Glukosteroma

Glucosteroma występuje u 25-30% pacjentów z objawami całkowitego hiperkortycyzmu. Spośród innych guzów korowych jest również najczęstszy. Pacjenci z tej grupy są uważani za najcięższych w swoim stanie. Prawie połowa pacjentów ma guz złośliwy. Jeśli u kobiet przeważają łagodne gruczolaki (4-5 razy częściej niż u mężczyzn), to u obu płci guzy złośliwe występują z równą częstością. Nasilenie objawów i rozwój samej choroby nie zależą od wielkości guza; liczy się tylko jego aktywność hormonalna.

[ 1 ]

Patogeneza

Glucosteromy są zwykle pojedyncze i jednostronne, rzadko mogą być obustronne. Wielkość guzów waha się od 2-3 do 20-30 cm średnicy i więcej; ich waga waha się odpowiednio: od kilku gramów do 2-3 kg. Istnieje pewna zależność między wielkością, wagą i wzorem wzrostu guza. Jeśli jego waga wynosi do 100 g, a średnica do 5 cm, to jest on zwykle łagodny; większe guzy i te o większej wadze są złośliwe. Łagodne i złośliwe kortykosteromy występują z mniej więcej taką samą częstością. Niektóre guzy zajmują pozycję pośrednią we wzorze wzrostu.

Gruczolaki kory nadnerczy (glukosteromy) są często okrągłe, pokryte dobrze unaczynioną cienką włóknistą torebką, przez którą prześwitują ochrowożółte obszary zanikowej kory nadnerczy. Są one zazwyczaj miękkie, błyszczące na przekroju, często o strukturze wielkopłatowej, o pstrym wyglądzie: ochrowożółte obszary przeplatają się z czerwonobrązowymi. Nawet w małych guzach mogą występować martwica i zwapnienia. Obszary nadnerczy bez guza mają wyraźne zmiany zanikowe w korze.

Mikroskopowo obszary ochrowożółte tworzą duże i małe gąbczaste komórki, ich cytoplazma jest bogata w lipidy, zwłaszcza związane z cholesterolem. Komórki te tworzą sznury i pęcherzyki, rzadziej obszary o strukturze litej. Strefy czerwonobrązowe tworzą zwarte komórki o silnie oksyfilowej cytoplazmie, ubogiej lub niezawierającej lipidów. Morfologiczne oznaki aktywnej proliferacji komórek nowotworowych są zwykle nieobecne, ale wzrost guza, obecność komórek wielojądrowych itp. wskazują, że dzielą się one aktywnie, najwyraźniej amitotycznie. Istnieją również okazy, zwłaszcza u pacjentów z podwyższonym poziomem androgenów we krwi, z domieszką komórek podobnych do tych ze strefy siateczkowej. Zawierają one lipofuscynę i tworzą struktury przypominające strefę siateczkową kory. W niektórych guzach występują obszary utworzone przez elementy strefy kłębuszkowej. U takich pacjentów rozwijają się również zjawiska hiperaldosteronizmu. Bardzo rzadko gruczolaki powstają wyłącznie z komórek z cytoplazmą oksyfilową zawierającą zmienne ilości lipofuscyny. Obecność tego pigmentu nadaje guzowi czarny kolor. Takie gruczolaki nazywane są czarnymi.

Guzy złośliwe są zazwyczaj duże, ważą od 100 g do 3 kg i więcej, miękkie, pokryte cienką, bogato unaczynioną torebką. Pod nią znajdują się wysepki zanikłej kory nadnerczy. W przekroju mają one różnorodny wygląd z licznymi obszarami martwicy, świeżymi i starymi krwotokami, zwapnieniami, torbielowatymi obszarami z krwotoczną zawartością o strukturze wielkopłatowej. Płatki są rozdzielone warstwami tkanki włóknistej. Mikroskopowo nowotwory wyróżniają się znacznym polimorfizmem zarówno w strukturze, jak i w cechach cytologicznych.

W nadnerczu zawierającym guz i w nadnerczu przeciwległym obserwuje się wyraźne zmiany zanikowe. Kora zbudowana jest głównie z komórek jasnych, torebka jest pogrubiona, często obrzękła. W miejscach lokalizacji guza kora jest prawie całkowicie zanikła, zachowane są tylko pojedyncze elementy strefy kłębuszkowej.

Zmiany patologiczne w narządach wewnętrznych, kościach szkieletu, skórze, mięśniach itp. są podobne do zmian obserwowanych w chorobie Itsenko-Cushinga.

W rzadkich przypadkach gruczolaki kory nadnerczy wydzielające kortyzol występują łącznie z gruczolakami przysadki produkującymi ACTH lub ogniskowym rozrostem komórek przysadki produkujących ACTH.

Objawy glukosteromy

W obrazie klinicznym choroby zaburzenia wszystkich typów metabolizmu i inne objawy hiperprodukcji kortyzolu mogą być wyrażone w bardzo różnym stopniu, dlatego pacjenci różnią się znacznie między sobą wyglądem i ciężkością schorzenia. Zaburzenia metabolizmu tłuszczów można uznać za jeden z charakterystycznych i wczesnych objawów glukosteroma. Wzrost masy ciała zwykle idzie równolegle z jej redystrybucją, pojawia się „matronizm”, garb klimakteryczny, kończyny stają się stosunkowo cienkie. Otyłość nie jest jednak obowiązkowym objawem choroby. Często nie występuje wzrost masy ciała, a jedynie androgenowa redystrybucja tkanki tłuszczowej. Wraz z tym występują pacjenci, u których masa ciała spada.

Oprócz otyłości (lub redystrybucji tłuszczu), wczesne objawy obejmują zaburzenia miesiączkowania u kobiet, bóle głowy związane z wysokim ciśnieniem krwi, czasami pragnienie i polidypsję. Skóra staje się sucha, cienka, przyjmuje marmurkowy wzór, powszechne są zapalenie mieszków włosowych, ropne zapalenie skóry i krwotoki przy najmniejszym urazie. Jednym z najczęstszych objawów są fioletowe rozstępy, zwykle zlokalizowane na brzuchu, w pachach, a rzadziej na ramionach i biodrach.

Prawie połowa pacjentów z glukosteromami ma jakiś rodzaj zaburzenia metabolizmu węglowodanów - od cukrzycowej natury krzywej glikemicznej po obciążeniu glukozą do ciężkiej cukrzycy, wymagającej insuliny lub innych leków hipoglikemizujących i diety. Należy zauważyć, że kwasica ketonowa jest rzadka, podobnie jak brak spadku aktywności insuliny w surowicy u tych pacjentów. Z reguły zaburzenie metabolizmu węglowodanów jest odwracalne, a wkrótce po usunięciu guza poziom glukozy we krwi wraca do normy.

Spośród zmian w równowadze wodno-elektrolitowej największe znaczenie praktyczne ma hipokaliemia, którą stwierdza się u około 1/4 pacjentów z łagodnym i 2/3 pacjentów ze złośliwym glukosteromem. Zmniejszenie masy mięśniowej i zmiany zwyrodnieniowe spowodowane katabolicznym działaniem glukokortykoidów prowadzą do rozwoju poważnego osłabienia, które jest dodatkowo pogłębiane przez hipokaliemię.

Stopień zaawansowania osteoporozy koreluje z ilością hormonów produkowanych przez guz.

Diagnostyka glukosteromy

Charakterystyczny wygląd i dolegliwości pacjentów z całkowitym hiperkortyzolem sugerują tę chorobę już przy pierwszym badaniu. Trudności tkwią w diagnostyce różnicowej z chorobą Itsenko-Cushinga, zespołem wywołanym przez glukosteroma i zespołem ektopowego ACTH, który najczęściej jest spowodowany złośliwym guzem nieendokrynnym. Ilościowe oznaczenie hormonów we krwi lub ich metabolitów w moczu nie może pomóc w tym względzie (analiza na obecność steroidów). Prawidłowa lub zmniejszona ilość ACTH we krwi najprawdopodobniej wskazuje na guz nadnerczy. Badania farmakologiczne z ACTH, metapironem, deksametazonem są bardzo pomocne w diagnostyce różnicowej, ponieważ ujawniają autonomię tworzenia hormonów, charakterystyczną dla procesu nowotworowego. W tym sensie skanowanie nadnerczy jest najbardziej pouczające. Asymetria wchłaniania leku wskazuje na obecność guza, a jednocześnie diagnozuje się stronę zmiany. Badanie to jest niezbędne w przypadku ektopowego glukosteroma, kiedy postawienie diagnozy jest szczególnie trudne.

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej u chorych na glukosteromę objawiają się wielomoczem, polidypsją, hipokaliemią, wywołanymi nie tylko wzrostem produkcji aldosteronu (u niektórych osób udowodniono to), ale także wpływem samych glikokortykoidów.

W wyniku zaburzeń metabolizmu wapnia u pacjentów z glukosteromą, jak również w chorobie Itsenko-Cushinga, rozwija się osteoporoza, która objawia się w kręgosłupie, kościach czaszki i kościach płaskich. Podobne zmiany szkieletowe obserwowano u pacjentów przyjmujących leki steroidowe lub ACTH przez długi czas, co dowodzi związku przyczynowego osteoporozy z nadmierną produkcją glikokortykoidów.