenie ogólnego zatrucia i brak objawów duru brzusznego.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka laboratoryjna swoista i nieswoista gorączki marsylskiej

Laboratoryjne potwierdzenie rozpoznania opiera się na reakcjach serologicznych: reakcji wiązania dopełniacza ze swoistym antygenem (reakcja z innymi antygenami riketsjowymi jest również przeprowadzana równolegle), RIGA. Preferowane jest zalecane przez WHO RNIF (minimalne wiarygodne miano - rozcieńczenie surowicy 1:40-1:64). Wysokie miana swoistych przeciwciał w RNIF wykrywa się w 4-9 dniu choroby, a na poziomie diagnostycznym - co najmniej 45 dni.

Diagnostyka różnicowa gorączki marsylskiej

Diagnostykę różnicową gorączki marsylskiej przeprowadza się z chorobami zakaźnymi o podobnych objawach klinicznych: gorączką szczurzą, durem plamistym, durem brzusznym, durem rzekomym, kiłą wtórną, toksyczno-alergicznym zapaleniem skóry po lekach, a także innymi wykwitowymi patologiami zakaźnymi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Wskazania do hospitalizacji

Wskazaniami do hospitalizacji są: gorączka, ciężkie zatrucie, ukąszenie kleszcza, wysypka.

Leczenie gorączki marsylskiej

Reżim i dieta

Leżenie w łóżku. Dieta - tabela nr 13.

[ 22 ], [ 23 ]

Leczenie gorączki marsylskiej lekami

Podobnie jak w przypadku innych riketsjoz, najskuteczniejsza jest tetracyklina (0,3-0,4 g doustnie cztery razy dziennie przez 4-5 dni). Stosuje się również doksycyklinę (0,2 g pierwszego dnia i 0,1 g w kolejnych dniach - do 3 dni po ustabilizowaniu się temperatury). W przypadku nietolerancji antybiotyków tetracyklinowych przepisuje się chloramfenikol (0,5-0,75 g cztery razy dziennie przez 4-5 dni).

Leczenie patogenetyczne gorączki marsylskiej ma na celu wyeliminowanie objawów zatrucia i krwotoków. W zależności od ciężkości choroby detoksykację przeprowadza się za pomocą leków doustnych [citraglucosolan, rehydron (dekstroza + chlorek potasu + chlorek sodu + cytrynian sodu)] lub dożylnych, biorąc pod uwagę wiek, masę ciała, stan układu krążenia i moczowego, w objętości od 200-400 ml do 1,5-2 l [roztwór kompleksowy chlorku sodu (chlorek potasu + chlorek wapnia + chlorek sodu), trisol (wodorowęglan sodu + chlorek sodu + chlorek potasu), disol (octan sodu + chlorek sodu), acesol (octan sodu + chlorek sodu + chlorek potasu)]. W przypadku ciężkiego zespołu krwotocznego (np. obfitej wysypki krwotocznej, krwawienia z dziąseł, krwawienia z nosa) i obecności trombocytopenii przepisuje się askorutynę (kwas askorbinowy + rutozyd), glukonian wapnia, menadion sodu bisulfin, kwas askorbinowy, chlorek wapnia, żelatynę, kwas aminokapronowy.

Badanie kliniczne

Pacjenci są wypisywani ze szpitala po 8–12 dniach od powrotu temperatury do normy.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Jak zapobiegać gorączce marsylskiej?

Nie opracowano dotąd specyficznej profilaktyki gorączki marsylskiej.

W ogniskach epidemii potencjalne siedliska kleszczy są zwalczane insektycydami (np. psy, budy dla psów), a bezdomne psy są wyłapywane.

Jakie są rokowania w przypadku gorączki marsylskiej?

Gorączka marsylska ma pomyślne rokowanie. Zgony zdarzają się rzadko.